脑转移瘤诊断治疗指南
脑转移瘤病例
NCCN 2015
▪ NCCN建议全脑放疗标准剂量分割为 30Gy/10f 或 37.5Gy/15f；对于一般情况较差的患者
亦可考虑20Gy/5f。 *
▪ 国内亦采常用30Gy/10f 或 40Gy/20f作为全脑放疗方案* * 。 ▪ SRS靶区边缘最大剂量为24Gy，18Gy及15Gy，对应肿瘤最大径 ≤20mm，21-30mm及
31-40mm。 * * *
* NCCN, 2014 * * 2010年AANS CNS《脑转移瘤的循证医学与治疗指南》 * * *RTOG90-05, 2000
1-3个病灶
>3 个病灶
NCCN建议＞3个病灶行WBRT，对于瘤荷较小的患者也可考虑SRS。
Summary 1
• NCCN推荐WBRT标准剂量分割为 30Gy/10f, 此外对一般 情况稍差的患者也可考虑 20Gy/5f。
Non–Small-Cell Lung Cancer
40例NSCLC erlotinib +WBRT
Erlotinib 150 mg /d+ WBRT 35Gy /14F Erlotinib 维持
主要研究终点: ORR,OS
J Clin Oncol 31:895-902.
中位随访28.5个月，总有效率为86%。中位生存期11.8个月， EGFR野生型和突变型中位 生存时间分别为9.3个月与19.1个月。
肺癌脑转移瘤病例分享
北京大学肿瘤医院放疗科 李东明
提纲
背景
非小细胞肺癌脑转移放疗结合靶向治疗病例 非小细胞肺癌脑转移放化疗复发结合替莫唑胺治疗病例
背景
脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，比原发肿瘤的发 病率高10倍。成人癌症患者中20％－40％发生脑转移。
脑转移放疗总结
脑转移放疗总结NCCN指南一：1-3个病灶1.PS好治疗期望较高者(1)可手术+ WBRT[1] / SRS(2)SRS+ WBRT（特别适合1个病灶[1]）(3)SRS2.病灶分散预期生存＜3月(1)WBRT(2)化疗（只在个别敏感肿瘤[2B]）(3)姑息或支持治疗治疗后每3月一次MRI 复发后根据前期治疗决定或者姑息治疗二：＞3个病灶WBRT或者SRS治疗后每3月一次MRI 复发后可行SRS或手术或者姑息治疗三：放疗剂量：（一）全脑放疗标准剂量30Gy/10f 或者37.5 Gy /15f [95-08]对于PS差症状明显的500 cGy*4f（二）SRS剂量[RTOG 90-05]肿瘤大小＜2cm 2-3cm 3-4cm最大剂量24Gy 18Gy 15Gy四：OAR限量视神经视交叉脑干≤8 Gy motor strip to 15 Gy. [RTOG 0320]问题：1. WBRT后多长时间SRS？RTOG 9508: WBRT后1周内RTOG 0320: WBRT后2周内临床：1月后临床应用一：病灶数量及诊断是个重要前提临床常用WBRT+SBR方案具体为:WBRT 3.0Gy *10f观察1月后局部病灶有反应后才可进行SBR加量局部SBR推量至5000cGy （如：400 x 5、300 x 10）二：同步加量：具体为：PTV300 cGy *10f PGTV400/500 cGy *10f （经验较少少用）Nccn笔记:1 肺癌脑转移最多见40-50% 特别是男性2 大脑半球80% 小脑15% 脑干5%3 全脑放疗有效率为50%,中位生存4-6月,总体治疗欠佳4 SRS后晚期的脑水肿及脑坏死不常见5复发与放疗后改变影像学上难以区别6复发后治疗应根据初始治疗决定WBRT或SRS后复发不应再行WBRT 7 个人理解:临床试验比较难得出生存的结论看局控和症状改善评分标准1. RPA分级标准[RTOG 95-08]或者2. GPA评分ECM:颅外转移3. SIR标准（头刀专用）主要参考文献RTOG 90-05（2000）：1.入组患者为行或SBR≥3个月后复发的患者预期生存＞3月2.推荐了单次最大量3.局部复发的定义：PTV外5mm及以内RTOG 95-08（2004）1.入组：1-3个脑转移灶2.目的：比较WBRT+（2周内）SBR 和WBRT3.方法：WBRT：37.5Gy/15f/3weeks 1周后给予SBR剂量参考90054.结论：WBRT+SBR改善KPS 提高单发转移的生存6.9 vs 4.5应成为1个脑转移的标准治疗5.不治疗1-2个月放疗后6个月1．分组1-3个转移灶在RTOG9508基础上进行WBRT + SRS 13月WBRT + SRS+替莫唑胺6月WBRT + SRS+厄洛替尼6月2. 方法WBRT (37.5 Gy /15f)SRS（RTOG 90-05）TMZ:放疗开始时75mg/m2/day*21 days，结束后根据情况150-200 mg/m2/day,5 days/month，6month ETN (150 mg/day). 放疗开始时到--6 months after WBRT+SRS 3. 结论：阴性结论无意义4．研究不足：1.无EGFR基因检测；2.ENT服用6个月无依据。
《肺癌脑转移中国治疗指南(2021年版)》主要内容
《肺癌脑转移中国治疗指南（2021年版）》主要内容原发性肺癌（以下简称肺癌）是中国最常见的恶性肿瘤之一，根据国家癌症中心2019年发布的统计数据，2015年中国新发肺癌病例约为7807万例，发病率为57.26/10万，位于恶性肿瘤发病率第1位；2015年中国肺癌死亡病例约为63.1万例，死亡率为45.87/10万，位于恶性肿瘤死亡率的第1位。
肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部，肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅为1～2个月。
外科手术、放射治疗技术和内科治疗的迅速发展为肺癌脑转移患者提供了越来越多的治疗选择，中国期原发性肺癌的治疗水平在不断提高，改善了肺癌脑转移患者的生活质量、延长了生存时间。
一、流行病学特点脑转移性肿瘤包括脑实质转移和脑膜转移。
脑实质转移瘤最常见的发生部位为大脑半球，其次为小脑和脑干。
脑膜转移较脑实质转移少见，但预后更差。
二、临床表现（一）脑实质转移脑实质转移瘤的临床表现主要包括共性的颅内压增高、特异性的局灶性症状和体征。
1. 颅内压增高：颅内压增高的症状和体征主要表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿。
除这3个主要症状外，还可出现复视、黑朦、视力减退、头晕、淡漠、意识障碍、二便失禁、脉搏徐缓和血压增高等征象。
症状常常呈进行性加重，当转移瘤囊性变或瘤内卒中时可出现急性颅内压增高症状。
2. 局灶性症状和体征：大脑半球功能区附近的转移瘤早期可出现局部刺激症状，晚期则出现神经功能破坏性症状，且不同部位肿瘤可产生不同的定位症状和体征，包括：（1）精神症状：(2)癫痫发作：（3）感觉障碍：（4）运动障碍：（5）失语症：（6）视野损害：丘脑转移瘤可产生丘脑综合征，主要表现为：小脑转移瘤的临床表现：脑干转移瘤大都出现交叉性瘫痪。
（二）脑膜转移脑膜转移患者的临床表现常因肿瘤细胞侵犯部位不同而复杂多样，缺乏特异性，有时很难与脑实质转移引起的症状和治疗原发肿瘤出现的毒副反应相鉴别；部分患者因颈肩部疼痛进行性加重而被确诊为脑膜转移。
中国肿瘤整合诊疗指南——脑转移瘤(2023)要点
中国肿瘤整合诊疗指南——脑转移瘤(2023)要点【摘要】脑转移瘤是最常见的颅内恶性肿瘤，其严重危害肿瘤患者的预后、生活质量等中国抗癌协会神经肿瘤委员会将从流行病学、影像诊断、病理诊断、外科治疗、放射治疗、药物治疗、中医治疗、随访监测等多方面进行综述，就脑转移瘤全程管理中的热点问题提出中国指南推荐。
发布《中国肿瘤整合诊疗指南》，体现了肿瘤治疗从多学科诊疗(MDT)到整合医学(HI M)的理念。
20%-40％的恶田中瘤发展过程中会出现脑转移。
随着影像技术的不断进步及恶性肿瘤患者生存期延长，脑转移瘤(BM)发生率较之前有所上升。
但由于继发恶性肿瘤登记记录不完整，国内外均无BM发病率的准确数据报道。
1 脑转移瘤的筛查和诊断1.1 临床表现BM与颅内原发肿瘤的临床表现有一定的相似性，主要与肿瘤累及部位有关，主要包括颅内压增高及特异的局限性症状和体征，如精神症状、癫病发作、感觉障碍、运动障碍、失语症、视力下降、视野缺损等。
小脑转移瘤的临床表现有较大差异，如眼球震颤、协调障碍、肌张力减低、行走困难及步态不稳等。
软脑膜转移既往多以剧烈头痛为主要表现，为全头胀痛或跳痛，部分患者同时伴恶心呕吐、复视及视物模糊，少数出现失明及颅神经麻痹，眼底可出现视乳头水肿，甚至出血，也有类似脑膜炎表现，如脑膜刺激征、颈强直等，严重者可出现意识障碍，但肢体活动障碍少见。
近年来，随着全身药物治疗的不断进展，出现典型脑膜刺激征的患者越来越少，临床表现多为头晕。
1.2 影像诊断1.2.1 影像检查方法的选择在无禁忌证前提下，推荐磁共振成像(MRI)作为确诊或除外BM的首选影像检查方法，包括平扫T1WI、T2WI／液体衰减反转回复(FLAIR)序列与增强T1WI或T1WI/FLAIR序列。
当临床怀疑脑膜转移时，重点观察平扫T2WI/FLAIR序正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)及PET/MRI受脑组织普遍18氮－氮代脱氧葡萄糖(18F-FDG)高摄取影响。
脑肿瘤mrs比值诊断标准-概述说明以及解释
脑肿瘤mrs比值诊断标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述脑肿瘤是一种常见的神经系统疾病，它的发病率在过去几十年里逐渐增加。
脑肿瘤分为良性和恶性两种类型，由于其生长位置和病理类型的多样性，对于临床医生来说，准确地进行诊断和评估治疗效果是至关重要的。
然而，传统的影像学检查方法如磁共振成像（MRI）对于脑肿瘤的诊断存在一定的局限性。
因此，研究人员不断努力寻找更准确、可靠的诊断方法。
其中，磁共振波谱成像（MRS）作为一种无创、无放射性的检查方法，近年来备受关注。
MRS通过分析脑组织中的代谢物谱图，能够提供关于肿瘤组织内代谢物浓度和代谢过程的信息。
特别是在脑肿瘤的早期诊断、定量研究和评估治疗效果方面，具有独特的优势。
通过分析MRS谱图中代谢产物的峰值，可以得到一系列有关肿瘤生长、微环境及代谢特征的信息，从而为临床医生提供更详尽的诊断依据。
然而，目前对于脑肿瘤的MRS诊断还缺乏统一的标准和准确的比值指标。
不同的研究机构和学者采用的分析方法和指标不尽相同，导致了结果的差异和不可比性。
因此，建立一套统一的脑肿瘤MRS比值诊断标准势在必行。
本文旨在系统回顾并总结目前各种不同的脑肿瘤MRS比值诊断指标，评估其临床应用的可行性和准确性，并基于现有研究成果提出一套全面、科学的脑肿瘤MRS比值诊断标准。
通过此标准的引入和应用，我们期望能够提高脑肿瘤的诊断准确性和一致性，为临床医生的诊治决策提供更可靠的科学依据。
同时，我们也对未来的研究方向和发展趋势进行展望，希望能进一步完善和优化脑肿瘤的MRS比值诊断方法。
1.2 文章结构文章结构部分的内容可以按照以下方式编写：在本文中，我们将按照以下结构来讨论脑肿瘤的mrs比值诊断标准。
首先，我们将在引言部分概述脑肿瘤和mrs比值诊断的背景和重要性。
接下来，我们将介绍本文的结构和各个章节的内容。
最后，我们将总结一下本文的重点，并展望未来的研究方向。
具体而言，在引言部分的第1.1小节中，我们将对脑肿瘤和mrs比值诊断进行概述。
脑转移护理问题及措施
脑转移护理问题及措施
一、注意心理护理：
那转移瘤的患者一定要注意心理调节，平时保持良好的情绪，不要经常紧张和焦虑，对疾病的治疗有一定的辅助效果。
并且鼓励患者摆脱顾虑，树立治疗疾病的信心。
二、饮食规律：
脑转移瘤的患者平时一定要注意饮食清淡，适当的吃一些应季蔬菜和水果，有效地促进食物的消化和吸收，多吃青菜、生果，能够保持大便通畅，对脑肿瘤等疾病的治疗有一定的辅助效果。
另外不能够吃辛辣刺激性的食物或者油腻的食品。
三、定期到医院检查身体：
脑转移瘤的患者要定期进行身体检查，如果出现了恶心呕吐、头晕、身体乏力等症状要引起重视，最好应该经常测量血压或者血糖，避免引起炎症的并发症，会影响到脑转移瘤疾病的治疗。
四、注意个人卫生：
治疗疾病的过程中要注意个人生理卫生，保持头部的清洁，并引起局部感染和有脓疮的症状，会影响到患者的皮肤健康，甚至会引起继发性感染。
因此，在治疗疾病的过程中应该将头发剃光，方便疾病的治疗，并且预防继发性感染。
肺癌脑转移
内科治疗
（3）鞘内注射
鞘内注射常用的化疗药物包括：甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替 派。鞘内注射化疗药物同时给予糖皮质激素可减轻化疗药物 的神经毒性，缓解症状。鞘内化疗是 NSCLC 脑膜转移的重要 治疗手段，对于脑实质转移，目前尚无明确支持证据。
内科治疗
（4）分子靶向治 疗
1）EGFR-TKIs对于 EGFR 基因敏感突变的 NSCLC 脑转移患者，EGFRTKIs 治疗可获得较好的客观缓解率。吉非替尼治疗可显著延迟脑转移患者至放疗 时间，中位至挽救性放疗时间为 17.9 个月。厄洛替尼二线治疗无症状的 NSCLC 脑转移的中位颅内 PFS 为 10.13 个月，中位 OS 为 18.9 个月。与 WBRT±化疗相比，埃克替尼显著改善了合并脑转移的 EGFR 基
辅助检查
辅助检查
：头颅 MRI 平扫典型脑转移瘤可见 T1 中低、 T2 中高异常信号，病灶周围水肿，增强扫描后可见 较明显强化。增强 MRI 对微小病灶、水肿和脑膜转 移较增强 CT 敏感，应作为 的影像学检查方法。 ：有头颅 MRI 检查禁忌证的患者应行 CT 检查。 ：由于正常脑组织对 18F- 脱氧葡萄糖（FDG） 呈高摄取，故 FDG PET-CT 对脑转移瘤、尤其是小 的脑转移灶 ，应结合头颅 MRI 或增强 CT 扫 描增加检出率。
手术治疗
（2）手术切除：脑转移瘤患者是否适合手术切除需考虑肿瘤个数、大小和 部位、组织学类型、患者的全身状况等，以上因素要单独考量，但手术选 择还应整合所有因素、综合权衡。值得注意的是，脑转移的患者都是晚期， 手术选择应该谨慎。1）脑内单发、部位适合、易于切除，且肿瘤或其水肿 占位效应重或导致脑积水的患者适合手术切除。而虽为单发但对放、化疗 敏感的病理类型，如 SCLC 等可不首选手术，但下列情况除外：转移瘤和 / 或水肿体积大、颅内压失代偿、肿瘤卒中等濒临脑疝、危及生命者应急诊 手术，为下一步放、化疗争取时间和空间。2）多发脑转移瘤手术治疗目前 尚有争议，但一般认为：若肿瘤数目不超过 3 个，且手术能完全切除，则 与单发脑转移瘤患者一样也能获得满意的效果。3 个以上脑转移病灶治疗 应首选 WBRT 或 SRT，但如果出现肿瘤卒中、梗阻性脑积水等危及生命时， 也应行手术减压。3）肿瘤大小：肿瘤最大径大于 3 cm 者，一般不适合放 射治疗，宜首选手术；肿瘤最大径小于 5 mm，尤其位于脑深部（丘脑、脑 干等）宜首选放疗或化疗；如肿瘤最大径介于 1～3 cm，则根据全身状况、 手术风险等综合评估来决定首选手术还是其他治疗。4）肿瘤部位：尽管目 前借助神经导航、术中功能定位等技术，神经外科医生可以到达颅内任何 一个部位，但脑深部或功能区转移瘤手术的致残率总体上仍较浅表或非功 能区的手术致残率为高。因此，对位于脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤原
脑转移瘤临床路径标准住院流程
脑转移瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为恶性肿瘤伴脑转移瘤，行头颅放射治疗需住院者。
（二）诊断依据1.临床表现：头痛、恶心呕吐、癫痫发作、轻偏瘫、言语障碍、精神障碍、认知障碍、共济失调、感觉异常、视盘水肿等；2.影像学检查：头颅MRI或者头颅CT证实存在脑转移瘤；3.原发肿瘤病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。
（三）进入路径标准1.第一诊断为恶性肿瘤伴脑转移瘤2.无放疗禁忌症3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日≤6周（五）住院期间的检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、CRP/PCT；（3）肿瘤标志物、心电图；（4）头颅增强MRI或者CT扫描；（5）头颅定位CT。
2.根据患者病情进行的检查项目（1）肺功能、超声心动图；（2）凝血功能；乙肝三系；（3）ECT骨扫描；（4）上腹部CT增强扫描或腹部超声检查；（5）胸片或胸部CT；（6）PET-CT；（7）临床需要的其他检查项目。
（六）放疗方案根据2015年《NCCN脑转移瘤诊断治疗指南》及《肿瘤放射治疗学（第四版）》。
1.靶区的确定：头颅增强MR或CT扫描，可为靶体积及其边界的确定提供参考。
2.放射治疗计划：推荐使用CT模拟定位和三维计划系统，应该使用静脉对比剂以增进显像。
3.放射治疗剂量：根据原发肿瘤、转移瘤个数、病灶大小、患者KPS评分等具体情况选择放疗方案。
常用方案有：立体定向放疗（SBRT）50Gy/5-10F；全脑30Gy/10F；全脑25Gy/10F，瘤床同步推量至50Gy/10F。
（七）放疗后的复查1.放疗结束时必须复查的检查项目为血常规；2.治疗前存在不正常的化验结果，则在放疗结束时需要复查该项目。
（八）出院标准1.完成全部放射治疗计划；2.无严重毒性反应需要住院处理；3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。
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2015 年脑转移瘤诊断治疗指南脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的10 倍。
8%-10% 的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。
尸检报道的结果甚至比这个概率更高。
随着诊断和治疗技术的进步，很多病人得到了合适的治疗，最终并非死于脑转移。
尽管文献报道恶性黑色素瘤脑转移的概率最高，但是肺癌仍是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的50%。
乳腺癌患者因治疗手段的进步，患者诊断中枢神经系统受侵犯的发生率越来越高。
80% 的脑转移瘤发生在大脑半球，15% 发生在小脑，5% 发生在脑干。
大脑皮髓质交界处分支血管较窄，所以转移瘤好发于此处。
MRI 检查显示脑转移以多发为主，脑转移瘤的临床症状与体征与其他颅内占位性病变相似，主要包括颅内压增高如头痛、恶心、呕吐以及神经系统定位体征等。
治疗概述1. 外科治疗随着外科手术技术的进步，手术的死亡率已经从1988-1990 年的4.6% 下降到1997-2000 的2.3%，手术切除+ 全脑放疗（WBRT）是目前颅内单发脑转移瘤的标准治疗之一。
但是手术的效果和医院的规模以及手术医生的技术熟练程度相关。
Patchel 将95 例单发脑转移瘤患者随机分为手术组和手术+WBRT 组。
结果术后行WBRT 明显减少了局部复发率（18% 比70%，p<0.001）及神经相关死亡率(14% 比44%，p=0.003)，两组总生存期无显著性差异。
对于多发脑转移瘤来说，外科的作用仅限于获取病理或者减轻占位效应及颅高压症状。
然而也有证据显示对一些预后较好的1-3 个转移瘤患者手术切除可以延长生存期。
2. 立体定向放射外科（SRS）和外科手术相比，SRS 微创，无手术相关死亡，水肿及放射性坏死等晚期并发症少见。
越来越多的证据显示总的肿瘤体积比转移灶个数更能预测脑转移瘤患者SRS 治疗后的生存期。
1 项对205 例行SRS 的脑多发转移（4 个或更多）患者的多重回归分析显示总体积是最重要的预后因素，而转移灶个数对预后无明显影响。
同一个研究另外一项分析提示总体积小于7cc 且转移灶小于7 个的患者亚群预后更好，这些患者生存期明显延长（13 个月比6 个月，p<0.0005）。
另一项随机对照研究提示脑转移瘤总的治疗体积<5cc 或者5-10cc 的患者生存期明显长于大于10cc 的患者，单发与多发脑转移患者生存期无明显差异。
Chang 等根据转移灶个数将患者分组，发现各组间生存期及局部控制率都无明显差别。
然而15 个病灶以上的患者更容易出现新的转移灶及远处肿瘤进展。
总的来说，总的肿瘤体积较小的多发脑转移瘤患者适合行SRS。
另外，预后好的病理类型（如乳腺癌）以及原发肿瘤得到控制的患者不论转移灶的多少更能从SRS 治疗中获益。
对一些放疗抗拒的病理类型如恶性黑色素瘤及肾癌，SRS 也取得了较好的局部控制。
其他SRS 的预后因素包括年龄、PS 评分以及原发肿瘤控制情况等。
日本学者将直径小于3 cm、病灶数1-4 个的132 例脑转移瘤患者随机分为两组：SRS 组和SRS+WBRT 组。
SRS 后行WBRT 降低了1 年局部复发率（47% 比 76%，p<0.01），但是并没有延长中位生存期（7.5 个月比 8 个月）。
另一项随机对照研究因SRS+WBRT 组相比SRS 组出现了严重的认知功能下降（52%比24%），入组了58 例患者而提前终止。
数据分析提示SRS+WBRT 组1 年无复发生存率高于SRS 组（73% 比27%）。
EORTC 22952-26001 研究入组了359 例1-3 个脑转移瘤的患者，这些患者先行手术或者SRS 治疗，然后根据是否行WBRT 将患者分为两组，WBRT 组颅内复发率及神经相关死亡率下降，但是总生存期相似。
另1 项meta 分析结果也显示SRS 后行WBRT 并不能带来总生存的获益。
回顾性分析显示SRS+WBRT 与手术+WBRT 相比总生存期相似或者更好。
SRS+WBRT 组局部控制率也更高，特别是放射敏感肿瘤或者实体转移瘤。
1 项回顾性研究纳入了行SRS 治疗的1194 例脑转移患者，发现2-4 个脑转移灶的患者与5-10 个脑转移灶的患者总生存期无明显差别。
SRS 与外科切除+WBRT 的随机对照研究因为入组太慢而中止，最终对64 例实体转移瘤患者进行了分析，单独SRS 组创伤更小，总生存率及局部控制率相似，但是颅内远处复发率更高一些。
另外，多项研究数据显示PS 评分高以及原发肿瘤稳定的脑转移瘤患者WBRT 后复发行SRS 仍能取得70% 以上的局部控制率。
3. 全脑放疗（WBRT）多年来WBRT 一直是脑转移瘤患者的主要治疗方法。
即使是现在，WBRT 在脑转移瘤的治疗中也起着非常重要的作用。
比如外科切除或者SRS 不可行（如多发脑转移瘤）、联合SRS 或手术预防复发以及作为复发患者的挽救治疗。
3 个随机对照研究比较了WBRT 和外科手术+WBRT 的临床治疗效果。
Patchel 报道了48 例患者，外科手术后行WBRT 延长了总生存期（40 周比 15 周，p<0.01）和生活自理时间（38 周比8 周，p<0.05），降低了局部复发率（20% 比52%，p<0.02）。
Vecht 和其同事也得出相似的结论（n = 61），原发肿瘤稳定的患者两组间中位生存时间及生活自理时间差别最大：中位生存时间分别是12 个月和7 个月，生活自理时间分别是9 个月和4 个月。
另一个研究入组了84 例患者，两种治疗方案的生存期无明显差异，可能是因为全身广泛转移和体力状态比较差的患者未被排除在入组标准之外，这部分患者行外科切除的预后较差。
两个随机对照研究评估了WBRT 后行SRS 推量的效果。
RTOG9508 研究将333 例1-3 个脑转移瘤的患者随机分为WBRT 组和WBRT+SRS 组。
尽管没有排除一些不适合SRS 治疗的大体积转移瘤患者（3-4 cm），作者仍然发现单发脑转移瘤患者联合治疗组有显著的生存获益（6.5 个月和4.9 个月，p=0.04），但是2-3 个转移瘤患者并没有从联合治疗中获得生存期的延长。
另一个针对2-4 个病灶的小样本临床研究表明WBRT 后行SRS 推量尽管延长了无局部失败时间（36 个月比4 个月，p= 0.005），但是两组间生存期无显著差别。
Meta 分析显示WBRT 组和WBRT+SRS 组生存期无显著差异，但是WBRT+SRS 组局部控制及患者的体力状态明显改善。
WBRT 后行SRS 推量延长了单发脑转移瘤患者的生存期（6.5 个月比4.9 个月，p=0.04）。
总的来说，那些体力状态较好的实体转移瘤患者行外科切除+WBRT 或者SRS 比单纯行WBRT 的预后更好。
但是很多病人不适合行手术切除，比如肿瘤位于功能区，全身广泛转移或者其他原因。
全脑放疗是这些病人的主要治疗措施。
复发患者的治疗选择并没有RCT 数据支持。
但是回顾性病例分析提示31%-70% 的患者再程放疗后可获得症状的改善。
4. 系统治疗系统治疗很少作为脑转移瘤患者的初始治疗措施。
有文献报道替莫唑胺（TMZ）能增加患者的无进展生存时间和放疗反应率，但是随机对照研究已经证实卡铂或者TMZ+WBRT 并不能改善患者的总生存期。
可能是因为脑转移瘤对化疗不敏感或者之前曾行多次化疗，以及化疗药物很难通过血脑屏障。
尽管如此，当复发患者其他治疗（手术、SRS、放疗）无计可施时化疗仍然是不得不考虑的最后治疗选择。
药物选择取决于原发肿瘤的病理类型。
复发患者手术时植入卡莫司汀缓释剂是一个合理的选择。
化疗药物中，TMZ 对初治恶性黑色素瘤脑转移患者有效。
TMZ 联合沙利度胺长疗程方案治疗脑转移瘤曾进行过II 期临床研究，但是治疗毒性大，反应率低导致这个方案不是很合理。
大剂量甲氨蝶呤方案治疗乳腺癌脑转移可以获得56% 的疾病控制率。
其他药物如铂类和依托泊苷、卡培他滨±拉帕替尼对乳腺癌脑转移也有效。
Ι/II 期临床研究证实托泊替康+WBRT 治疗75 脑转移瘤患者取得了72% 的反应率，但是III 期临床研究因为入组太慢而提前关闭。
恶性黑色素瘤治疗领域的快速进步为转移性恶性黑色素瘤的治疗提供了有效的系统治疗选择。
免疫治疗药物（lipilimumab）和BRAF 抑制剂（dabrafenib 和vemurafenib）都对恶性黑色素瘤脑转移有效。
1. 检查CT 或者MRI 提示颅内单发或者多发脑转移，如果原发肿瘤不明确，需要进行全身检查，这些检查措施包括胸部X 光片或者CT，腹部或者盆腔CT 或者其他检查。
多发脑转移或者原发肿瘤不明确的患者可考虑FDG-PET 检查。
如果其他部位活检困难，推荐立体定向或者开颅活检明确诊断。
原发肿瘤明确的患者如果对脑转移瘤的诊断有疑问推荐立体定向、开颅活检或者SRT 明确诊断。
脑转移瘤治疗模式较多，NCCN 专家委员会推荐治疗前行多学科会诊，制定合理治疗方案。
2. 1-3 个转移瘤的治疗选择全身肿瘤负荷较小或者有合适的系统治疗方案的脑转移瘤患者强烈推荐积极治疗。
可手术患者行手术+WBRT（1 类推荐）或者单发脑转移瘤患者行SRS+WBRT（1 类推荐）。
其他治疗选择包括单纯行SRS 或者手术切除后行SRS（2B 类推荐）。
外科手术的目标是镜下全切。
选择开颅手术还是SRS 取决于肿瘤大小和位置。
有经验的治疗团队、位置深在的小型脑转移瘤SRS 治疗往往能取得最佳的治疗效果。
如果肿瘤无法切除，可考虑WBRT 或者SRS。
颅内肿瘤进展预计生存时间小于3 月的患者推荐最佳支持治疗或者WBRT。
外科手术也可用来缓解症状。
有原发肿瘤且有治疗靶点（如NSCLC 患者EGFR 突变，恶性黑色素瘤患者BRAF 突变）的无症状脑转移瘤患者在放疗前尝试行靶向治疗也是合理的选择。
患者应每2-3 月复查MRI，1 年后根据临床情况决定。
特别是单纯行SRS 的患者应每2 月密切随访1 次。
影像学上有时候复发会被误诊为SRS 的治疗效应。
当高度怀疑复发时应行活检。
如果确定肿瘤复发，下一步治疗措施应根据既往治疗史、局部及全身肿瘤的情况作出选择。
术后局部复发的患者，可有如下治疗选择：手术；单次或者分割SRS；WBRT；化疗。
先前接受WBRT 的复发患者不应再接受WBRT，因为容易出现放射性脑坏死。
先前接受SRS 的患者如果有效时间持续6 月以上，如果影像学支持肿瘤复发而不是坏死，可考虑再次行SRS。
同一部位复发再次行SRS 是一个2B 类的推荐。
SRS 后颅内新增转移灶的治疗取决于新增转移灶的数目，可以考虑全脑放疗或者局部/ 系统化疗。
1-3 个新增转移灶的患者还可以考虑手术或者再次行SRS。