贵州省医院评审管理办法(试行)

贵州省医院评审管理办法（试行）
（讨论稿）
第一章总则
第一条为保证医疗质量和医疗安全，提高服务水平，加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理水平和服务能力，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，根据国务院《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准（试行）》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》等有关法规、规章，制定本办法。

第二条在本省卫生行政部门登记注册的医院，可以申请医院评审。

第三条评审将医院分为不同等级，并实行等级管理。

第四条医院评审以5年为一个周期，新建医疗机构取得执业许可证3年后方可申请评审。

第五条医院评审坚持公平、公正、公开原则。

第二章医院等级分类
第六条医院等级分三级九等，即三级甲等、三级乙等、三级丙等、二级甲等、二级乙等、二级丙等、一级甲等、一级乙等、一级丙等。

第七条医院评审等级的主要依据为：医疗机构区域设置规划、医院规模与功能、医院管理水平和服务水平。

第八条经专家组评价合格后，三级医院由省级卫生行政部门审定，一级、二级医院由各市（州、地）卫生行政部门审定，省级卫生行政部门认为必要时可进行复核。

第九条评审后医院等级实行有效期制，医院等级证书有效期与医院等级评审周期相同。

医院等级证书有效期满前六个月应重新申报，到期未申报原等级证书自动失效。

第十条医院等级证书有效期满，或取消医院等级称号的，由发证卫生行政部门及时收回其等级评审证书和标识，并向社会公示。

医院不得继续使用等级证书和标识。

第三章评审组织
第十一条医院评审实行分级负责。

省级卫生行政部门负责制定全省各医院评审标准，负责组织实施全省三级医院和省级卫生行政部门注册医院的评审；各市（州、地）卫生行政部门负责组织实施在本辖区内注册的二级医院及一级医院的评审工作。

第十二条省、市（州、地）卫生行政部门应分别成立医院评审委员会，负责医院评审的组织领导工作。

评审委员会设办公室，负责医院评审的组织实施和日常管理工作。

第十三条省、市（州、地）卫生行政部门依据标准评审医院等级，分别组建医院评审专家组（库），实施现场考评，计分评审。

第十四条医院评审专家应具备下列条件，并接受医院评审相关业务培训：
1、具有良好的业务素质和职业道德；
2、管理人员具有5年以上医院行政管理工作经验；
3、专业技术人员具有副高级以上专业技术职务任职资格；
4、熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章、政策等；
5、身体健康并能胜任评审工作。

第四章评审内容
第十五条医院评审的主要内容包括医院行政管理、医疗质量管理、医疗安全、医院服务、医院绩效、医教科研、技术水平等七个方面。

第十六条医院评审指标分三类，即一类指标（否决指标）、二类指标（准入指标）和三类指标（评分指标）。

一类指标四项，其中一项指标不合格，不予参加当年评审；二类指标十四项，如果其中两项指标不合格，延缓1年评审。

三类指标为评分指标，总分1000分。

第十七条医院评审首先应满足第一类和第二类指标。

第三类指标中考评总分达900以上（含900分），其中临床、医技得分率分别达90%以上，定为甲等；评审总分、临床、医技中有一项得分率低于90%，但高于85%，而且评审总分达750-899分，则可按乙等认定；评审总分达600-749分，其中临床、医技得分率分别达75%以上，定为丙等。

第十八条本次评审不合格的医院一年内不再予以评审。

医院不接受评审等级认定的，可延缓一年再次评审。

第五章评审程序
第十九条医院应在评审周期内根据自查结果，确定申报相应的等级，向省或市（州、地）级卫生行政部门提出医院评审的书面申请（申请书样式见附件1），并同时提交《贵州省医院评审标准》（附件2）自查结果。

第二十条申报三级医院评审的医院，由主管卫生行政部门初审合格后，上报至省级卫生行政部门审核；申报一、二级医院等级评审的医院，由主管卫生行政部门初审合格后，上报至市（州、地）卫生行政部门审核。

第二十一条省、市（州、地）级卫生行政部门根据权限，对审核合格的医院作出评审计划安排，并将具体评审时间及日程安排以书面形式通知申报医院。

第二十二条评审专家组应在计划安排规定时间内完成现场评审。

评审结果当即密封提交具有评审权限的卫生行政部门医院评审委员会审定。

第二十三条评审合格的医院，由卫生行政部门按评审权限发给全省统一格式的医院等级证书和标识，并通过一定形式向社会公布。

第二十四条评审不合格的医院，由卫生行政部门以书面形式通知并提出整改意见。

第六章监督管理
第二十五条卫生行政部门以复核的方式对等级医院实行动态管理。

原则上每年抽查一次，采取明查暗访的方式进行。

复核的主要内容为《贵州省医院评审标准》中的否决指标、准入指标和评分指标。

三级医院由省级卫生行政部门负责复核，二级医院、一级医院由各市（州、地）卫生行政部门负责复核。

市（州、地）卫生行政部门在复核后应将复核结果报省级卫生行政部门。

第二十六条医院发生下列情况之一的，由审定评级的卫生行政部门给予撤销医院等级证书和标识处理：
（一）出现一个或一个以上等级评审标准中一类指标（否决指标）不合格情况的；
（二）二类指标（准入指标）出现一定比例的不合格情况的；
（三）复核不合格的；
（四）发生在全国有重大负面影响的事件或其他省级卫生行政部门认定有损医院等级称号情形的。

第二十七条各级医院要以严肃认真的态度申请和接受医院评审，不得提供虚假评审资料，或以其他不正当手段干扰评审工作，一经发现违法违纪行为，卫生行政部门不予受理评审申请，或终止评审，或取消已评定的医院等级。

第二十八条上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的医院评审工作进行监督、检查与指导。

第二十九条卫生行政部门工作人员和评审组专家在评审过程中，应严格遵守国家法律法规和廉洁自律的规定，不得利用工作之便非法收受财物或谋取其他不正当利益。

发现有违法违纪违规行为的，取消其医院评审专家组成员资格；造成不良影响或严重后果的，按照有关规定给予相应处分。

第三十条卫生行政部门及受评审医院在评审期间设置举报箱和举报电话，接受医院职工、大众媒体和社会群众的监督。

第七章附则
第三十一条本办法自发布之日起生效。

第三十二条本办法由省卫生厅负责解释。

附件1：
贵州省医院评审申请书
医院评审委员会：
根据《贵州省医院评审标准》要求，我院于年月日进行了自查自评，医院无《贵州省医院评审标准》任意一项否决项，基本达到级等医院要求，特申请评审验收。

附医院评审自查报告一份。

申请单位：（公章）
年月日。