滋养细胞疾病诊治指南讲解
妇科妊娠滋养细胞肿瘤诊疗常规
妇科妊娠滋养细胞肿瘤诊疗常规【概述】GTN60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠，对化疗十分敏感，治愈率达80%-90%。
根据流行病学回顾性调查显示，继发于葡萄胎排空半年以内的GTN 组织学诊断往往为侵蚀性葡萄胎；而一年以上者多数为绒癌。
【诊断】（一）临床表现及辅助检查：1. 葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶（肺80%、阴道30%、肝10%、脑10%）及相应症状和体征，血HCG水平监测、除外残留和再次妊娠后做出GTN之诊断。
CT、MRI、活检、脑脊液HCG测定、膀胱镜、腹腔镜为可选择的治疗前评估手段和方法。
当有组织获得时，应以组织学诊断为准，但可以没有组织学诊断，仅根据临床作出诊断。
2. 诊断标准：葡萄胎后GTN，血清hCG水平是主要诊断依据，凡符合下列标准中的任何一项且排除妊娠物残留或妊娠可能即可诊断为滋养细胞肿瘤：1）hCG测定4次呈平台状态（+/-10%），并持续3周或更长时间，即1,7,14，21日；2）hCG测定3次升高（>10%），并至少持续2周或更长，即1,7,14日。
3）hCG水平持续异常达6个月或者更长。
对非葡萄胎后滋养细胞肿瘤，目前尚无明确的hCG诊断标准。
一般认为，足月产、流产、异位妊娠后hCG多在4周左右转阴，若超过4周血清hCG仍持续高水平，或一度下降后又上升，在除外妊娠物残留或再次妊娠后，应考虑滋养细胞肿瘤表1 滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO, 2000年）I期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移表2 改良FIGO预后评分系统（FIGO,2000年）评分0 1 2 4年龄（岁）＜40 ≥40 ————前次妊娠葡萄胎流产足月产——距前次妊娠时间（月）＜4 4-7 7-13 ≥13治疗前血HCG（IU／ml）＜103103-104104-105≥105最大肿瘤大小（包括子宫）——3-5㎝≥5㎝——转移部位肺脾、肾肠道肝、脑转移病灶数目——1-4 5-8 ＞8先前失败化疗————单药两种或两者以上联合化疗说明：总分≤6为低危≥7为高危【处理】化疗为主，辅以手术和放疗等。
2021 FIGO妊娠滋养细胞疾病诊治指南要点解读(全文)
2021 FIGO饪赈滋养细胞疾病诊治指南要点解读（全文）1、概述饪赈滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease , GTD）是一组与饪赈相关的并不常见疾病。
组织学上，官既包括属于癌前病变的部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole ,PHM ）和完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole ,CHM ），也包括恶性的侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor, PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastic tumor, ETT）。
后3种恶性疾病可以继发于任何类型的饪振，并被统称为饪赈滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia GTN）。
最近，将不典型胎盘部位结节（atypical placental site nodule ,APSN ）也归入GTD，因为高10%～15%的APSN会与PSTT/ETT共存或进展成为PSTT/ETT。
虽然PSTT、ETT和APSN产生饪赈激素一一人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin ,hCG ）的种类更多，但所高真他几种GTD都产生hCG。
的确，hCG是一个非常好的生物标志物，可以用于监测疾病进展、治疗反应和治疗后随访。
CHM和P HM进展为GTN的概率分别为15%～20%和0.5%～5%。
在CHM和PHM治疗后监测hCG，如果hCG水平呈平台或上升可以旱期发现疾病进展。
hCG的应用连同高效治疗方法的发展己经改变了患者的生存结局，所以现在如果治疗得当，几乎所有罹慧、GTN的女性都有望治愈。
2、流行病学所报道的GTD发病率存在很大差异，难以获得准确的数据可能会对统计高影响，亚洲、中东和非洲报道的发病率较高。
妇产科滋养细胞疾病
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
③ 腹痛：肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、 内出血症状。黄素囊肿可持续存在，如扭 转或破裂可导致急性腹痛。
④ 假孕症状 ⑤ 卵巢黄素化囊肿
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
（二）转移性妊娠滋养细胞肿瘤：大多为绒 癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后。主要经 血行播散。
肺（80%）、阴道（30%）、盆腔（20%）、肝 、脑（10%）。
第二节 脱发
妊仅娠滋养7细%胞肿葡瘤 萄胎患者出现轻度甲亢。
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
(GTD)
妊娠滋养 绒癌
细胞肿瘤
绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率约2:1:1,少数发生于宫外孕（2.
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
诊断要点
第一节 葡萄胎
（四）自然转归 • 葡萄胎排空后，HCG稳定下降，首次转阴约
Partial hydatidiform mole
第一节 葡萄胎
（一）流行病学及病因 1．流行病学 世界范围：亚洲和拉丁美洲发生率较高，日本 约 2.0/1000次妊娠,北美和欧洲发生率较低， 0.6-1.1/ 1000次妊娠。 国内统计约0.78/1000次妊娠 ,浙江1.39 ,山西 0.29。
④ 脑转移典型病例出现颅内高压症状及占位 症状，一旦发生，死亡率高。
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
瘤栓期—有一过性脑缺血症状，失明、失语 ，或猝然跌倒；
脑瘤期—头痛、呕吐、抽搐、偏瘫、昏迷； 脑疝期—压迫生命中枢,死亡；
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
诊断要点 1．葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠
后出现不规则阴道流血等典型的临床表现或 转移症状。 2．血ß-HCG测定：是葡萄胎后妊娠滋养细胞肿 瘤的主要诊断依据，符合以下标准之一： ①血ß-HCG测定4次呈平台状态（±10%），并 持续3周或以上；
妊娠滋养细胞疾病-妇产科教学课件 58页
方案
剂量、给药途径、疗程日数
5-Fu＋ KSM
5-Fu
26~28mg/（kg·d），静滴 8日
KSM
6μg/（kg·d），静滴 8日
ACM Act-D
400μg 静滴，第1,4,7,10,13日
CTX
400mg静注 ，第2,5, 8,11,14日
MTX
20mg静注，第3,6,9,12,15日
＃后续
疗程间隔 3周
[临床表现]
1、无转移性滋养细胞肿瘤
（1）不规则阴道流血 （2）子宫复旧不全或不均匀性增大 （3）卵巢黄素化囊肿 （4）腹痛 （5）假孕症状
2、转移性滋养细胞肿瘤 血行转移
（1）肺转移：最常见，症状依侵犯部位而定
1）侵犯支气管：咳嗽、咯血 2）阻塞支气管：肺不张 3）侵犯胸膜：胸痛及血胸 4）急性肺栓塞：肺动脉高压
肺纹理增粗→片状、小结节→棉球状或 团块状阴影
（4）CT和磁共振检查
[诊断]
• 2、组织学诊断
（1）在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到 绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀 性葡萄胎；
（2）若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血， 未见结构绒毛者，诊断为绒癌；
（3）若原发灶和转移灶诊断不一致，只要在 任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断 为侵蚀性葡萄胎。
2周
（或KSM）
5- FU 28～30mg/（kg·d） 静滴，连续8～10日
2周
VP-16
200mg/（m2·d） 口服，连续5日
2周
MTX＋ 1mg/（kg·d ）肌内注射，第1,3,5,7日
2周
四氢叶酸 0.1mg/（kg·d）肌内注射，第2,4,6,8日 24小时后用 （CF）
妊娠滋养细胞病课件-精品文档
营养因素 年龄因素 家族易感性及再发倾向 其他：胚胎早期死亡、病毒感染等
完全性葡萄胎 Pathology
大体观
形如葡萄串，水 泡直径自数毫米至数 厘米不等，水泡壁薄、 透亮，内含粘性液体， 水泡由纤细的纤维素 相连，常混有血块及 蜕膜碎片，无胎儿及 其附属物。
完全性葡萄胎 Pathology
部分性葡萄胎
Clinical manifestations
可有完全性葡萄胎的大多数症状，但 程度较轻。
子宫大小与正常妊娠停经月份相符或小于停经 月份 妊娠呕吐少见而且较轻 一般无腹痛、子痫前期征象及卵巢黄素化囊肿 常被误诊为不全流产或过期流产
葡萄胎 Diagnosis
临床表现：症状+体征 辅助检查： 超声检查：
病例分析
患者24岁，G2P0，因“药流后阴道持续少量流血2 月，咳嗽、咯血1周” 就诊，查体：右下肺呼吸音减弱， 可闻及少量湿啰音。腹平软，无压痛。妇检：外阴、阴 道未见异常，子宫前位，增大如孕2月，质软，子宫左 侧可及一包块约5cm×4cm×6cm，活动不良，与子宫分 不开，双附件区未扪及异常。 1. 该患者的诊断是什么？依据是什么？ 2. 为进一步诊断应行什么检查？ 3. 应如何治疗？
阴道外阴转移 转移灶表现 肺转移 肝转移 脑转移
1.肺转移（80%） 转移的一般规律:
2.阴道转移（30%） 1.主要为绒癌 3.肝转移（10%） 2.主要经血行播散，转移发生早且广泛 4.脑转移（10%） 3.最常见的转移部位是肺，其次是阴道、盆 5.其他转移：脾、肾、膀胱、消化道、骨等 腔、肝和脑 4. 各转移部位症状的共同特点是局部出血
侵蚀性葡萄胎 Conception
葡萄胎组织侵入子宫肌层或向子宫外转移
向阳：《滋养细胞疾病诊治指南》-FIGO肿瘤报告
向阳：《滋养细胞疾病诊治指南》-FIGO肿瘤报告向阳中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肿瘤妇科中心主任 / 主任医师 / 教授 / 博士生导师首批协和学者特聘教授国际滋养细胞肿瘤学会执行主席中华医学会妇科肿瘤分会副主任委员中国医师协会妇产科分会妇科肿瘤专委会主任委员中国医师协会整合医学分会妇产疾病整合专委会主任委员中华医学会妇产科学分会委员中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）常委北京医学会妇科肿瘤分会主任委员北京医学会妇产科分会副主任委员北京医师协会妇产科分会副会长主要致力于妇科肿瘤的临床及基础研究1998年及2000年两次获得北京市科技进步二等奖2005年及2007年两次获得中华医学科技奖2006年获得国家科技进步二等奖2016年获得北京市医学科技奖一等奖2017年获得高等教育部科技进步二等奖、北京市科技进步二等奖、华夏医学科技奖二等奖。
2004年获得由人事部等七部委授予的“首批新世纪百千万人才工程国家级人选”称号。
享受国务院政府特殊津贴国内外学术刊物共发表论文400余篇，其中SCI收录70余篇。
主编有《宋鸿钊滋养细胞肿瘤学》、《滋养细胞肿瘤的诊断与治疗》、《子宫肿瘤》、《协和妇产科查房手册》、《妇产科手术要点难点及对策》、《滋养细胞肿瘤-协和2017观点》等多部专著。
主译《Novak妇科学》、《临床妇科肿瘤学》、《妇产科遗传学》、《儿童及青少年妇科学》、《妇产科急诊学》、《外阴疾病图谱》等多部译著。
著有《妇科肿瘤210个怎么办？》、《探密妇科肿瘤》、《协和名医谈妇科肿瘤》等多部科普书籍。
主编及参与编写医学著作数十部中国在北京协和医院宋鸿钊教授创导和潜心研究下，对妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease, GTD)／妊娠滋养细胞肿瘤(gestational tro-phoblastic neoplasia, GTN)的研究成果早已取得举世瞩目的成就，且后人还在不断地继承研究，形成了中国在GTD ／GTN的突出经验和成果。
《2024 NCCN妊娠滋养细胞肿瘤临床实践指南》解读PPT课件
复发风险因素识别和应对策略制定
01
02
03
04
高危因素识别
根据患者的病理类型、分期、 治疗方式等，识别具有高复发
风险的患者。
个体化治疗方案
针对患者的具体情况，制定个 体化的治疗方案，以降低复发
风险。
密切随访与监测
对高危患者进行密切随访和监 测，及时发现并处理复发征象
。
复发应对策略
制定针对不同复发情况的应对 策略，包括再次手术、化疗、
《2024 NCCN妊娠滋养细胞肿瘤 临床实践指南》解读
汇报人：xxc 2023-12-12
目 录
• 引言 • 诊断与评估 • 治疗策略及方案选择 • 并发症预防与处理措施 • 随访监测及复发风险评估方法 • 总结与展望
01
引言
NCCN指南背景与意义
NCCN指南
美国国家综合癌症网络（NCCN ）发布的针对妊娠滋养细胞肿瘤 的临床实践指南。
在妊娠相关肿瘤中占较高比例，严重 影响育龄妇女的健康。
解读目的与结构
解读目的
帮助临床医生更好地理解与应用 NCCN指南，提高妊娠滋养细胞肿瘤 的诊疗水平。
解读结构
按照指南章节顺序进行解读，重点关 注诊断、治疗及随访等方面的更新与 变化。
02
诊断与评估
临床症状与体征
异常阴道流血
最常见的症状，表现为不规则 阴道流血或月经改变。
子宫增大
部分患者因肿瘤迅速增长而出 现子宫增大。
腹痛
肿瘤破裂、出血或感染时可引 起急性腹痛。
转移症状
肺转移可出现咳嗽、咯血；阴 道转移可表现为阴道流血或排 液；盆腔转移可引起下肢水肿
、疼痛等。
影像学检查方法
滋养细胞疾病Trophoblastic Diseases
鉴别诊断
• 流产 • 双胎妊娠 • 羊水过多
治疗
• 清除宫腔内容物
多用吸宫术 术前输液、备血 用催产素前须扩宫 刮出物送病理 子宫大于妊娠12周者，应吸宫2次
子宫切除术
• 切除子宫的指征：
年龄超过40岁，无生育要求或疑有恶 变者
卵巢黄素囊肿的处理
• 一般无须处理。 • 如发生扭转，在B超或腹腔镜下穿刺吸
断
辅助检查
• HCG测定
（诊断绒癌的最重要手段）
产后、流产后HCG持续高值并上升， 结合临床情况，可确诊为绒癌
• 声像学检查
鉴别诊断
• 葡萄胎 • 侵蚀性葡萄胎 • 胎盘部位的滋养叶细胞肿瘤 • 合体细胞子宫内膜炎 • 胎盘残留
临床分期（国内分期）
• Ⅰ期 病变局限于子宫 • Ⅱ期 病变转移至盆腔、阴道 • Ⅲ期 病变转移至肺 • Ⅳ期 病变转移至脑、肝、肠、肾
于高值
• 子宫明显大于停经月份 • 黄素化囊肿直径>6cm • 无条件随访者
随访
• 一周/次 • 半月/次 • 1月/次 • 半年/次
0-3月 3-6月 6-12月 12月-2年
随访内容
• 监测HCG • 注意有无阴道异常出血、咳嗽、咯血及
其他转移灶症状
• 妇科检查 • 盆腔B超 • X线胸片检查 • 避孕1-2年
定义
绒毛膜癌，简称绒癌，是恶变的滋 养细胞失去绒毛结构而散在地侵蚀子 宫肌层或转移至其他器官，引起出血 坏死.
病理
• 宫壁见2-10cm紫兰色结节，常伴出血、坏
死及感染
• 肺、阴道等转移灶亦有相似改变 • 宫旁静脉中往往发现癌栓 • 卵巢也可形成黄素囊肿 • 镜检找不到正常的绒毛结构,仅见成团的滋
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妊娠滋养细胞疾病
➢ 葡萄胎（完全性、部分性）
➢ 侵蚀性葡萄胎
➢ 绒毛膜癌
妊
娠
➢ 中间型滋养细胞疾病/肿瘤
滋
养
细
➢ 种植型中间滋养细胞疾病 胎盘部位过度反应（）
胞 肿
➢
胎盘部位滋养细胞肿瘤（）
瘤
➢ 绒毛膜中间滋养细胞疾病
➢ ➢
胎盘部位结节和斑块（） 上皮样滋养细胞肿瘤（）
2分 — 足月产 7~12 ＞104~105 ≥5 胃肠道 5~8 单药
4分 —
＞12 ＞105 — 脑、肝 ＞8 两药以上
预后评分的改良
1血型作为危险因素被去掉； 2.肝转移的记分由原来的2分上升为4分； 3.总记分＜ 7分者为低危患者，≥ 7分者为高危患者，删除了原来评分系统中的中危记分，因为中危患者亦需联合 化疗，故中危因素不能单独列出； 4.临床诊断时应结合解剖分期及预后评分，更加客观的反映了患者的实际情况，在疾病诊断的同时更加简明地指出 了患者除分期之外的病情轻重及预后危险因素，更有利于患者治疗方案的选择及对预后的评价。
6 250 在12h 内输注完毕, 此同 方案中 的使用方法。首次 失败率为30%。 【C级证据】
诊断标准
葡萄胎后诊断标准
第1-3版 ①主要根据水平上升诊断； ②组织学和放射性检测不是必要的； ③若葡萄胎后水平持续上升或降而复升即可确诊。
第4版 ①葡萄胎排空后测定4次呈平台状态（±10%），并 持续3周或更长时间，即1、7、14、21 日； ②葡萄胎排空后测定3次升高（>10%），并至少持 续2周或更长时间，即1、7、14 日； ③葡萄胎排空后水平持续异常达6个月或更长； ④组织学和影像学诊断。
高危因素
1）年龄≥40岁 2）吸宫前子宫明显大于停经月份 3）葡萄胎排出前β值异常升高 4）葡萄胎组织主要以直径0.1-0.2为主 5）第二次吸宫仍有滋养细胞高度增生 6）葡萄胎清除后下降一定水平后持续不降或始终处于高值 7）黄素化卵巢囊肿直径＞6
的治疗
低危：无转移的妊娠滋养细胞肿瘤, 仅有肺转移, 病程< 4 个月, <40000 评分≤6 分, I、、 期者。 首选单药化疗。
3 50 m2肌肉注射, 每周1 次, 首次治疗失败率30%。失败后可改用 0.4 肌肉注射, 每日1 次, 连用5d 或 12 静滴, 每日1 次, 连用5d。 【C级证据】
4,1.25 m2, 每2 周给药1 次, 首次失败率为20%。当 脉冲性周疗 化疗失败时, 可改用此方案。
5,12 静滴, 每日1 次, 连用5d, 疗程间隔为2 周。5d 化疗方案 失败后可改用此方案。且可在肝功能不全患者中使用, 首次失败率为8%。
期
病变转移至脑、肝、肠、肾等其他器官
新的分期根据宋鸿钊的解剖分期标准删除了原有的a、b、c亚期。
预后评分
项目 年龄（岁） 先行妊娠 潜伏期（月，从妊娠开始） 治疗前水平（） 最大病灶直径 转移部位 转移灶数目 以前化疗失败
0分 ＜40 葡萄胎 ＜4 ＜103 — 肺 —
1分 ≥40 流产 4~6 103~104 3~4 脾、肾 1~4
滋养细胞疾病诊治指南讲解
指南的演变 《妇科恶性肿瘤分期、分类、临床实践指南》在2000年妇产科联盟（）制定了第1版后，随着时代的进展，学科
的发展及循证医学的导入，在2003年、2006年、2012年逐年进行改进和完善，现有02、03、04等多个版本 的指南。
定义
妊娠滋养细胞疾病 是一组以胎盘绒毛滋养细胞异常增生，并逆行侵 入子宫肌层或发生异位转移为特征的恶性肿瘤。 具有生长极快、破坏性极强的特性。 早期即可发生血行转移。 / ，，，连用5d, 疗程间隔为2 周。 此为 D 最早化疗方案之一, 无转移的和转移的其首次化疗失败率分别为11-15%和27-33%。【C级证据】
2 加用甲酰四氢叶酸解救方案: 1.0 , 第1、3、5、7 天共4 次肌注, 甲酰四氢叶酸0.1 / 在注射后24h肌注。其 首次化疗失败率为20% ~ 25%。 【C级证据】
2012年第4版新增内容
临床表现
（1）不规则阴道流血，为最常见的症状。 （2）黄素化囊肿。若囊肿发生扭转，则亦可引起急性腹痛。 （3）子宫复旧不全或不对称性增大。动静脉瘘存在时还可触
到猫喘样的血流感觉。 （4）转移症状
①肺转移：咯血、胸痛及憋气等。 ②脑转移：头痛、喷射性呕吐、抽搐、偏瘫以及昏迷等。 ③肝和脾转移：肝脾肿大以及上腹闷胀或黄疸等。 ④消化道转移：呕吐及柏油样大便。 ⑤肾转移：血尿等。最常见的死亡原因为脑转移。
体导致的假阳性; ④不同实验室, 不同实验方法重复测定; ⑤相关分子测定: 包括游离β、缺口 及多糖基化 等
必要的检查
(1)妇检: 检查阴道转移灶。 (2) 连续数周每周 1 次。 (3) 全血细胞计数、血小板计数、、 、纤维蛋白原、血尿素氮、肌酐、肝功能等。 (4) 胸片。 (5) 疑有脑转移者, 行颅脑( 或) 检查。 (6) 疑有肝转移者, 行肝脏 检查, 伴有肺转移者, 宜行全身 扫描。 (7) 如有子宫出血, 应行诊刮, 从可取到组织的部位活检, 但在活检部位有发生严重出血的危险。 (8) 必要时行磁共振检查。 (9) 必要时行甲状腺功能检查。 (10) 如果出现持续性化疗耐药, 可以采用具有放射活性碘或铟的抗 抗体来检测。
影像学检查
B超：呈广泛肌层内 丰富的彩色血流、血管粗大 及＜0.5的低阻血流。
或可发现肺部、 肝脏、脑部内的微小转 移灶，可协助明确分期。
分期 分期（1992年）
分期（2000年）
分期 I期 期
定义 病变局限于子宫
病变超出子宫但局限于生殖器官 （宫旁、附件、阴道）
期
病变转移至肺，伴或不伴有生殖道转移
非葡萄胎后诊断标准
①足月产、流产和异位妊娠后4周以上，血β 水平持续在高水平，或一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或再 次妊娠；
②组织学和影像学诊断。
假阳性的判定
①尿液试验:若血清 > 50m , 而尿液阴性, 可考虑假阳性; ②血清稀释试验: 若血清稀释试验无线性关系,则可能为异源性抗体干扰; ③应用异嗜性抗体阻断剂: 在 试验进行前, 使用阻断剂预处理待测定血清, 若结果为阴性, 判断为异源性抗