慢阻肺急性加重诊断和治疗新进展-蔡柏蔷
慢阻肺急性加重及处理原则
中国
￥ 11598
美国
$ 9545 （近6万人民币）
慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者每人每次平均住院费用
AECOPD(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease , 慢性阻塞性肺疾病急性加重)
1. Perera PN, et al. COPD,2012,9:131-141. 2. Chen YH, et al. Chin Med J(Engl),2008,121:587-591.
空气污染增加慢阻肺急性加重发生
一项调查美国十个城市空气污染与心肺疾病住院率的相 关性的研究
观察人数1843000，年龄65岁以上 结果显示PM10每升高10ug/m3, COPD住院率（AE）
升高2.5% 注：PM10中约70%为PM2.5
Environmental Health Perspectives • VOLUME 108 | NUMBER 11 | November 2000
Aaron SD, Donaldson GC, Whitmore GA, et al. Thorax (2011).
慢阻肺急性加重可产生严重负面影响
慢阻肺患者每年约发生0.5~3.5次急性加重，每年约0.09~2.40次住院 治疗1 。
慢阻肺急性加重可对患者生活质量、肺功能 、增加死亡风险和社会经 济负担产生严重的负面影响2 。
加拿大研究
---慢阻肺急性加重症状：出现呼吸困难、痰量和脓痰增加
根据症状出现的数量分为不同亚型： 1型：出现呼吸困难、痰量和脓痰增加。 2型：出现以上3种症状中的2种。 3型：出现以上3种症状中的1种，再加上以下至少一种： 过去5天内有上呼吸道感染（咽痛，流涕）；无其他原因的 发热；喘息加重；咳嗽加重；或呼吸频率或心率比基线增加 20%。 若在急性加重病程中出现新的症状，应进行重新分类。
COPD呼衰治疗-蔡柏蔷
• (二）心血管系统症状：
• 心力衰竭：急性感染时，缺氧和 CO２潴留加 重，肺动脉压增高，右心室负荷加重，加上心肌 缺氧和代谢障碍等因素，导致心力衰竭，主要为 右心衰竭，可同时出现左心衰竭。
• 右心衰竭症状：咳嗽，气急，心悸，下肢轻度 浮肿等，与呼吸道症状容易混淆。右心衰竭加重 时，气急加重，尿少，上腹胀痛，食欲不振，腹 水等。
• （七）气胸：气胸是 ARF诱因，晚期 COPD 轻度气胸即能引起呼吸力学改变。
• (八) 睡眠 - 病态呼吸：COPD患者睡眠时 可造成低氧血症，COPD 也可伴发阻塞性睡 眠呼吸暂停综合征和低通气综合征，均可 参与 ARF 的发生。
• 三、临床表现
• （一） 呼吸系统症状：
• 1. 咳嗽，咳痰：COPD病情恶化后痰量明显增加，黄绿
• COPD 急性发作时，有时两肺罗音可突然消失，可能是
因泛细支气管炎而引起呼吸浅表，远端细小支气管分泌 物阻塞或支气管高度痉挛，提示病情恶化。
• 4. 心脏体征：COPD 合并肺心病时可因肺动脉高 压和右心室肥大，而出现 P2亢进和三尖瓣区收 缩期杂音。右心衰竭：颈静脉怒张，心率增快， 胸骨左下缘何剑突下可听到舒张期奔马律和收缩 期吹风样杂音。常有肝大压痛，肝颈静脉回流征 象，下肢甚至全身皮下水肿。
• (3)胸壁弹性的减少：肋骨骨折、胸腔积液、气胸、肠 梗阻和腹水等。
• (4)肺弹性或气体交换容量的减少：肺不张、肺水肿和 肺炎等。
• (5)气道阻力增加：支气管痉挛、气道炎症（病毒和细 菌感染、环境污染、吸烟等）、上呼吸道阻塞（阻塞性 睡眠呼吸暂停综合征等）等。
• (6)机体代谢需氧量的增加：全身感染、甲亢等。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并 急性呼吸衰竭(ARF)治疗
慢阻肺急性加重诊断和治疗新进展课件
01 02
支气管哮喘
慢阻肺急性加重需与支气管哮喘进行鉴别，两者均有喘息、气急等症状， 但支气管哮喘通常有过敏史，症状多在夜间或清晨发作，使用平喘药物 治疗后效果较好。
心力衰竭
心力衰竭患者常有心脏病史，表现为呼吸困难、乏力、水肿等症状，心 脏听诊可闻及异常心音，胸部X线或CT检查显示心影增大。
03
肺炎
肺部成像技术
高分辨率CT等肺部成像技术的进步， 有助于更早地发现慢阻肺急性加重的 肺部病变，为早期治疗提供依据。
临床研究进展
大规模临床试验
针对新型药物和技术，正在进行大规模的临床试验，以评估其在慢阻肺急性加重 治疗中的疗效和安全性。
临床实践指南更新
随着新药和新技术的应用，慢阻肺急性加重的临床实践指南也在不断更新和完善 ，为医生提供更具体的治疗指导。
心理支持
慢阻肺患者常伴有焦虑、抑郁 等心理问题，心理支持和治疗
不容忽视。
氧疗与机械通气
氧疗
通过吸氧来提高血氧饱和度，纠 正低氧血症，改善呼吸衰竭。
无创机械通气
通过面罩等无创方式连接呼吸机， 辅助患者呼吸，减轻呼吸肌疲劳。
有创机械通气
经气管插管或切开，使用呼吸机辅 助患者呼吸，常用于严重呼吸衰竭 的患者。
控制策略
药物治疗
使用支气管舒张剂、抗炎药物和 祛痰药物等，以缓解症状、改善
肺功能和控制病情发展。
氧疗
对于出现低氧血症的患者，应给 予氧疗，以提高血氧饱和度，改
善生活质量。
机械通气
对于严重呼吸衰竭的患者，可以 考虑使用机械通气辅助呼吸。
患者教育与管理
定期随访
建立慢阻肺患者档案，定期进行随访，了解患者病情变化和治疗 效果。
慢性阻塞性肺疾病：诊治新进展
慢性阻塞性肺疾病:诊治新进展————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：ﻩ慢性阻塞性肺疾病:２０10诊治新进展中国医学科学院北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷我国流行病学调查显示，4０岁以上人群的慢性阻塞性肺疾病(CＯPD）患病率为8.2%,已成为严重的公共卫生问题和沉重的社会经济负担，COPD的临床研究受到呼吸病学术界的高度重视。
这里需特别指出,２01０年卫生部批准颁布了《慢性阻塞性肺疾病诊断标准》,适用于全国各级医疗机构及医务人员对COPD 的诊断，应引起特别关注。
本文就２0１0年CＯPD研究的新进展作一概述。
危险因素和发病机制有新认识吸烟是CＯＰＤ发病的主要危险因素，但基因因素、长期哮喘、室外空气污染、被动吸烟、生物燃料、职业因素和营养等因素与CＯＰD的发病也密切相关。
危险因素新认识长期支气管哮喘成人哮喘患者合并慢性气流受限时,尤其是老年、长期哮喘患者出现不可逆的气流受限;>65岁发生哮喘；放射学检查CT发现有肺气肿;哮喘合并不可逆的气流受限;ＣT显示支气管壁增厚；疾病病程较长和哮喘严重度明显，出现上述情况时高度提示COPD。
哮喘患者发生COPＤ危险时,其肺功能检查有如下特点： FＥV1年下降率明显增加(>20 ml／年)，达38 ml/年;患者对β2受体激动剂治疗反应差；出现更为严重的气道高反应性;患者黏液分泌量增加；经常发作急性加重。
目前尚有未明确的问题是:成人哮喘患者肺功能符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOＬD指南）》诊断标准时，在表型和病理上是否等同于“经典”的ＣOPD?以前认为,成人哮喘合并固定的气流受限不同于C ＯPD,其影像学高分辨率(HRCT）肺气肿评分较低；气道炎症不同（嗜酸细胞较多，中性粒细胞较少)；但重症哮喘患者的气道中性粒细胞炎症与ＣOPD相同。
故需要进一步研究COＰＤ亚表型与慢性哮喘以及气道重组的关系。
AECOPD共识-新版指南解读-蔡柏蔷PPT课件
• 空气污染:10 µm和2.5µm 微粒(PM 10，PM 2.5)与AECOPD发病有关，室内温度及室外温 度降低能诱发AECOPD。
• 部分AECOPD患者发病原因不明。
二、AECOPD 临床诊断和鉴别诊断
COPD 与 AECOPD
COPD
慢性疾病
急性加重
逐渐进展 • 肺功能
• 典型病例每年1～3次急性加重
刊登“共识”英文版
-
1
慢性阻塞性肺疾病急性加重－中华人民共和国专家共识
2014年4月25日
-
2
一、AECOPD 概述
AECOPD 定义
COPD急性加重是指一种急性起病的
过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化
，超出日常的变异，并且导致需要改变
药物治疗。
－2015 GOLD COPD 全球策略
如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则 诊断为社区获得性肺炎。
-
6
1. AECOPD 的病毒感染
鼻病毒
冠状病毒
流感病毒
副流感病毒
腺毒
AECOPD病毒感染率以鼻病 毒和RSV 最为常见
呼吸道合胞体病毒（RSV)
Hurst,J.R., Wedzicha,J.A., 2004. Chronic obstructive pulmonary disease: the clinical management of an acute exacerbation. Postgrad Med J 80, 497-505.
2. 国内大型多中心研究：884 例AECOPD患者中， 331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)。 78.8％为革兰氏阴性菌。 最常见: 铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属，其次流 感嗜血杆菌；15％为革兰阳性球菌，包括：肺炎 链球菌和金黄色葡萄球菌。
慢性阻塞性肺疾病急性加重与呼吸道病毒感染的研究进展
。第二,呼吸道病毒感染具有 季 节 性。
[
8]
的重要原因, 一 半 以 上 AECOPD 为 鼻 病 毒 引 起 [18]。 国 内
学者刘丽等 [19]采用 PCR 方法 对 AECOPD 患 者 呼 吸 道 病 毒
进行检测,发现病 毒 感 染 阳 性 率 为22 2% , 其 中 鼻 病 毒 感
次为呼吸道合胞 病 毒 及 流 感 病 毒。 近 年 来, 双 重 甚 至 三 重
鼻病毒是诱发 AECOPD 的最常见病毒,有研究表明超
了在 AECOPD 患者中,鼻病毒为最常见病毒感染类型,其
下呼吸道感染也密切相关。
呼吸道病毒感染逐 渐 受 到 人 们 的 关 注, 并 且 已 经 检 测 到 常
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慢性阻塞性肺疾病的诊断和临床评估
慢性阻塞性肺疾病的诊断和临床评估作者：蔡柏蔷作者单位：100730北京市，中国医学科学院北京协和医院呼吸内科【关键词】慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸内科的常见病、多发病，根据我国最新的COPD流行病学调查结果，我国≥40岁人群中COPD 的发病率为8.2%[1]。
但是COPD的临床确诊率并不是相当理想，国外临床研究表明COPD的漏诊和误诊率高达56%～86%[2]。
我国医疗工作中肺功能仪应用相对较少，城市医院中诊断COPD时使用肺功能仪的比例平均仅为34%[3]，最近文献报道只有6.5%的COPD患者在诊断过程中应用了肺功能仪[1]。
COPD的正确诊断率可能相当不乐观。
现在COPD的定义中特别指出COPD是"可以预防"、"可以治疗"。
应该认识到只有在正确诊断COPD的前提下，COPD才能"可以治疗"[4]。
所以呼吸内科医师尤其要重视COPD的正确诊断。
1 COPD的诊断诊断COPD时，首先应全面采集患者的临床病史，包括症状、既往史、接触史。
症状包括慢性咳嗽、咳痰、气短。
询问既往史时应注意：童年时有无哮喘、变态反应性疾病及呼吸系统感染病史，呼吸系统疾病家族史，COPD急性加重和住院史，其他疾病病史，如心脏、外周血管和神经系统疾病，及其他非特异性症状，如体质量下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和晨起头痛;有无危险因素(如有害颗粒吸入史和环境污染)接触史，尤其要注意吸烟史及职业史等。
COPD早期体征可不明显，随疾病进展，可有以下肺气肿的体征：两肺呼吸音可减低，呼气延长，可闻及干性啰音，两肺底有湿啰音;低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰时可见下肢水肿、肝脏增大[5]。
COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。
临床上COPD诊断的关键症状为慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难及危险因素接触史。
慢性阻塞性肺疾病急性加重临床研究进展
慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)急性加重是慢阻肺临床过程中的重要病程，而且是慢阻肺患者疾病过程中影响健康的主要疾病状态。
慢阻肺患者25％的肺功能下降可归因于慢阻肺急性加重，并明显加速慢阻肺病程，慢阻肺急性加重是死亡的独立危险因素。
在英国慢阻肺在患者急诊住院的原因中占据第二位。
慢阻肺急性加重常常伴随心血管疾病，尤其是心肌梗死。
慢阻肺急性加重在冬季更为多见，而且也更为严重。
因而，慢阻肺全球防治创议(GOLD)特别强调慢阻肺急性加重的预防和避免慢阻肺急性加重的危险因素。
一慢阻肺急性加重的定义慢阻肺急性加重对患者和社会带来沉重疾病负担，但临床上缺乏完整、清晰、标准化的慢阻肺急性加重定义。
目前国内外各种指南或策略对于慢阻肺急性加重的定义并未完全统一。
GOLD2015年版中慢阻肺急性加重的定义为“慢阻肺急性加重是一种急性起病的事件，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常变异，并导致需要调整药物治疗方案”。
慢阻肺急性加重诊治中国专家共识(2014年修订版)提出了慢阻肺急性加重的新定义：“慢阻肺急性加重是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性)，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。
慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如：肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等)”。
2015年美国胸科协会和加拿大胸科协会颁布的慢阻肺急性加重预防指南，将慢阻肺急性加重定义为“慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病自然过程中的事件，其特征是患者呼吸困难、咳嗽和/或痰量的变化超出正常每日的变异范围，通常急性起病，并且需要改变慢阻肺基础常规药物治疗。
慢阻肺急性加重是一种需要接受抗生素和/或全身糖皮质激素治疗的临床事件，其严重程度按照预后进行分层。
轻度急性加重患者存在临床症状，但不需要改变治疗；中度急性加重时，则需改变药物治疗并应用抗菌药物或系统性性糖皮质激素治疗；重度急性加重需住院治疗”。
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Ⅱ级，普通病房住院治疗；
Ⅲ级，入ICU 治疗（急性呼吸衰竭）。
门诊AECOPD患者的处理
• 患者教育 • 检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置 • 支气管扩张剂 • 短效β 2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器定量 吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂 • 糖皮质激素（实际应用剂量可能有所不同） • 泼尼松 40 mg, 推荐口服5天；考虑使用吸入糖皮质 激素 • 抗菌药物 • 按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗 • 应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物
• 部分AECOPD患者发病原因不明。
二、AECOPD 临床诊断和鉴别诊断
COPD 与 AECOPD
COPD
慢性疾病
逐渐进展 • • • 肺功能 症状 合并症
急性加重
• 典型病例每年1～3次急性加重
• 发生频率与COPD严重程度成比 例 • 经常发生AECOPD者病情加速进 展，导致： 生活质量 反复住院 死亡率增加
中国稳定期慢阻肺患者近2/3属于C/D级
慢阻肺严重程度分级（%）
C/D级
注：FEV1≤50%的患者属于GOLD Ⅲ&Ⅳ 范畴，也属于C/D级范畴。
陈亚红等,慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究 中华结核和呼吸杂志 2010; 33(10):750-753
微生物学
肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性菌
YE Feng, HE Li-xian, CAI Bai-qiang et al. Spectrum and antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China. Chinese Medical Journal 2013, 126 (12): 2207-2214
加，伴随机会性致病菌流感嗜血杆菌的显著
繁殖，对照组无此现象。
• 预示鼻病毒感染COPD患者，可改变呼吸道微 生态，并可能促成二次细菌感染。 • 细菌来自已经存在的基础菌群，而不是获得 新的细菌菌属。
Molyneaux et al. Am J Respir Crit Med 188,1224-1231.
COPD Exacerbation: Definition
• An exacerbation of COPD is a clinical diagnosis of exclusion, made when a patient with COPD experiences an acute worsening in respiratory symptoms (typically cough, sputum quantity and purulence, and/or dypnoea), and in whom no alternative specific cause for that deterioration has been identified by clinical examination and/or corroborative testing. • The worsening in respiratory symptoms may or may not warrant a change in underlying therapy and the symptoms will typically resolve over a period of days to weeks.
普通病房AECOPD的处理
• 氧疗和系列测定动脉血气 • 支气管扩张剂 －增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数 －联合应用短效β 2受体激动剂和抗胆碱药物 －应用储雾罐或气动雾化装置 • 加用口服或静脉糖皮质激素, 推荐疗程 5 天 • 当有细菌感染，考虑应用抗菌药物 • 考虑无创通气 • 随时注意： —监测液体平衡和营养 —考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 —鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐） —密切监护患者
7
1. AECOPD 的病毒感染
鼻病毒
冠状病毒
流感病毒
副流感病毒 AECOPD病毒感染率以鼻病 毒和RSV 最为常见
腺病毒 呼吸道合胞体病毒（RSV)
Hurst,J.R., Wedzicha,J.A., 2004. Chronic obstructive pulmonary disease: the clinical management of an acute exacerbation. Postgrad Med J 80, 497-505.
Tashkin D. N Engl J Med 2010; 363: 1184
Hurst et al, N Engl J Med 2010; 363: 1128-38
AECOPD 的辅助检查
• 脉氧或动脉血气：用来监测和/或调整氧疗方 案，必要时需要机械通气 • 胸片：有助于除外其他诊断 • 心电图：有助于诊断合并的心脏疾病 • 血常规：有助于发现RBC增多(HCT>55%)， 贫血或WBC增多 • 痰培养：初始抗生素治疗无效，需进行痰培养 • 生化检查：有助于发现电解质紊乱和血糖增高
慢性阻塞性肺疾病急性加重－中华人民共和国专家共识
2014年4月25日
一、AECOPD 概述
AECOPD 定义
COPD 急性加重是指一种急性起病的 过程，其特征是患者呼吸系统症状恶 化，超出日常的变异，并且导致需要 改变药物治疗。－2014 GOLD COPD 全球策略
如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则 诊断为社区获得性肺炎。 --2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南
• AECOPD与环境因素: 气道炎症可由非感染因 素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等 引起气道粘膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增 加，导致移生细菌的过度生长。 • 空气污染:10 µm和2.5µm 微粒(PM 10，PM 2.5)与AECOPD发病有关，室内温度及室外温 度降低能诱发AECOPD。
AECOPD versus CAP
AECOPD
CAP + COPD
AECOPD is not CAP
AECOPD 不是 CAP
CAP
全是感染
AECOPD
不全是感染
考虑
基线特征 感染标准 痊愈标准
发病前是健康人 发病前是病人
可完全康复
有诊断试验 无合并用药
有后遗症
无诊断试验 合并用药
诊断标准
药物控制 复发时间
慢阻肺急性加重诊断和治疗新进展
北京协和医院 呼吸内科 蔡柏蔷
2014年 34 卷 第 1 期 1 页
诊疗方案
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD） 诊治中国专家共识（2014年修订版）
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组
International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 刊登“共识”英文版
2014年欧洲呼吸学会： ERS/ATS draft Position paper.
2014 年ERS AECOPD 指南推出新定义
AECOPD是一种临床除外诊断。COPD患者呼吸系 统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难 、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性）。临 床和/或实验室检查没有发现其他可以解释 的特异病因。 通过以下治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善 ，但也许不能改善，典型的症状将在几天至 几周内缓解。
肺炎链球菌和其他阳性球菌 流感嗜血杆菌/ 卡他莫拉菌 肠杆菌科菌/铜绿假单胞菌.
COPD 患者中 CAP 病原学 -主要病原体
患者 (%)
按照COPD的严重 程度判断患者急 性加重的病原学
FEV1 50%
FEV1 >35–<50%
FEV1 35%
解释：中国AECOPD最常见病原学是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌
Chinese Medical Journal 2013;126 (12)
研究结果——病原学分布
• 884例AECOPD 患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%) • 78.8%为革兰阴性菌,15%为革兰阳性球菌
痰培养中各菌株所占百分比
百分比（%）
Chinese Medical Journal 2013;126 (12)
COPD 合并 CAP
• CAP 和 COPD有相当 的相关性 • 主要原因：COPD患 者肺部防御机制的 改变 • 病原体：主要是肺 炎链球菌和流感嗜 血杆菌
Boersma WG, Clin Pulm Med 2005;12:291-296, Marrie TJ, Rev Infect Dis 1989;2:586-599, Jansen et al AJRCCM 1995;151:2073-2080
3. 非典型病原体感染和AECOPD
1. 肺炎衣原体感染是慢阻肺急性加重的一个 重要诱因。 2. 3％～5％的AECOPD是由肺炎衣原体感染所 致。 3. AECOPD患者的肺炎衣原体感染率为60.9％ ，显著高于对照组(15.9％)，而慢阻肺稳 定期的感染率为22.9％
4. 环境因素和AECOPD
糖皮质激素治疗 :口服 , 静脉滴注, 或吸入
AECOPD
抗生素 控制性氧气治疗
GOLD Revision 2014
AECOPD的分级治疗 – Ⅰ 级: 门诊治疗 – Ⅱ 级: 住院治疗 – Ⅲ 级: 入ICU 治疗
2004 年ATS／ERS 推出慢阻肺诊断和治疗标准时，
AECOPD 严重度分为 3 级：