作业许可检查表模板
动火作业检查表
16
切割机锯片不得破损，禁止用脚踩钢管进行切割作业，手柄绝缘完好
17
电焊作业人员直接坐在焊件上施焊，焊接作业无可靠立足点，高处焊接线路直接拖拉在金属管道上
动火作业检查表
检查人： 检查日期：
检查人：
检查区域：
序号
检查项目
符合
不符合
不适用
备注
1
外委施工人员携带随身卡，特种作业证件
2
作业票得到许可签字，施工内容、地点和现场相符，未提前填写的内容
3
火花飞溅到的位置再延伸2米区域内沟、渠、坑采取了措施，清除了可燃物，作业现场无危废桶
4
电焊机一次线、二次接线柱包裹完好，一次性、二次线、地线无破损，地线可靠接地，焊钳、焊把绝缘完好未裸露
5
动火点附近5米内放置了灭火器等灭火器材
6
气瓶竖直放置，采取防倾倒措施（氧气瓶可以斜放，但应采取防倾倒措施），阳光直射处应采取防晒措施，钢瓶压力表完整、完好
7
可燃气气瓶安装了阻火器，氧气、可燃气气带无破损漏气，使用专用卡箍连接固定，气带无老化现象，气瓶软管与电缆线分开未缠绕
8
钢瓶间距保持5米、离动火点10米以上
9
现场进行了气体检测，特殊作业全程气体监测并全程采集影像
10
电焊机二次线不超30米，一次线不应超5米
11
涉煤粉区域，煤粉清扫干净或阴湿
12
配电箱一闸一机一漏保，箱门静电跨接线完好，电源箱内无杂物，无裸露电源线。
13
焊机电源线防护罩完好未破损脱落，地线连接完好未使用钢15
吊装作业检查表
10 现场工作人员穿戴了合适的防护用品工作
11 要求有作业方案的，准备了作业方案
12 除吊装作业人员，其它人员已清除作业影响区域
13 吊车停放安全，支腿全部牢固放置在枕木或承压钢板上
14 吊钩防脱舌片完好
15 明确了货物吊装路线、放置地点，且安全
16 吊件脱钩之前，吊车司机始终在驾驶室操作
17 货物捆扎合理，稳固安全
吊装作业检查表项目名称：检查时间：检查区域：检查人：
施工单位：
序号
检查项目
符合 不符合
1 现场开具了许可证
2 施工内容、地点和现场相符
3 施工时间和现场相符
4 作业许可措施等填写和实际是否对应
5 许可证用塑料袋装好，放在现场
6 规定的主管签字批准了许可证
7 现场有围住隔离
8 设置了路障和警示标志
9 戴有“监护人"标识的监护人在场监护现场
18 钢丝绳接触物件受到很好防护，不会受割
19 安装了牵引绳，防止吊物摇摆
20 吊索、吊具使用安全、合理，不存在严重磨损、断裂情况
21 现场明确了指挥人员和监护人员
22
现场操作人员是否动作安全(不站在吊臂吊物下，不拉扯吊 物，吊物没落下不靠近等)
不适用
备注
进入受限空间作业安全检查表
3、作业监护人应清点出入受限空间作业人数，并与作业人员确定联络信号，在出入口处保持与作业人员的联系，严禁离岗。当发现异常情况时，应及时制止作业，并立即采取救护措施；
4、作业监护人应随身携带进入受限空间作业许可证，并负责保管；
4、为保证受限空间内空气流通和人员呼吸需要，可采用自然通风，必要时采取强制通风方法，但严禁向内充氧气。进入受限空间内的作业人员每次工作时间不宜过长，应安排轮换作业或休息。
5、在进入受限空间作业前，应切实做好工艺处理，与其相连的管线、阀门应加盲板断开。不得以关闭阀门代替安装盲板，盲板处应挂牌标示。
6、带有搅拌器等转动部件的设备，应在停机后切断电源，摘除保险或挂接地线，并在开关上挂“有人工作、严禁合闸”警示牌，必要时派专人监护。
12、出现有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进入设备，并至少有一人在外部做联络工作。
13、以上措施如在作业期间发生异常变化，应立即停止作业，待处理并达到安全作业条件后，方可再进入设备作业。
第六条
作业监护人的资格与职责
1、作业监护人应熟悉作业区域的环境和工艺情况，有判断和处理异常情况的能力，懂急救知识；
5、作业监护人员在作业期间，不得离开现场或做与监护无关的事。
第七条
作业人员职责
1、持有经审批同意、有效的“中国石化进入受限空间作业许可证”方可施工作业。
2、在作业前应充分了解作业的内容、地点（位号）、时间、要求，熟知作业中的危害因素和“中国石化进入受限空间作业许可证”中的安全措施。
3、“中国石化进入受限空间作业许可证”所列的安全防护措施应经落实确认、监护人同意后，方可进入受限空间内作业。
8、取样分析应有代表性、全面性。设备容积较大时应对上、中、下各部位取样分析，应保证设备内部任何部位的可燃气体浓度和氧含量合格(当可燃气体爆炸下限大于4%时，其被测浓度不大于0.5%为合格；爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%为合格；氧含量19.5～23.5%为合格)，有毒有害物质不超过国家规定的“车间空气中有毒物质最高容许浓度”的指标(分析结果报出后，样品至少保留4小时)。设备内温度宜在常温左右，作业期间应至少每隔4小时取样复查一次，如有 l项不合格，应立即停止作业。
吊装作业检查表
检查人：
检查区域：
序号
检查项目
符合
不符合
不适用
备注
1
现场开具了许可证
2
施工内容、地点和现场相符
3
施工时间和现场相符
4
作业许可措施等填写和实际对应
5
核实吊物重量，索具及其附件满足吊装能力
6
吊装角度合适
7
作业人员经过培训
8
索具及其附件无损伤和缺陷
9
作业人员知道货物调运路线、放置地点
10
强风下有货物稳定措施，是否能否吊装
11
吊装区域周围拉设警戒线
12
起重人员已确定作业人员的任务
13
起重司机身体和心理状况良好
14
起重司机控制室能看清指挥信号
15
吊装人员持证上岗
16
相关人员进行了吊装计划交底培训
17
需要使用对讲机联系
18
确认起重机支腿处的地面平整、坚实
19
建立吊装计划
20
操作区域附近的电线及防护措施
有限空间作业检查表
所有与有限空间相连的可燃、有毒有害介质（含氮气）系统必须用盲板与有限空间隔绝，不得用关闭阀门替代；盲板应挂牌标示；带有搅拌器等转动设备，须切断电源并挂牌标示。
6
入口处设置告示牌，内容包括：作业许可、人员出入登记表、胸卡、一单四卡、交底记录。
7
气瓶、开关箱、电焊机、安全隔离变压器等必须放置在有限空间外。
监理单位
承包商
检查依据
******指挥部《有限空间作业安全管理规定》
检查人员
陪检人员
检查时间
检查部位
有限空间作业安全工作检查表
******项目部：
序号
检查项目
检查内容
责任单位
存在问题
1
作业准备
有限空间作业单位和作业人员资质的审核、备案。审批有限空间作业施工方案。
监理单位
承包商
2
有限空间作业许可证及其它作业许可证齐全。
编制“一单四卡”，有安全技术交底。
4
监护人熟悉有限空间的工艺及作业人员情况，有判断和处理异常情况的能力，掌握作业人员情况并与其保持沟通，负责作业人员进出时的清点并登记。监护人必须在入口外监护，防止未经授权人员进入有限空间，对有限空间作业中的安全措施检查落实。
监理单位
承包商
13
采样分析结果报出30分钟后，仍未开始作业应重新进行分析。
14
在有限空间作业期间，严禁同时进行各类与该有限空间相关的试车、试压或试验等工作。
15
分析氧含量19-23%(V/V)合格。
16
作业中间过程中每4小时必须进行分析（视不同作业环境）。
17
作业结束
有限空间作业结束，作业负责人清点进入有限空间作业的人员和工具，开关箱内停电，确认无误后，监督及时封闭或采取临时封堵措施，检查无任何隐患后撤离现场。
动火作业专项检查表
检查人员： 检查日期：年月日
要素
检查内容
检查结果
问题描述
一般要求
是否按动火等级办理相应的动火作业许可
登高动火是否做二级动火管理
动火作业是否有专人监护
动火作业区域是否存在可燃物未清理
动火作业许可是否在现场备查
动火点是否设有消防设施，消防设施是否有效
动火作业结束后监护人是否继续监护30min确保火星熄灭
动火作业点下方是否有可燃物未清理
火花飞溅是否使用接火盆，控制飞溅区域，飞溅区域是否有气体胶管，电缆等
动火点下方是否有灭火器
高空动火作业人员必须佩戴安全带
人员
动火作业人员是否持特种作业人员操作证（焊工、气割）
登高动火作业人员是否有不适合登高的疾病
动火作业人员是否正确佩戴防护用品（焊接面罩、眼镜）
动火作业监护人是否知晓如何使用灭火器
气瓶
气瓶应分开存放且空满瓶分开
有反应性的气瓶不能临近存放
气瓶铜阀下是否有有效期内的检验铭牌，钢瓶上是否有存储介质名称钢印
气瓶使用时必须直立放置
氧气气瓶不得接触油脂、乙炔或高能混合气气瓶不得倒放使用，剩余压力不得低于0.1mpa
气瓶不得在阳光下暴晒，应设防晒棚
气瓶是否存在泄漏情况（使用肥皂水检测）
氧气乙炔气瓶使用监督不得小于5m
固定动火
氧乙炔焰切割气管必须使用专用卡箍，不得使用铁丝
乙炔气瓶减压阀出口必须加装单向阻火阀
固定动火点环境是否发生变化，是否有可燃物未及时清理
固定动火点是否进行三级动火作业审批，是否超过7天
固定动火点10m范围是否有油漆涂刷，油料加注等易燃易爆危险作业
登高动火
登高动火作业人员是否审批二级动火许可
12、作业许可
3.作业实施过程中，各项风险防控措施得到持续落实，监督、监护人员职责有效落实；（40分）
zyxk-5
1.查看作业现场，制定的气体检测、能量隔离、个人防护和应急等措施全部得到有效落实，得20分；80%及以上符合要求，得12分；50%-80%符合要求，得8分；低于50%符合要求，不得分。
2.访谈各层级相关管理人员（一般不少于5人），全部了解作业许可的管理要求和办理流程等要点，得10分；80%及以上符合要求，得6分；50%-80%符合要求，得4分；低于50%符合要求，不得分。
1.相关作业活动按要求办理作业许可，各项资料齐全，风险得到有效全面的识别，并采取了防控措施。（30分）
zyxk-3
1.审核二级单位（一般不少于2个）和基层单位，抽查作业项目（一般不少于3个）查看作业现场3-5处，所有确定的作业许可项目全部办理了有效作业许可证，得5分；发现有1起未办理作业许可的情况，此“评分项”不得分。
2.所有作业许可活动，全部按规定进行了工作前风险分析，且风险识别全面、准确，得15分；80%及以上符合，得9分；50%-80%符合，得6分；低于50%符合，不得分。
zyxk-4
1.查阅资料、访谈相关管理人员（一般不少于5人），作业批准人组织对工具设备、人员资质、作业监护、风险防控措施进行80%及以上符合要求，得6分；50%-80%符合要求，得4分；低于50%符合要求，不得分。
2.作业批准人资格或授权审批符合要求，在现场审批作业许可票证。全部符合，得10分；发现有1项存在不按权限批准、未经授权批准、不在现场审批的情况，此“评分项”不得分。
工程建设企业HSE体系量化审核检查表
有限空间作业检查表及有限空间作业检查记录
附件6
有限空间作业检查表
检查人员：检查日期：受查单位：
生产场所主要有限空间作业主要分类：
1、容器类：如凝汽器清洗；热交换器内部检修；化学酸碱罐内检查和检修；汽机主油箱和小机油箱内检修；脱硫吸收塔除尘器、脱硝反应器、烟气换热器内部检查和检修；储油罐内检查和检修；汽包内检查和检修；氨罐内检查和检修；水箱类内部检查和检修等。
2、管道类：如各种管路内作业；炉膛内燃烧器校正；煤粉分离器内部检修；输煤系统落煤斗内检修作业和清堵工作；封母检查等。
3、建、构筑物类：如进入电缆隧道敷设电缆；进入地沟、阀门井、污水井（池）、消防水池等检查、修理和疏通；进入通风不良的危险化学品仓库等其他地下设施。
检查依据：1、电业安全工作规程_第1部分：热力和机械GB 26164.1-2010
2、发电企业安全标准化规范及达标评级标准2011.08
有限空间作业检查记录
工程名称：施工单位：日期：年月日
备注:本表依据《受限空间许可管理实施细则》编制。
施工单位负责人签字：。
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非常规作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：1.表格上部的作业监督、申请人、作业人、属地监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写；在表格上标明需签字处必须是本人签字。
2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。
动火作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：
1.表格上部的作业监护、申请人、作业人、作业监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写;在表格上标明需签字处必须是本人签字。
2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。
受限空间作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：1.表格上部的作业监护、申请人、作业人员、作业监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写；在表格上标明需签字处必须是本人签字。
2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。
管线打开（盲板抽堵）许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：1.表格上部的作业监护、申请人、作业人员、作业监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写;在表格上标明需签字处必须是本人签字。
2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。
高处作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
印或正楷书写；在表格上标明需签字处必须是本人签字。
2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。
吊装作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：1. 表格上部的作业监护、申请人、吊装指挥及证号、起重机械操作人员及证号、司索人员、作业监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写，在表格上标明需签字处必须是本人签字。
2. 此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。
临时用电许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
说明：1. 第一联施工单位用电时留存备查；第二联属地单位监护时留存。
动土作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：1.表格上部的作业监护、申请人、作业人员、作业监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写；在表格上标明需签字处必须是本人签字。
2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。
断路作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：1.表格上部的作业监护、申请人、作业人员、作业监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写；在表格上标明需签字处必须是本人签字。
2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。
射线作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
动火作业安全检查表
受限空间作业安全检查表
管线打开（盲板抽堵）作业安全检查表
临时用电作业安全检查表
高处作业安全检查表
动土作业安全检查表
吊装作业安全检查表
断路作业安全检查表
附录B-19
射线作业安全检查表
安全技术交底记录
年（格式采用单位全称
作业许可授权委托书
本人因与作业地点车程超过一百二十公里，不能到作业现场办理编号为_______________________________的作业许可审批相关手续，特委托全权办理，对被委托人在办理上述作业许可所实施的有关事项,我均予以认可，授权不授责。
委托期限: 年月日时至年月日时。
委托人（签字）：
被委托人（签字）：
年月日注：正文由委托人填写，标明需签字处必须是委托人和被委托人亲笔签字。
工作前安全分析表
年（格式采用单位全称
作业监督（监护）变更确认单
气体检测表
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
作业许可升级管理批准书
按照【作业许可管理办法】规定，自______年____月____日___时___分至______年____月____日___时___分，____________(二级)__________（三级）___________（站队）施工项目涉及的________________________________(作业许可名称)实行升级管理，升级后由负责现场监督管理□作业审批□
（请在□打√或×，此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。
）
二级单位负责人（签字）：
日期：年月日。