慢病患者健康管理登记表
高血压等慢病患者自我管理小组活动记录
# 《高血压等慢病患者自我管理小组活动记录》一、活动背景随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，高血压、糖尿病等慢性疾病的患病率呈逐年上升趋势，并且逐渐呈现年轻化的趋势。
这些慢性疾病给患者的身体健康和生活质量带来了严重的影响，同时也给社会和家庭带来了沉重的负担。
为了提高高血压等慢病患者的自我管理能力，促进患者的康复和健康，我们开展了本次自我管理小组活动。
二、活动目的本次自我管理小组活动的目的主要包括以下几个方面：1. 提高患者对高血压等慢病的认识和理解，增强患者的自我保健意识。
2. 传授患者自我管理的知识和技能，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理调节等方面。
3. 帮助患者建立健康的生活方式，提高患者的生活质量。
4. 增强患者之间的交流和互动，促进患者之间的支持和互助。
5. 提高患者的遵医行为，促进患者的病情稳定和康复。
三、活动时间和地点1. 活动时间：[具体活动时间]2. 活动地点：[详细活动地点]四、活动参与人员本次自我管理小组活动共吸引了[具体人数]名高血压等慢病患者参与，其中男性[男性人数]名，女性[女性人数]名，芳龄分布在[具体芳龄范围]岁之间。
五、活动内容本次自我管理小组活动共分为六个阶段，具体内容如下：（一）阶段一：活动启动与团队建设1. 活动启动仪式- 在活动开始前，我们举行了简短而隆重的启动仪式，介绍了本次自我管理小组活动的目的、意义和流程，激发了患者的参与热情。
- 邀请了专业医生为患者讲解高血压等慢病的基本知识和防治方法，让患者对自己的疾病有了更深入的了解。
2. 团队建设活动- 通过一系列的团队建设活动，如自我介绍、小组讨论、团队游戏等，帮助患者相互认识、建立信任，增强团队凝聚力。
- 推选了小组组长和副组长，明确了各自的职责和任务，为小组活动的顺利开展奠定了基础。
（二）阶段二：健康知识讲座1. 合理饮食- 邀请了营养师为患者讲解高血压患者的饮食原则和注意事项，包括低盐、低脂、低糖饮食，增加蔬菜、水果、全谷类食物的摄入等。
太原慢病办理流程
太原慢病办理流程一、慢性病管理政策背景慢性病，是指通常由多种危险因素引起的、持续近期的、临床上可以诊断出来的非传染性疾病，它是目前世界范围内一种严重的公共卫生问题。
中国的慢性病防控政策始于20世纪90年代，2015年发布了《国家慢性病防治规划（2012-2015年）》，随后又出台了一系列相关政策，全国范围内加强了慢性病防控的工作。
太原作为山西省省会城市，也积极响应了国家政策，出台了一系列慢性病管理政策，加强了对慢性病患者的管理和服务。
二、太原慢病办理流程1. 慢性病登记患者首先需到当地的社区医疗中心或医院进行登记，提供相关证件（身份证明、居民医保卡等），填写慢性病登记表，登记信息中包括患者的基本信息、患病情况、治疗情况等，登记后将获得慢性病登记卡，这是患者接受慢性病管理服务的凭证。
2. 慢性病建档在慢性病登记后，患者需要前往所在社区卫生服务中心或医院进行建档，慢性病患者会有一本专门的慢性病管理健康档案，将包括病历、诊断证明、治疗方案、用药记录、检查报告等信息，医疗机构将依据这些信息对患者的病情进行跟踪分析和管理。
3. 就诊及治疗患者需要按照医生的建议，定期到指定的医疗机构就诊，进行系统的治疗和管理，医生会对患者的病情进行评估和调整，及时提供用药指导，帮助患者规律用药。
4. 管理跟踪医疗机构通过健康档案跟踪管理患者的病情，及时反馈患者的病情和用药情况，对于有需要的患者将提供定期的家庭访视和康复指导服务。
5. 健康管理教育在治疗过程中，医疗机构会对患者进行相关的健康管理教育，内容包括饮食、运动、心理调节等，帮助患者自我管理病情，提高生活质量。
6. 用药管理患者需要定期按时到医疗机构领取处方，及时使用药物，避免漏服、断药等情况发生，医疗机构对用药情况进行跟踪监管，及时纠正不良用药行为。
7. 康复指导在慢性病管理的过程中，医疗机构会针对患者的病情、身体状况制定相应的康复指导方案，提供相应的康复指导，促进患者康复。
慢性病患者自我管理小组活动记录
慢性病患者自我管理小组活动记录慢性病患者自我管理小组活动记录1. 引言慢性病是指需要长期控制和管理的疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等。
这些疾病对患者的生活产生重大影响，需要患者积极参与自我管理。
为了帮助患者提高健康水平并减轻疾病的负担，慢性病自我管理小组活动应运而生。
本文将记录一次慢性病患者自我管理小组活动的过程和收获。
2. 活动主题：饮食控制与营养均衡本次小组活动的主题是饮食控制与营养均衡。
在我们的自我管理小组中，有各种慢性病患者，但饮食控制对于绝大多数患者来说都非常重要。
通过学习和讨论，我们希望患者能够了解如何合理安排饮食，达到良好的营养均衡，从而改善疾病管理效果。
3. 活动内容与讨论3.1 健康饮食的重要性我们首先讨论了健康饮食的重要性。
通过了解各类营养素对人体的影响，我们意识到饮食对于慢性病管理的重要性。
合理的饮食可以调节血糖、血压和血脂，降低疾病的风险。
3.2 膳食指南和食物选择接下来，我们分享了膳食指南和食物选择的知识。
我们了解了不同慢性病对饮食的要求有所不同，但都应该控制饮食中的盐分、脂肪、糖分等。
我们探讨了如何选择富含膳食纤维、低盐、低脂的食物，以及如何通过烹饪方式控制食物的营养价值。
3.3 餐前血糖监测和糖尿病饮食管理对于糖尿病患者，餐前血糖监测和糖尿病饮食管理是非常重要的。
我们在小组中分享了如何正确测量血糖、如何根据血糖水平调整饮食。
患者们纷纷表示受益匪浅，能够更好地控制饮食，控制血糖水平。
3.4 健康饮食的实践与障碍在分享了理论知识后，我们组织了实践环节。
患者们根据自己的情况设计了一周的健康饮食计划，并与小组成员交流和讨论。
我们也讨论了在实践中可能遇到的障碍，并共同寻找解决方案。
4. 总结与反思通过本次慢性病患者自我管理小组活动，大家不仅学到了许多关于饮食控制和营养均衡的知识，还交流了彼此的经验和困惑。
活动使患者们更加深入地了解了自己的疾病，并找到了适合自己的饮食管理方法。
慢病管理
三、慢性病管理中常见的问题
（二）底数问题
1.各项慢病报表数据保持一致 2.社区慢病报表高血压（糖尿病）管理数要和登记本 的高血压（糖尿病）患者总数保持一致。 3.社区登记本患者总数应和所有医师团队的登记患者 数一致。 4.每个医师团队的登记本底数应和病人档案数一致。 5.电子档案要有打印的纸质登记本。 6.电子档案信息应和纸质档案信息一致。
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三、慢性病管理中常见的问题
(六)转诊 标准： (1) 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压 ≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧 烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状，或存在不能处理的 其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 (2) 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以 控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者， 建议其转诊
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三、慢性病管理中常见的问题
（四）随访表填写问题：
8. 生活方式指导： 询问患者生活方式的同时，对其生活方式进行指导，与其共同制定下次 随访目标。 日吸烟量 / 支： 日饮酒量 / 两： 1天饮酒量男性：高度白酒不超过1两，38度1.5两，啤酒750ml; 女性：38度1.5两，啤酒450ml。 9.运动： 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 适宜运动量：3-5次/周，30分钟/次，横线上方填写实际运动情况，下方 填写医生建议的运动情况。
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三、慢性病管理中常见的问题
（三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范 随访评估： 1.测量血压，并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张 压≥ 110mmHg；伴有其他异常情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在 处理后紧急转诊。 2.不需要转诊的，按随访表询问症状、测量体重、心率、计算BMI,询问疾病情 况和生活方式。 分类干预： 1.血压控制满意（收缩压<140mmHg，且舒张压<90mmHg），无药物不良反 应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 2.对第一次出现血压控制不满意（收缩压≥140mmHg，或舒张压≧90mmHg） 或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现 有药物剂量、更换或增加药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发 症 、或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转 诊情况。 4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并 在下一次随访时评估进展。
健康档案老年人及社区慢病患者管理
指标定义
辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍 及非户籍居民。
› 以政府证明文件为准
常住人口，65岁及以上老人，18岁以上人数（按 总人口78%计算）、低保人口数
› 辅以公共卫生服务经费拨款文件 有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规
范要求的相关服务记录的健康档案 根据等距抽样原则，随机抽取5份健康档案，查
中医体质辨识率=已开展中医体质辨识的老年人数/该 辖区内应开展中医体质辨识的老年人数×100%；其中 该辖区内应开展中医体质辨识的老年人数=该辖区内 65岁以上老年人数×70%；中医体质辨识率≥40%得2 分；<40%，得分=实际值/指标值×2分；
管理质量：等距抽样抽查已开展中医体质辨识的档案 10份，查看是否有当年体质辨识表，望闻切项目及养 身保健指导是否齐全。填表完整率≥90%得3分；<90% ，得分=实际值/指标值×3分；
65岁以上老年人中医体质辨识
每年为65岁以上老年人提供1次中医健康管理服务，包 括体质辨识、生活方式和健康状况评估、望闻切和中 医干预。（1）体质辨识。填体质辨识问卷表。（2） 生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状 态自评了解其心理、饮食、起居、运动和所患病证、 中医治疗及目前保健方法等情况；（3）望、闻、切 包括神色、形态、步态、语音、气息、舌象、脉象； （4）中医干预。对偏颇体质有养生保健指导；告知 或预约下一次中医复检的时间
糖尿病患者规范管理率＝按照要求进行糖尿病患者管理 的人数/年内管理糖尿病患者数×100%
辖区糖尿病患病总人数估算 › 辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过 社区卫生诊断获得或是选用全国近期患病率指标） › 糖尿病：9.7%
评分细则
1.8.3 糖尿病筛查（5）
公共卫生慢病管理质控表格正式版
公共卫生慢病管理质控表格正式版表2 高血压患者健康管理工作情况核查表被检查单位名称：检查时间：注：真实性核查：灰色填充部分为或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。
检查人签名：被检查单位负责人签名：表3 糖尿病患者健康管理工作情况核查表注：真实性核查：灰色填充部分为或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。
检查人签名：被检查单位负责人签名：学生健康体检及健康档案管理制度一、学生健康体检制度：1、学校对新入学的学生报名时，需携带儿童入学入托预防接种证，并做好登记工作。
2、学校每年定期组织一次学生全面体检,体检年级为一-六年级全体学生，体检结果记入学生健康档案。
3、学生体检项目包括：身高、体重、胸围、视力、五官、内外科、肺活量等.4、每年度的体检工作由校长室统一安排，卫生室具体协助配合做好此项工作。
5、在定期体检的基础上，对已检查出的问题，作进一步专科检查.（学校通知家长，由家长带子女去医院)６、体检的结果记入统一的健康记录卡内，及时进行体检资料的整理，用统计数来分析学生的健康状况，作出评价与建议。
二、健康档案管理制度1、学校有专业医疗机构负责学生体检、专人负责建档工作.2、学校应做到一生一档,并根据学生体检情况作出相应的评价及时准时掌握每个学生健康状况。
３、做好学生九种常见病的防治工作,坚持做到早发现、早治疗、早矫正。
4、加强技术防范措施,资料要经常通风、防潮、防蛀虫。
5、六年级学生毕业将健康档案上交学校档案室保存。
白桑关镇九年一贯制学校学校晨检及报告制度为增强学校疾病预防与控制力度，提高师生防病意识，保障师生身体健康，防止各类传染病的发生,做到早发现、早报告、早隔离、早治疗,结合当前防疫形势及学校的实际情况，重新修订学校晨检制度。
一、学生晨检工作制度：1、每天早上学生进班后，由班主任作为检查人负责进行晨检工作.晨检主要采取询问、观察、触摸等形式,如发现学生身体不适，特别是出现发烧、咳嗽、咽痛等流感样症状以及不能确定的其他症状时,立即通知级部、校卫生室及学生家长,同时将学生送医院进行检查确诊.2、对未到校的学生,班主任应及时进行电话联系,问清原因并尽量与学生本人通话,以确定学生的真实情况.如果学生有病要问明病情及去向，如实登记到晨检统计表上，并做好过程跟踪了解，直至学生痊愈。
慢病健康管理健康档案考核工具表
慢性病患者健康管理项目质量考核工具表考核指标质量评价标准指标说明及数据资料来源1.高血压患者健康管理（8分）1.数量核查1分：（系统调取）高血压患者规范管理率得分=系统调取高血压患者规范管理率/60%×1分；高血压患者规范管理率≥60%得满分。
2.真实性、准确性核查4分：在系统中抽取高血压患者健康档案至少10份，不足全部抽取，记录高血压患者档案数量，核查档案和健康体检表真实性和准确性，不真实档案1份扣1.5分，不真实档案≥3份，此项不得分。
不准确档案1份扣0.5分。
3.项目效果核查3分：3.1高血压患者血压控制率抽取10名已管理的高血压患者，采用随机入户测量或门诊测量的方法，统一现场测量血压并记录，记录实际测量患者档案中考核年度最后一次随访记录的血压情况，管理人群血压控制率得分=现场测量人群血压控制率/45%×1分；3.2在系统中抽取高血压患者健康档案至少10份，通过家医APP、电话、入户或其他面对面等方式，问卷调查了解提供基本公共卫生服务的服务项目内容、及时性、服务质量、服务态度等的综合满意程度。
得分=问卷满意份数/问卷总份数×100%×2分。
高血压患者健康管理质量系数=质量系数考核实际得分/8分×100%。
1.提供卫生院给村卫生室高血压健康管理任务分配数和村卫生室高血压管理数。
2.系统抽取高血压患者健康管理档案记录、高血压患者健康管理档案。
3.系统调取的高血压患者规范管理率和管理人群血压控制率4.过去一年随访记录中，连续2次血压控制不满意的患者未按国家规范要求建议转诊的为不合格。
5.已管理的高血压患者，最近一次随访的血压控制达标人数的比例，反映健康管理服务对患者病情控制的效果。
抽查的高血压患者血压控制率=最近一次年内随访血压达标人数/抽查的年内管理高血压人数×100%。
2.2型糖尿病患者健康管理（6分）1.数量核查1分：系统调取：2型糖尿病患者规范管理率得分=系统调取2型糖尿病患者规范管理率/60%×1分；2型糖尿病患者规范管理率≥60%得满分。
公共卫生服务慢性病培训试卷2
公共卫生服务慢性病培训试卷2第一篇：公共卫生服务慢性病培训试卷2公共卫生服务慢性病培训试卷一、选择题（选择一个最佳答案，每题5分，共50分）1、基本公共卫生服务项目中高血压患者管理服务对象是辖区居住半年以上的（）岁以上原发性高血压患者。
A、35B、30C、40D、502、高血压的诊断标准中血压值是收缩压和舒张压分别是（），两次血压控制不满意的高血压患者应要求其转诊至上级医疗卫生机构。
A、≥149，≥99B、≥140，≥90C、≥139，≥89D、≥150，≥1003、糖尿病的典型症状是（）A、多尿、烦渴、多食、体重增加B、多尿、烦渴、少食、体重减轻C、少尿、烦渴、多食、体重减轻D、多尿、烦渴、多食、体重减轻4、糖尿病患者血糖监测的金指标是（）。
A、空腹血糖B、餐后2小时血糖C、OGTT试验D、糖化血红蛋白5、糖尿病患者的五驾马车是除外那一项（）A、饮食控制、运动疗法B、教育及心理治疗C、中药治疗D、药物治疗、自我监测6、糖尿病患者理想的血压是（）A、<130/80mmHgB、<140/90mmHgC、<150/90mmHgD、<149/99mmHg7、正常人理想的空腹血糖是（）A、<6.1mmolB、<6.9mmolC、<7.0mmol 8、2型糖尿病患者健康管理的服务内容不包括（）A、筛查、分类干预B、随访评估C、发放降糖药9、重性精神病患者管理每年应至少随访（）次。
A、4B、5C、6D、710、测空腹血糖的最佳时间是早上（）点。
A、3-5B、6-8C、8-9D、12-24、<7.5mmolD、健康体检D二、简答题（每题25分，共50分）1、重性精神病患者管理的病种分为哪几种？2、高血压一级预防措施包括那些？第二篇：公共卫生服务慢性病管理慢性病管理内容介绍一.首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病？慢性病（简称：慢病）是指一些长期持续存在，不易治愈的疾病。
第四篇 慢病健康管理
年度评估表
1.用于已管理的患者 ⑴本年度个体管理评估 ⑵下年度管理计划
2.用于初次管理的患者
（注明首次评估、根据患者提供的信息对依
从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）
特别提示
★填写随访表和年度评估表前应仔
细阅读填表说明，按照说明规范填 写各项内容。 ★同时患有高血压和糖尿病时可选 用“高血压、糖尿病患者随访服务 记录表”进行随访管理。
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
高血压易患人群
• 具有以下≥1项的危险因素 ⑴血压高值（收缩压120～139mmHg 和/或舒张压80～89mmHg） ⑵体重：BMI≥24kg/m2 和 / 或 腹型肥胖：腰围男≥85cm，女≥80cm ⑶高血压家族史（一、二级亲属） ⑷长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周 饮酒 在4次以上） ⑸年龄≥55岁 ⑹长期高盐膳食 。
3、健康教育 以全国高血压日为契 机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少 脂肪摄入、适量运动、心理平衡、 提高人群对高血压病的认识、控制 体重、保持健康血压，以推迟或预 防高血压病的发生。
• 高血压危险分层 对进入管理的高血压患者按照 高血压危险分层标准进行分级，并 进行危险分层，将其分为低危、中 危、高危和很高危4个等级。
糖尿病管理
一、糖尿病的概述 1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主 伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌 缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、 脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重 减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮 症酸中毒及酮性高渗综合症。 2、糖尿病的危害：患病率高、并发症 发生率高、造成组织器官损害、具有致 残致死的严重危害，具体表现有酮症酸
基本公共卫生服务慢病管理
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辅助检查
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（ 血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心 电图检测。 新增了老年人健康状况自我评估
老年人生活自理能力自我评估
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健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳 入相应的慢性病患者健康管理。
通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果
以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊
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原发性高血压治疗方案
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2型糖尿病患者随访服务记录表
9.体重明显下降
糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测， 3个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次
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21
2型糖尿病患者随访服务记录表
人筛查的主要途径。 健康指导要有针对性。
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老年人体格检查服务记录表
体 温℃
腋温36.0-37.0 ℃
呼吸频率 （次/分钟）
16-20次/分钟
身 高（cm） 腰 围（cm）
血常规*
尿常规*
空腹血糖* 心电图* 尿微量白蛋白* 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原*
肝功能*
肾功能*
血 脂* B 超*
主要内容
慢性病（高血压 糖尿病）
65岁以上老年人
重型精神疾病
管理对象
考核指标
管理内容与频次
内容、存在的问题、解决方法、注意事 项
项目实施的关键点
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1
慢性病患者管理
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2
慢性病患者管理
服务对象：35岁以上常住居民
常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民