直肠癌术后吻合口瘘对长期预后的影响
直肠癌保留肛门术后出现吻合口漏的现象分析
·69·直肠癌保留肛门术后出现吻合口漏的现象分析焦圳辛 包头第一附属医院 内蒙古包头 014000摘 要：直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的肿瘤，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。
中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能手术是手术的一个难题。
临床通常采用手术方法对直肠癌患者进行治疗，其中保留肛括约肌的直肠癌切除术即为临床广泛应用的手术方法之一，大大提升了患者存活率和术后的生活质量。
我国的直肠癌里低位直肠癌占60％-70％，因为很多肿瘤距肛缘较近，肠镜会忽略距离肛缘很近的肿块。
低位直肠癌能否保肛，主要看肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤的大小、肿瘤的侵犯程度、肿瘤细胞的分化程度。
目前，外科手术和化疗是治疗直肠癌的手段，其中保肛术是治疗中、低位直肠癌的首选方式。
腹腔镜下的保肛术可保证肿物的彻底切除。
超过70％的直肠癌患者希望保留肛门，避免永久携带造口袋[5]。
术后出现吻合口漏的临床案例屡见不鲜，这些现象的出现严重影响了患者的生活质量，但其治疗方案没有一个统一的认知。
方法：对我院2019年到2020年的20例直肠癌患者为研究对象分析影响吻合口漏的因素。
本文将对保肛门术后出现的吻合口漏的现象进行综述和相应的改善方法。
关键词：低位直肠癌 保肛术 吻合口漏结直肠癌发病率逐年上升，其中男性人数超越女性人数其发病年龄越显年轻化。
据全球癌症2020数据显示，全球直肠癌的死亡率位居世界第三位[6]。
低位直肠癌指肿瘤远端距离肛缘8cm的直肠癌，其中包括超低位直肠癌，即距离肛缘5cm以下的直肠癌。
在过去的二十年里，因为引入了腹腔镜全直肠系膜切除术（total…mesorectal…excision，TME）需要完全切除直肠周围的直肠系膜脂肪淋巴组织，同时保留盆腔自主神经，手术的结果有了很大的改善。
同时，人们已经不满足于肿瘤的根治性手术，开始对术后生活质量给予更多关注。
保肛门的低位前切除术（low…anterior…resection，…LAR）使超过70％的患者保留肛门·、避免永久性造口，但是也带来一些临床问题[7]。
直肠癌吻合口瘘
直肠癌术后吻合口瘘由多种原因发生，大多数发生 在术后6～9天。
直肠癌术后吻合口瘘发生原因包括：
1、吻合口血供不足：主要指吻合口远端或近端学
运障碍，多由电凝烧灼或误伤系膜血管所致，也可 由全直肠系膜切除术（TME）导致远端肠管血运不 足。
手术治疗指症： a． 急性弥漫性腹膜炎; b． 估计瘘口较大，短期内难以自愈: c． 全身中毒 症状明显; d． 年龄大、营养差、心肺功能减退难 以耐受较长时间的全胃肠道外营养; e. 原置引流管 已拔除或引流不畅。
手术方式一般采用横结肠或回肠末端造口，待
吻合口瘘愈合后择期关闭造口，时间多在＞ 3个月，
5、肠腔清洁程度：严格的术前肠道准备和吻合前 的经肛门直肠彻底冲洗及消毒，能降低局部感染机 会，减少吻合口瘘的发生
6、直肠腔内压力过高：直肠腔内压力过高及肠蠕 动恢复后肠内容积聚对吻合口的影响是术后发生吻 合口瘘的重要危险因素之一
7、妇科疾病：宫颈炎、阴道炎或其他妇科疾病在
阴道壁损伤时容易引起感染从而导致直肠癌术后吻 合口瘘的发生。
5、术后尿管的正确护理：术后留置尿管（8～9d）
并定期开放，充盈的膀胱可使吻合口周围死腔缩小， 而起到预防吻合口瘘之可能
6、预防性盲肠造瘘：若术中发现肠道准备差或吻
合条件不满意，可行预防性盲肠造瘘，其操作简便 且可转流大部分粪便，降低肠腔内压力，减轻腹胀， 从而降低吻合口瘘的发生。
7、水电解质平衡：术后加强营养支持及纠正水电
也有报道提倡在充分引流后早期通过缝合或内镜夹 微创关闭瘘口。
吻合口瘘是直肠癌手术常见和严重的并发症之一， 其预防和治疗应得到临床的重视。
直肠癌切除术后各种吻合口瘘发生的原因及处理
直肠癌切除术后各种吻合口瘘发生的原因及处理作者：任伟马秀娟来源：《家庭心理医生》2015年第04期摘要：目的：探讨直肠癌切除术后各种吻合口瘘发生的原因及处理。
方法：回顾分析我院自2010年-2014年110例直肠癌前切除患者吻合口瘘发生的原因、治疗和预防。
结果：110例患者中8例发生吻合口瘘，其中2例吻合口瘘发生在腹膜返折上，6例吻合口瘘发生在腹膜返折下，经二次手术、抗炎对症、营养支持、充分引流均痊愈出院。
结论：直肠癌术后吻合口瘘的发生与患者的营养状况、吻合口张力及吻合口血运等因素有关。
关键词：吻合口瘘直肠癌[中图分类号]R735.3+7[文献标识码]A[文章编号]1672-8602（2015）04-0013-01吻合口瘘是直肠癌前切除术后最严重的并发症之一，如何预防和处理吻合口瘘是保肛手术成败的关键。
现对我院四年来110例该类手术患者分析报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料：2010年-2014年我院共开展直肠癌前切除手术110例，其中男68例，女42例，年龄35-79岁，平均61岁，肿瘤位于腹膜返折以上37例，腹膜返折以下73例。
Dukes分期：A期33例，B期31例，C期35例，D期：11例。
1.2手术方法：行TME直肠癌根治术，于距肿瘤近端5-10cm、远端2cm处切断直肠移去标本，以强生CDH圆形吻合器行端端吻合，肿瘤位于腹膜返折以上的患者，摆腹腔低位引流，肿瘤位于腹膜返折以下的患者，于会阴部摆骶前引流管，閉盆底腹膜于吻合口之上。
2 结果本组110例，肿瘤位于腹膜返折以上37例，发生吻合口瘘2例，1例发生于术后第8天，无发热及腹膜刺激症，引流量每日少于20ml，给予持续引流10天后出院。
1例发生于术后第3天，持续高热及全腹膜刺激症，急诊人手术室行横结肠造瘘，术后2周出院。
肿瘤位于腹膜返折以下73例，发生吻合口瘘6例，均无发热及腹膜刺激症，给予生理盐水加庆大霉素持续冲洗后均痊愈出院。
3 讨论3.1吻合口瘘发生的原因：直肠癌保肛术后吻合口瘘发生率国内文献报告为2.5%-9.3%。
结直肠术后吻合口瘘的诊治
4· 吻合器选择:应根据肠管直径,选择合适的吻合器型号。多数研究认为,圆形吻合器直径与吻合 口漏无相关性。横断肿瘤远端直肠的切割闭合器多选择成钉后1.5~1. 8mm的高度,尽量避免使 用超过2个切割闭合器。 5．引流： 盆腔引流:多数临床研究或荟萃分析提示,盆腔引流并不能降低吻合口漏的发生。但是,盆腔引流 可以减少盆腔血肿和感染的发生,减轻吻合口漏的临床症状,并有助于治疗吻合口漏。一般将引流 管放置于吻合口旁以及盆腔的最低处。(常规推荐盆腔引流)
志道、据德、依仁、精艺
(二)直肠吻合口漏的诊断与分级 吻合口漏分级方法并不统一。 2010年, ISREC提出了目前国际较
为公认的吻合口漏分级方法,将直肠吻合口漏分为三级。
志道、据德、依仁、精艺
(一)术前因素 1,性别:男性是术后吻合口漏的独立危险因素。男性患者吻合口漏发生率高于女性患者,与 男性骨盆狭窄导致手术难度大、手术时间长相关。 2· 美国麻醉师协会(American Society ofAnesthesiologists, ASA)分级: ASA分级与吻 合口漏的发生密切相关。ASA分级> 11或11级被认为是吻合口漏的危险因素。 3,体质指数(bady mass index, BMI) :直肠癌术后吻合口漏与高BMI密切相关。 BMI=30kg/m2显著增加吻合口漏的发生率。
预置肛管引流:其作用尚存在争议,但诸多研究支持预置肛管在预防直肠癌术后吻合口漏的作用; 或降低C级漏的发生率。(依情况做预置肛管引流）
志道、据德、依仁、精艺
6．吻合质量检测: 吻合口检测通常应该采用盆腔注水,经肛门注气的充气试验进行测漏。研究表明,术中肠镜 检查有助于判断吻合口质量、吻合口有无出血、吻合口血运情况等。内镜检查并未降低吻 合口漏的发生率。(依情况做吻合口检测) 吻合口缝合加固能否降低中低位直肠癌术后吻合口漏的发生率存在争议，中低位直肠癌手 术多采用双吻合器吻合法,吻合口侧方形成两个交角(“狗耳朵区” ),此处的缝钉相互交叉, 结构薄弱,是吻合 漏的好发部位。如果操作方便,适当加固缝合是可取的。(依情况做吻合 口缝合加固）
结直肠癌切除术后吻合口瘘的修复与防治分析
８ 查 选 平 ， 赤龙 ， 钟 鸣 ，等 ．应用 臀 大肌 上 部 肌 皮 瓣联 合 腰骶 周 金
筋膜 皮 瓣 修 复 骶 部 巨 大 褥疮 ［／ Ｄ］ Ｊ Ｃ ．中 华 损 伤 与 修 复 杂 志 ： 电
子 版 ， ０ ９ ４ １ ： ７６ ． ２ ０ ， （ ） ５ －１
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【 关键词 】 结直肠肿瘤 ； 吻合 口瘘 ； 手术后并发症
吻合 口瘘 是 结 直 肠 癌 切 除术 后 常见 的 严 重 并 发 症 ， 期 早 文献 报 道 结肠 吻 合 口瘘 的 发 生率 为 １％ 以下 ， ０ 直肠 癌 低 位 前
资 料 与 方 法
一
切术 有症 状的吻合 口瘘 ２ ％左 右 …。２ ０ Ｏ世 纪 ８ ０年代 开始
Ｐａｕ ｇ ９ ３ ４ （ ） ４ ９４ ３ ｌ ｒ ，１ ９ ，６ ６ ： ８ －９ ． ｓ
式较固定 ， 且不需要过 多分离 臀大 肌而使操 作简便 易行 ； 皮 瓣转 移后 ， 区可直接缝合 ， 供 无需植 皮 ， 术后护理 简便 ； 不牺 牲主干血管 ， 对供 区影响小 ； 如皮瓣坏死或 褥疮再发 ， 仍可行 肌瓣转移术 ； 术后所采用的较长时问防褥疮气垫床 上强迫俯
腹腔镜结直肠癌根治术的疗效及术后吻合口瘘的临床研究
2012年7月第2卷第13期·临床研究·腹腔镜结直肠癌根治术的疗效及术后吻合口瘘的临床研究雷云鹏 李 冠 刘 铮 李 粤 吕国庆北京大学深圳医院，广东深圳 518036[摘要] 目的 探讨腹腔镜结直肠癌根治术的临床效果。
方法 回顾性分析2008年1月~2011年1月笔者所在医院收治的25例腹腔镜结直肠癌根治术的临床资料，与同期传统开腹手术25例临床资料进行对比分析。
结果 与对照组比较，观察组手术时间长，术中出血少，术后恢复肛门排气时间短，下床活动时间早，术后住院时间短，淋巴结清扫数目与对照组比较差异不大，术后并发吻合口瘘的差异也不大，但术后并发肠梗阻以及切口感染的发生率明显低于对照组（P＜0.05）。
结论 腹腔镜结直肠癌根治术具有明显的微创优势，手术创伤小、术中出血少、术后恢复快、其临床效果明显优于开腹手术，值得广泛推广和应用。
[关键词]腹腔镜；结直肠癌根治术；吻合口漏[中图分类号] R735 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）13-179-02结直肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升的趋势。
目前对于结直肠癌的首选治疗方法仍是根治性手术。
本研究中，笔者通过回顾性分析所在医院2008年1月~2011年1月收治的25例腹腔镜结直肠癌根治术的临床资料，旨在探讨腹腔镜结直肠癌根治术的微创优势，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料将2008年1月~2011年1月笔者所在医院收治的25例腹腔镜结直肠癌根治术患者设立为观察组，术前均行结肠镜检查确诊，并排除多发癌灶。
其中男15例，女10例；年龄36~72岁；Dukes分期：A期 5例，B期9例，C期11例；其中管状腺癌13例，粘液腺癌8例，腺瘤癌变4例；高分化癌6例，中分化癌8例，低分化癌11例；肿瘤下缘距肛缘8 cm以内的5例，8~20 cm的13例，＞20 cm的7例。
癌肿部位：直肠16例、结肠9例。
中低位直肠癌全系膜切除术后并发吻合口漏患者的护理
直肠癌是 临床 常见疾 病 ， 外 科手术 是其 主要 的治 疗手 段， 直肠全系膜切 除术 （ Ｔ ＭＥ ） 成为治 疗 中 、 低 位 直 肠 癌 的 标准手术方式 之一 ， 提高 了保 肛率 ， 改 善 了患者 的生 活质 量， 降低 了局部 复发 率 ， 但术后 吻合 Ｅ ｌ 漏是 其最 常见 也是 最危 险的并发症 ， 文 献报 道其发 生率 达 ３ ％ 一１ ９ ％ 。吻 合 口漏的发生 明显增 加其 他并 发症 及术 后 死亡 率。分析 ２ ０ ０ ９年 １ １月 一 ２ ０ １ ２年 Ｉ １月共收 治的 ２ ３ ０例 直肠 癌患者 行全直肠系 膜 切 除术 ， 术 后并 发 吻 合 口漏 １ ２例 ， 发 生率 ５ ． ２ ％， 经过全 面而个 体化 的护 理 ， 效 果显 著 ， 患 者病 情稳
阻患者 ， 术 中配合医生做 好肠 道灌 洗。 ２ ． １ ． ２ 营养护理 纠正低蛋 白血症 ， 遵 医嘱予输注人体 白
蛋 白或 血浆 ， 改善 患者 的 营养 状 况。一 旦有 吻 合 口漏 征
象， 早期禁食 ， 采用全 胃肠 外静脉 营养 ， 经 深静脉置 管匀速 滴注， 并加强血 糖 的监测 。近来研 究表 明 ， 肠粘膜 所 需 的 ７ ０ ％来 自肠 内营养 ， 采用静脉 营养会使肠 粘膜处 于饥饿状 态， 易发生萎缩 ， 使肠屏 障功能减退 ， 在 这种情况 下就很 可 能导致 肠内细菌 或毒 素 的移 位 ｊ 。故依 据患 者 的具体情
引流 和 冲洗 ， 经常挤捏引流管 ， 防止 堵 塞 ； 密 切 观 察 引 流 液 的量 、 色和性状 ， 发现有肠 内容物 引出或引 流袋 内有 积气 ，
肠吻合术后吻合口瘘的预防和治疗
（武 汉 市 第 八 医 院 外 科 ，湖 北 武 汉 ４３００１０）
关 键 词 ：肠 吻 合 术 ；瘘
中 图 分 类 号 ：Ｒ６５６
文 献 标 识 码 ：Ａ
文 章 编 号 ：１００９— １７７７（２００２）０１－００３６— ０２
吻合 口瘘 是 肠 吻 合 术 后 的 严 重 并 发 症 ，治疗 困 难 ，死 亡 率 较 高 ，应 引 起 临 床 医 生 的 重 视 。我 院从 １９００年 １月 到 １９９６年 ８月 ，共 收 治肠 吻合 口瘘 １２ 例 ，死 亡 ３例 ，占 吻 合 口瘘 患 者 的 ２５ 。 现 就 其 中 的一 些 问题 谈 谈 我们 的体 会 。
在行 肠 切 除肠 吻 合 术 后 ５～ ７天 ，出 现 上 述 症 状 ，应 想 到 此病 。如 果肠 内容 物经 引 流 口流 出时 ，诊 断 也就 十分 明确 了［１］。 １．４ 治 疗 及 预 后
治疗 方 法 有 二 种 ，一 是 全 身 支 持 疗 法 和 应用 抗 菌 素 的非 手 术疗 法 ２例 ；二是 手 术疗 法 １Ｏ例 。本组 病 例 治愈 ９例 ，死 亡 ３例 。一 般来 说 ，肠 吻 合 口瘘 的 位 置越 高 、瘘 口越 大 ，对 人 体 的危 害性 越 大 。因 为瘘 口大 、位置 高 的肠 瘘 在 短期 内就 可丢 失 大量 的肠 液 ， 导 致 严 重脱 水 、电解 质紊 乱 与 酸碱 平 衡 失调 ，患者 迅 速 衰竭 ，甚 至 死 亡 。相 反 ，肠 吻 合 口瘘 的位 置 越 低 ， 瘘 口越 小 ，对 人 体 的 危 害性 也就 越 小∞］。
２ 讨 论
２．１ 吻合 口瘘 的 发 生原 因和预 防方 法 ２．１．１ 吻合 口处 血 运 供 应 障碍 吻 合 口处 血 运 供 应 充 分是 保 证组 织 愈合 、预 防组 织坏 死 、防止 感染 的 重 要 因素 。吻合 口处血 运 供应 不 佳 是 导致 吻 合 口愈 合 不 良 的 主 要 原 因［３］。 造 成 血 运 供 应 不 足 的 原 因 有 ：（１）肠 系 膜游 离 过 多 ；（２）闭 合 系 膜 的缝 针 过 深 、 过 密 ，尤其 是 在靠 近 吻合 口处 ，将 系 膜 血 管结 扎 ；（３） 缝 合 系膜 时 ，将 系 膜 血 管 穿 破 ，造 成 血 肿 ，本 组 有 ２ 例 病人 就 是 如此 ；（４）肠 壁 损 伤 ，常 因操 作 粗 暴 致 浆 膜 面 损伤 。肠 钳 夹 持 过 紧 ，断 端 血 运 障碍 ；（５）术 后 严 重肠 管 胀气 ，使 肠 管 静脉 回流 障 碍 ，影 响动 脉血 液 供 应 。其 预 防 措 施 ：（１）游 离 系 膜 应 距 断 端 ｌｃｍ 以 内 ，不 要 游 离 过 多 ；（２）闭合 系 膜 时 ，缝 合 针 距 约 １． ５ｃｍ，缝 针 不 要 过深 ；（３）不 要 刺 破 系膜 血 管 ，若 出现 血 肿 时 ，应 严 密 观察 ，认 真 处理 ；（４）采 取 先 断 系膜 后 上肠 钳 的方法 ；（５）吻 合 完 毕 后 ，发 现 吻合 口肠 管 变 色 时 ，要重 新 处理 ；（６）操 作 轻 柔 ，爱 护 组 织 ，避 免 不 必 要 的损 伤 ；（７）预 防 腹 胀 ，术 中将 肠 内 容 物 排 除 或 挤 压至 远 端肠 腔 ，术 后保 证 持 续有 效 的 胃肠 减 压 。 ２．１．２ 操 作技 巧 及 无 菌技 术 虽 然 肠 切 除肠 吻 合
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·论著·直肠癌术后吻合口瘘对长期预后的影响柯海林池畔林惠铭卢星榕黄颖徐宗斌黄胜辉陈致奋孙艳武叶道雄王枭杰【摘要】目的探讨直肠癌术后吻合口瘘对长期预后的影响。
方法回顾性分析２００７年１月至２０１１年１２月间于福建医科大学附属协和医院结直肠外科获得Ｒ０切除并经病理确诊的６５３例直肠癌患者的临床病理资料，其中４０例患者出现了吻合口瘘（吻合口瘘组），其余６１３例未发生吻合口瘘（非吻合口瘘组）。
中位随访４７（１～９１）月，比较两组的５年无病生存率、远处转移率和局部复发率，并分析影响长期预后的危险因素。
结果非吻合口瘘组５年无病生存率、远处转移率和局部复发率分别为７８．１％、１４．２％和４．２％，吻合口瘘组分别为７４．５％、２０．１％和８．４％，两组间的比较差异均无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。
多因素分析结果显示，术前行新辅助放化疗、ＴＮＭ分期、糖链抗原（ＣＡ１９９）异常、术前白蛋白水平降低是Ｒ０切除直肠癌术后无病生存的独立预后因素（均Ｐ＜０．０５），而吻合口瘘不是术后无病生存的独立预后因素（Ｐ＝０．９１０）。
进一步对术后接受辅助化疗的５０７例患者进行多因素分析，结果亦显示，吻合口瘘并非术后无病生存的独立预后因素（Ｐ＞０．０５）。
结论吻合口瘘并不影响直肠癌患者的长期预后。
【关键词】直肠肿瘤；吻合口瘘；术后辅助化疗；预后Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃｌｅａｋａｇｅｏｎｌｏｎｇ鄄ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒＫｅＨａｉｌｉｎ，ＣｈｉＰａｎ，ＬｉｎＨｕｉｍｉｎｇ，ＬｕＸｉｎｇｒｏｎｇ，ＨｕａｎｇＹｉｎｇ，ＸｕＺｏｎｇｂｉｎ，ＨｕａｎｇＳｈｅｎｇｈｕｉ，ＣｈｅｎＺｈｉｆｅｎ，ＳｕｎＹａｎｗｕ，ＹｅＤａｏｘｉｏｎｇ，ＷａｎｇＸｉａｏｊｉｅ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｏｌｏｒｅｃｔａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＵｎｉｏｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｊｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｆｕｚｈｏｕ３５０００１，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＣｈｉＰａｎ，Ｅｍａｉｌ：ｃｐ３１６９＠１６３．ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃｌｅａｋａｇｅ（ＡＬ）ｏｎｌｏｎｇ鄄ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ．ＭｅｔｈｏｄｓＣｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｄａｔａｏｆ６５３ｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｃａｓｅｓｃｏｎｆｉｒｍｅｄｂｙｐａｔｈｏｌｏｇｙａｎｄｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇＲ０ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｉｎｏｕｒｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２００７ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１１ｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ．Ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃｌｅａｋａｇｅｗａｓｆｏｕｎｄｉｎ４０ｃａｓｅｓ（ＡＬｇｒｏｕｐ）ａｎｄｎｏｔｉｎｔｈｅｏｔｈｅｒ６１３ｃａｓｅｓ（ｎｏｎ鄄ＡＬｇｒｏｕｐ）．Ａｆｔｅｒｍｅｄｉａｎ４７（１鄄９１）ｍｏｎｔｈｓｏｆｆｏｌｌｏｗ鄄ｕｐ，５鄄ｙｅａｒｄｉｓｅａｓｅ鄄ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅ，ｄｉｓｔａｎｔｍｅｔａｓｔａｓｉｓｒａｔｅａｎｄｌｏｃａｌｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｆｆｅｃｔｉｎｇｌｏｎｇ鄄ｔｅｒｍｐｒｏｇｎｏｓｉｓｗｅｒｅａｌｓｏａｎａｌｙｚｅｄ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅ５鄄ｙｅａｒｄｉｓｅａｓｅ鄄ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅ，５鄄ｙｅａｒｄｉｓｔａｎｔｍｅｔａｓｔａｓｉｓｒａｔｅ，ａｎｄ５鄄ｙｅａｒｌｏｃａｌｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅｗｅｒｅ７８．１％，１４．２％ａｎｄ４．２％ｉｎｔｈｅｎｏｎ鄄ＡＬｇｒｏｕｐ，ａｎｄ７４．５％，２０．１％ａｎｄ８．４％ｉｎｔｈｅＡＬｇｒｏｕｐｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ａｎｄｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｗｅｒｅｎｏｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＝０．８０８，Ｐ＝０．９６５，Ｐ＝０．３０９）．Ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅａｎａｌｙｓｉｓｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｒａｄｉｏｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ＴＮＭｓｔａｇｉｎｇ，ａｂｎｏｒｍａｌＣＡ１９９，ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｏｗｌｅｖｅｌｏｆａｌｂｕｍｉｎｗｅｒｅｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｆａｃｔｏｒｓｏｆｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒＲ０ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ｗｈｉｌｅＡＬｗａｓｎｏｔａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｆａｃｔｏｒｏｆ５鄄ｙｅａｒｄｉｓｅａｓｅ鄄ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ（Ｐ＝０．９１０）．Ｆｕｒｔｈｅｒｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅａｎａｌｙｓｉｓｏｎ５０７ｃａｓｅｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙａｌｓｏｒｅｖｅａｌｅｄｔｈａｔＡＬｗａｓｎｏｔａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｆａｃｔｏｒｏｆ５鄄ｙｅａｒｄｉｓｅａｓｅ鄄ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ（Ｐ＞０．０５）．Ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｆｉｎｉｓｈｉｎｇｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗａｓｎｏｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（７９．４％ｖｓ．７６．３％，Ｐ＝０．６８１）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＡＬｉｓｎｏｔａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｅｄｉｃｔｏｒｏｆｌｏｎｇ鄄ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１鄄０２７４．２０１5．0９．０１７基金项目：国家临床重点专科建设资助项目［卫办医政函（２０１２）６４９号］作者单位：３５０００１福州，福建医科大学附属协和医院结直肠外科通信作者：池畔，Ｅｍａｉｌ：ｃｐ３１６９＠１６３．ｃｏｍ吻合口瘘是直肠癌保肛术后最严重的并发症之一，既增加住院天数、住院费用，又增加围手术期病死率［１鄄２］。
全直肠系膜切除术（ＴＭＥ）虽然可明显降低局部复发率，改善预后，但却增加了术后吻合口瘘的发生率［３鄄４］。
直肠癌术后吻合口瘘对长期预后的影响目前尚存争议［５鄄７］。
本研究通过分析获Ｒ０切除并经病理确诊的６５３例直肠癌患者的临床资料，探讨吻合口瘘对直肠癌患者长期预后的影响。
资料与方法一、病例选择纳入标准：（１）肿瘤下缘距肛缘小于或等于１５ｃｍ；（２）行ＴＭＥ或次全直肠系膜切除术（ｔｕｍｏｒ鄄ｓｐｅｃｉｆｉｃｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＴＳＭＥ）；（３）切除直肠肿瘤远端５ｃｍ的直肠系膜。
排除标准：（１）ＴＮＭ分期为Ⅳ期；（２）急诊手术；（３）家族性腺瘤性息肉病及遗传性非息肉病性结直肠癌；（４）行局部姑息性切除或腹会阴联合切除术。
根据上述标准，２００７年１月到２０１１年１２月间于福建医科大学附属协和医院结直肠外科获得Ｒ０切除并经病理确诊的６５３例直肠癌患者的临床病理资料纳入分析。
全组年龄为２１～９１（５８．６±１２．６）岁，其中女性２７８例、男性３７５例。
二、病例分组根据２００９年国际直肠癌研究小组（ＩＳＲＥＣ）对吻合口瘘的定义（结肠鄄直肠吻合处、结肠鄄肛管吻合处肠壁完整性的缺失，造成肠腔内外空间的相通，或者吻合口附近的盆腔脓肿［８］），全组６５３例患者中４０例（６．１％）出现了吻合口瘘（吻合口瘘组），其中直肠阴道瘘９例、腹膜炎并发骶前脓肿２例；根据ＩＳＲＥＣ严重程度分级标准［８］：无Ａ级病例，Ｂ级２５例，Ｃ级１５例。
其余６１３例患者未发生吻合口瘘（非吻合口瘘组）。
两组患者一般资料的比较见表１。
三、观察指标（１）短期疗效指标：定义术后３０ｄ内死亡为围手术期死亡，比较两组的围手术期病死率、术后其他并发症（肠梗阻、肺部感染及切口感染等）的发生率及住院时间。
（２）长期疗效指标：比较两组的５年无病生存率、远处转移率和局部复发率。
（３）预后的影响因素：通过对可能影响全组患者和术后辅助化疗患者无病生存率的因素进行多因素分析，判断影响预后的独立危险因素。
四、统计学方法所有统计分析均采用统计软件ＳＰＳＳ１６．０。
计数资料的比较采用字２检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法；计量资料的比较采用ｔ检验。
无病生存率、远处转移率及局部复发率的计算采用寿命表法。
采用Ｋａｐｌａｎ鄄Ｍｅｉｅｒ绘制曲线，组间生存率的比较采用Ｌｏｇ鄄ｒａｎｋ检验。
对可能影响预后的因素进行Ｃｏｘ比例风险模型单因素分析，将其中Ｐ＜０．２的因素纳入多因素分析。
Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。
结果一、两组短期疗效指标的比较两组围手术期病死率均为０。
吻合口瘘组术后其他并发症发生率为４２．５％（１７／４０），明显高于非吻合口瘘组１９．４％（１１９／６１３，Ｐ＝０．００１）。
吻合口瘘组术后住院（２４．３±２２．０）ｄ，较非吻合口瘘组（９．３±４．５）ｄ明显延长（Ｐ＜０．００１）。
二、两组长期疗效指标的比较中位随访４７（１～９１）月，非吻合口瘘组５年无病生存率、远处转移率和局部复发率分别为７８．１％、１４．２％和４．２％，吻合口瘘组分别为７４．５％、２０．１％和８．４％，两组间的比较差异均无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。
三、影响全组患者无病生存的危险因素分析多因素分析结果显示，术前行新辅助放化疗、ＴＮＭ分期、糖链抗原（ＣＡ１９９）异常、术前白蛋白水平降低是影响Ｒ０切除直肠癌患者术后无病生存率的独立危险因素（均Ｐ＜０．０５），而吻合口瘘不是术后无病生存率的独立危险因素（Ｐ＝０．９１０）。
见表２。
四、两组术后辅助化疗情况的比较共５０７例患者完成术后辅助化疗。
非吻合口瘘组和吻合口瘘组术后辅助化疗的完成率分别为７６．３％（３６１／４７３）和７９．４％（２７／３４），差异无统计学意义（Ｐ＝０．６８１）。
但吻合口瘘组的术后首次化疗时间较非吻合口瘘组明显延长［（３８．２±１５．４）ｄ比（２９．６±９．８）ｄ，Ｐ＜０．００１］；与非吻合口瘘组相比，吻合口瘘组术后首次化疗时间超过５６ｄ的比例明显【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｒｅｃｔａｌｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃｌｅａｋａｇｅ；Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ；Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ临床病理特征性别男女年龄（岁）≤６０＞６０ＡＳＡ分级ａⅠⅡⅢＣＥＡ（滋ｇ／Ｌ）ａ＞５≤５ＣＡ１９９（ｋＵ／Ｌ）ａ＞３７≤３７血红蛋白（ｇ／Ｌ）ａ＞１０≤１０白蛋白（ｇ／Ｌ）ａ＞３５≤３５术前新辅助放化疗有无手术方式开放手术腹腔镜手术中转开放手术ＴＮＭ肿瘤分期０ⅠⅡⅢ手术方式ａ前切除术低位前切除术超低位前切除术经肛门括约肌间切除术预防性造口ａ是否有否合并其他器官有否非吻合口瘘组（６１３例）３５４（５７．７）２５９（４２．３）３２８（５３．５）２８５（４６．５）１０９（１７．９）４３８（７１．８）６３（１０．３）１６５（２７．４）４３８（７２．６）６１（１０．１）５４０（８９．９）５６４（９３．５）３９（６．５）５１６（８４．５）９５（１５．５）１１５（１８．８）４９６（８１．２）９５（１５．５）４８７（７９．４）３１（５．１）１７（２．８）１６０（２６．１）１８５（３０．２）２５１（４０．９）１２０（１９．６）２７５（４４．９）２０２（３３．０）１５（２．５）２３５（３８．５）３７６（６１．５）５１（８．３）５６２（９１．７）吻合口瘘组（４０例）２１（５２．５）１９（４７．５）２５（６２．５）１５（３７．５）６（１５．０）３２（８０．０）２（５．０）１３（３２．５）２７（６７．５）３（７．５）３７（９２．５）３８（９５．０）２（５．０）３４（８７．２）５（１２．８）１２（３０．０）２８（７０．０）９（２２．５）２９（７２．５）２（５．０）４（１０．０）１０（２５．０）１０（２５．０）１６（４０．０）３（７．５）２６（６５．０）１０（２５．０）１（２．５）１３（３２．５）２７（６７．５）７（１７．５）３３（８２．５）Ｐ值０．５１５０．２６９０．４５２０．４８２０．７８７ｂ１．０００ｂ０．６４７０．０８４０．５０００．０９１０．０７４０．４５２０．０７６ｂ注：ａ部分病例资料缺失；ｂ表示统计分析采用Ｆｉｓｈｅｒ精确概率法；ＡＳＡ为美国麻醉医师协会手术风险分级；ＣＥＡ为癌胚抗原；ＣＡ１９９为糖链抗原１９９表１两组患者临床病理特征的比较［例（％）］增加（１１．８％比２．７％，Ｐ＝０．０２２）。