基本医疗保险单位参保信息登记表-模板
基本医疗保险单位参保信息登记表-模板
基本医疗保险单位参保信息登记表
□新参保登记□暂停登记□注销登记□拆分合并分立
单位名称
现统一社会信用登记证
原统一社会信用登记证
地址
法系电话
单位类型
税务机构名称
税号
缴费单位专管员
姓名
所在部门
联系电话
单位声明
本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。
单位（盖章）
年月日
医保经办机构审核意见
□经审核，申报单位符合社会保险登记。□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。
经办人签字：经办机构（盖章）年月日
注：受理时间每月1-15日交到医保经办机构
基本医疗保险单位参保信息登记表
基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表一、单位基本信息⒈单位名称：⒉统一社会信用代码：⒊法定代表人姓名：⒋单位类型：⒌所属行业：⒍单位地址：⒎⒏邮政编码：二、参保人员信息⒈参保人员类别：（以下选项请根据实际情况选择）●全日制在职人员●劳动合同制人员●公务员、事业单位人员●个体工商户及其雇佣人员●农民工●其他（请注明）⒉参保人员工资信息：姓名当前参保状态职务/岗位所属部门工资金额⒊参保人员补充信息：（以下选项请根据实际情况填写）●是否存在劳动关系纠纷：是 / 否●是否存在工伤保险参保人员：是 / 否●是否存在生育保险参保人员：是 / 否⒋参保人员信息：姓名开户银行三、缴费信息⒈参保单位缴费基数：●基本医疗保险缴费基数：●大病医疗保险缴费基数：●生育保险缴费基数：●工伤保险缴费基数：⒉缴费比例及金额：●基本医疗保险缴费比例：●基本医疗保险缴费金额：●大病医疗保险缴费比例：●大病医疗保险缴费金额：●生育保险缴费比例：●生育保险缴费金额：●工伤保险缴费比例：●工伤保险缴费金额：⒊缴费周期及日期：●缴费周期：（如月缴费、季度缴费等）●缴费日期：（例如每月5日）四、申报与报销材料⒈申报材料清单：●参保人员花名册●缴费凭证●参保人员联系复印件等⒉报销材料清单：●参保人员医疗费用报销凭证●参保人员大病医疗费用报销凭证●参保人员生育费用报销凭证●参保人员工伤费用报销凭证附件：⒈参保单位营业执照复印件⒉参保人员工资明细表法律名词及注释：⒈全日制在职人员：指与单位存在劳动关系，全日制在岗工作的职工。
⒉劳动合同制人员：指与单位签订劳动合同，按照约定工作的人员。
⒊公务员、事业单位人员：指在机关或事业单位工作的人员。
⒋个体工商户：指以个人名义从事工商经营活动的企业主。
⒌农民工：指外出农民在城市从事非农工作的人员。
职工基本医疗保险参保登记表.docx
单位名称（公章）：单位编号：年月日
姓名
身份证号码
民族
业芬代号
起缴或停撤年月
缴费基数
手机号码
备注
①本表用于参保监位在经办窗口办理在职职工增减、在职及退休人员死亡申报、央屈省属单位退休职工医疗待遇认定、特殊情况的补缴及退货等业务。
②业务代号：
A：参保职工增员B：终止解除合同C：在职职工退休D：在职职工死亡E：退休职工死亡
F：央属、省属单位职工退休医疗待遇认定
③单位在办理增员前，必须办理正式就业备案或机关事业单位入职手续。
④件缴年月：减员职工最大缴批月数次月
⑤办理减员时，终止解除合同单位须出具解除（终止）劳动合同证明书：死亡减少须提供死亡证明。
填表人:
经办机构审核人:
复核人:
基本医疗保险单位参保信息登记表
基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表一、单位基本信息登记1-单位名称：2-单位性质：3-组织机构代码：4-单位联系人：5-6-单位地质：二、法定代表人信息登记1-法定代表人姓名：2-法定代表人3-法定代表人4-法定代表人地质：三、单位参保人员信息登记1-人员姓名：2-3-性别：4-：5-参保类型：6-参保开始日期：7-参保结束日期：8-月缴费基数：四、单位缴费信息登记1-缴费基数类型：2-缴费基数变化情况：3-缴费方式：4-缴费周期：5-缴费银行：6-缴费账号：附件：单位营业执照复印件、法定代表人联系复印件法律名词及注释：●单位性质：指单位的经济性质或行业分类，如国有企业、民营企业、事业单位等。
●组织机构代码：由国家质量技术监督局颁发，用以标识组织机构的一串数字代码。
●参保类型：指参保人员的社会保险类型，如养老保险、医疗保险等。
●参保开始日期：指参保人员开始缴纳社会保险费的日期。
●参保结束日期：指参保人员停止缴纳社会保险费的日期。
●月缴费基数：指参保人员每个月缴纳社会保险费的基数。
●缴费基数类型：指单位确定缴费基数的方式，如按工资总额、按最低工资标准等。
●缴费基数变化情况：指单位在一段时间内，缴费基数发生变化的情况，如调整工资标准、调整职务等。
●缴费方式：指单位缴纳社会保险费的方式，如银行转账、现金缴纳等。
●缴费周期：指单位缴费的时间周期，如每月、每季度、每年等。
●缴费银行：指单位选择的缴纳社会保险费的银行。
●缴费账号：指单位用于缴纳社会保险费的。
职工基本医疗保险参保登记表
职工基本医疗保险参保登记表职工基本医疗保险参保登记表一、个人基本信息⒈姓名：⒉性别：⒊：⒋⒌婚姻状况：⒍户籍地质：⒎居住地质：⒏方式号码：⒐邮箱地质：⒑紧急联系人及方式：二、就业信息⒈单位名称：⒉单位性质：⒊所属行业：⒋单位地质：⒌单位方式：⒍职务：⒎入职日期：⒏参加职工基本医疗保险日期：⒐参加职工基本医疗保险方式：（）单位缴费（）个人缴费（）单位和个人共同缴费（）其他，请注明：⒑岗位类别：1⒈月平均工资：1⒉本人社保卡号：三、医疗保险参保情况⒈是否已参加其他医疗保险：（）是（）否⒉若已参加其他医疗保险，请注明保险名称和参保情况：（）城镇居民基本医疗保险（）新农合（）商业医疗保险（）其他，请注明：四、附件⒈联系复印件：⒉最近一次工资单：⒊社保卡复印件：附注：⒈职工基本医疗保险：指由单位和职工共同缴费参加的基本医疗保险制度。
⒉单位缴费：单位按规定比例从职工工资中代扣代缴个人医保费用，并足额缴纳单位部分。
⒊个人缴费：个人按规定比例从自身工资中直接缴纳医保费用。
⒋单位和个人共同缴费：单位和职工根据规定比例分担医保费用。
⒌城镇居民基本医疗保险：广义上是指城市居民的基本医疗保险制度。
⒍新农合：是指农村居民的基本医疗保险制度。
⒎商业医疗保险：企业或个人通过商业保险机构购买的医疗保险。
附件：⒈联系复印件（用于核实个人身份和户籍信息）。
⒉最近一次工资单（用于核实个人月平均工资）。
⒊社保卡复印件（用于记录个人社保卡号）。
基本医疗保险单位参保信息登记表
基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表申请单位信息：单位名称：单位类型：单位性质：单位所属行业：注册地质：联系地质：联系人姓名：联系方式：电子邮箱：邮政编码：单位法定代表人姓名：单位法定代表人证件类型：单位法定代表人证件号码：单位法定代表人联系方式：申报材料清单：1、单位营业执照副本复印件2、单位法定代表人联系复印件3、单位法定代表人委托书（如有）4、单位章程或规章制度复印件5、单位银行开户行、账号复印件6、单位联系人联系复印件7、单位联系人委托书（如有）8、单位人员名册（包括职工基本信息及社会保险缴费基数）申请参保人员信息：1、姓名2、性别3、出生日期4、国籍5、联系件类型6、联系件号码7、与单位的劳动关系8、户口类型9、婚姻状况10、子女状况11、职业12、参保日期法律名词及注释：1、单位类型：指单位的组织结构形式，例如企业、事业单位、社会团体等。
2、单位性质：指单位的所有制形式，例如国有、集体、私营等。
3、单位所属行业：指单位所从事的主营业务的行业分类，例如制造业、教育、医疗等。
4、注册地质：指单位在工商行政管理部门注册登记的详细地质。
5、联系地质：指单位的通信地质，可以与注册地质相同。
6、邮政编码：指单位所在地的邮政编码。
7、单位法定代表人：指单位法律上代表单位向外界承担责任的人员。
8、单位法定代表人证件类型：指法定代表人联系件的种类，例如联系、护照等。
9、单位法定代表人联系方式：指法定代表人的联系方式。
10、申报材料清单：指用于申请参保的各项材料的清单。
11、单位营业执照副本复印件：指单位经营许可证书的复印件。
12、单位法定代表人联系复印件：指单位法定代表人联系的复印件。
13、单位法定代表人委托书：指单位法定代表人授权他人代为办理相关事务的书面委托文件。
14、单位章程或规章制度复印件：指单位的章程或规章制度的复印件。
15、单位银行开户行、账号复印件：指单位在银行开设账户的开户行和账号的复印件。
基本医疗保险单位参保信息登记表
银行基本账号：
授权本单位社会保险专管员 同志代表本单位办理“烟台市医疗保障单位网上服务系统”的开通及单位职工医疗、生育保险申报缴纳相关业务。
本单位承诺遵守国家、省、市有关社会保险的法律、法规及政策，并按照相关规定办理医疗、生育保险费网上申报缴纳相关业务。
（单位公章）
年 月 日
备注：1、企业单位经办人员持本表、单位有效证照副本原件；机关事业单位经办人员持本表、《事业单位法人证》或《统一社会信用代码证》（副本）原件、单位成立批文复印件（加盖公章）、法人任职文件复印件（加盖公章）到社保医保联合征缴窗口办理社保信息登记和“烟台市医疗保险单位网上服务系统”开通手续；2、在省社保局参加基本养老、失业保险的单位，请一并提供省社保局出具的单位参保缴费证明。
电话：
联系电话：
单位类型：
（选择相应一项打“√”）
□社会团体□民办非企业□部队驻烟单位
□社会力量办学□律支事业单位□企业化管理事业单位 □其他
隶属关系：
（选择相应一项打“√”）
□中央属
□省属
□市属
□县市区属
主管部门或总机构：
银行账号
信息
开户银行：
基本医疗保险单位参保信息登记表
单位编号： 年月日
单位名称（填写全称）：
统一社会信用代码： 编制人数（机关事业单位填写）：
单位地址：
单位业务范围（单位填报）：
批准成立信息
批准成立单位： 批准文号：
批准日期： 证照颁发时间：
法定代表
人或
负责人
（以证照登记为准）
姓名：
社保
专管员
信息
姓名：
身份证号：
所在部门：
基本医疗保险单位登记表(样表)
基本医疗保险单位登记表1.单位名
称：福建
省***公
2. 组织
机构统一
代码：
3.单位核
定编制：
4.缴费单
位专管员
姓名：张
5. 缴费
单位公
章：
6.医疗保
险经办机
构名称：
7.申请日
期：2020
年*月*日
8.登记证
编码：
9.税务开
户名称：
福建省
10.税务
电脑编
码：
1、单位名称和住所（地址），需与工商登记或有关机关批准文件上的单位名称和住所（地址）一致。
2、需经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批推成立信息”栏。
3、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。
4、单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。
5、单位所属系统栏，由单位经费系财政核拨或财政补助的机关事业单位填写。
6、本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机构各存一份。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
年月日
医保经办机构审核意见
□经审核，申报单位符合社会保险登记。□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。
经办人签字：经办机构（盖章）年月日
注：受理时间每月1-15日交到医保经办机构
附件1
基本医疗保险单位参保信息登记表
□新参保登记□暂停登原统一社会信用登记证
地址
法定代表人（负责人）
姓名
身份证号
联系电话
单位类型
税务机构名称
税号
缴费单位专管员
姓名
所在部门
联系电话
单位声明
本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。