腹主动脉瘤人工血管置换术麻醉
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【精品】胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理
胸腹主动脉瘤切除人造血管替换手术需高位阻断胸降主动脉，因而引起血流动力学的剧烈波动、阻断以下部位的代谢障碍和术后严重并发症(截瘫、肾衰等），麻醉处理颇有特点。
现报道我院1998年完成的15例胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理，探讨动脉转流、硬膜外阻滞以及脊髓保护措施在这类手术中的作用.资料与方法一般资料择期胸腹主动脉瘤患者15例，其中男14例，女1例，年龄29～75岁，ASAⅡ~Ⅲ级。
动脉瘤分型：Cr awfordⅠ型胸腹主动脉瘤2例,DeBakeyⅢ型胸腹主动脉夹层动脉瘤13例（其中马凡氏综合征3例）。
主要伴随的内科疾病有高血压病（8例）、冠心病（2例)和COPD（2例）。
麻醉方法所有手术均在硬膜外阻滞加静吸复合全麻辅以浅低温下完成。
穿刺T7~8或T8～9硬膜外间隙，给试验剂量2％利多卡因3~4ml。
15分钟后静注芬太尼4μg／kg、硫喷妥钠4～5mg／kg和琥珀胆碱2mg／kg诱导后插左侧双腔管，继以间断静注哌库溴铵维持肌肉松弛，并按需静注芬太尼、吸入安氟醚维持.然后经外周静脉滴注0～4℃乳酸钠林格液，使体温降至33～35℃。
动脉阻断后开始复温,手术结束时将体温升至35℃。
术中按需经硬膜外导管注入2％利多卡因。
术中监测常规监测ECG，监测BP、CVP、尿量和体温。
6例近左锁骨下动脉高位胸降主动脉阻断的患者放置Swan—Ganz导管，监测心排血量、肺动脉压和肺毛细血管楔压等血流动力学参数。
循环控制15例中有2例在阻断胸降主动脉前建立近端主动脉—股动脉转流（转流管内径为0.6～0.8cm）.为了控制高位降主动脉阻断后的高血压，阻断前常规经硬膜外导管追加2％利多卡因4～5ml，配合静脉注射硝酸甘油(开始0.5μg．kg－1．min－1，并按需调节剂量）和吸入安氟醚，使收缩压降至90~110mmHg水平。
主动脉阻断前15分钟开始静注多巴胺5μg．kg－1．min－1，并可静注艾司洛尔0。
5～1.0mg／kg控制HR＜90次／分.主动脉开放前静脉输注乳酸钠林格液和多聚明胶补充血容量，并根据出血量补充红细胞、新鲜冰冻血浆、白蛋白和血小板。
血管手术麻醉之胸腹主动脉手术的麻醉管理
血管手术麻醉之胸腹主动脉手术（一）原发病介绍胸腹主动脉瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAA）的主要发病原因为粥样硬化变性样病变（80％）和慢性主动脉夹层（17％），其他少见病因有创伤、结缔组织病、动脉囊性中层坏死及梅毒性主动脉炎等。
胸腹主动脉瘤的发病率远低于肾下型腹主动脉瘤，但瘤体进行性扩大，非手术治疗一般预后不佳。
TAA患者高血压发病率很高，可导致血管壁张力增加并促进动脉瘤增大。
变性和夹层TAA有症状者分别为57％和85％，最常见的早期主诉是背痛，邻近器官和组织受压迫时可引起更多症状。
两类TAA发生主动脉破裂的几率均为9％，胸段和腹段发生破裂的几率相当，常发生于动脉瘤直径超过5cm的患者。
当动脉瘤的直径超过6cm时，50％的患者会在一年内发生破裂，因此当动脉瘤直径超过6cm时一般建议外科手术治疗。
胸腹主动脉瘤可根据解剖部位进行分型。
Crawford分型从程度上将动脉瘤分为I、II、III和IV型，此分型适用于各种原因引起的主动脉瘤（退行性和夹层性）。
I型动脉瘤累及全部或大部分胸内降主动脉，以及腹主动脉上部。
II型动脉瘤累及全部或大部分胸内降主动脉，以及全部或大部分上段腹主动脉。
III型动脉瘤累及胸内降主动脉下段，以及大部分腹主动脉。
IV型动脉瘤累及全部或大部分腹主动脉，包括内脏节段。
由于同时累及主动脉的胸段和腹段，II型和III型动脉瘤的修复最为困难。
主动脉夹层也可依据累及范围进行分型。
应用最为广泛的是DeBakey 分型法，将主动脉夹层分为I、II和III型。
I型开始于升主动脉，扩展到全部主动脉。
II型动脉瘤的范围限于升主动脉。
I和II型常常累及主动脉瓣而导致反流，有时候还会影响冠状动脉开口部位。
III型动脉瘤起始于左锁骨下动脉远侧，延伸到膈肌（IIIA型），或延伸到主髂动脉分叉部位（IIIB型）。
另一种常用的主动脉夹层分型系统是Stanford分型法，依据是否累及升主动脉简单地分为两型。
手术讲解模板：髂动脉部分切除术伴人工血管置换术
手术资料：髂动脉部分切除术伴人工血管置换术
概述：
出动脉瘤的大小；数字减影血管造影则能 明确血管瘤与肾动脉的关系、髂动脉与其 他内脏血管有无受累以及肠系膜下动脉的 供血情况。手术是惟一有效的治疗。动脉 瘤切除及腹主动脉-髂动脉或腹主动脉-股 动脉架桥是公认的标准术式。
手术资料：髂动脉部分切除术伴人工血管置换术
手术步骤：
当髂动脉因病变广泛不能用于吻合时，只 能向股动脉架桥。为此：①缝闭髂总动脉 断端；②于股三角做切口，显露股动脉； ③沿髂外动脉前方做腹膜外隧道，将人造 血管引向股三角部（图1.17.10.3-14）； ④与股动脉行端-侧吻合（图1.17.10.315），细节参见“腹主动脉-髂动脉架桥 术及腹主动脉-股动脉架桥术”。
手术资料：髂动脉部分切除术伴人工血管置换术
手术步骤：
大号带囊导管穿过人造血管插入腹主动脉 到肾动脉开口水平，使充盈后的水囊同时 阻断腹主动脉和两侧肾动脉，为完成后续 操作提供条件（图1.17.10.3-18）。常温 下阻断内脏动脉30min不至带来明显不良 后果。更高位的腹主动脉瘤则需通过大胸 腹联合切口，从左侧腹膜后途径进入，并 重建腹腔动脉
手术资料：髂动脉部分切除术伴人工血管置换术
手术步骤：
臂与其做端-端或端-侧吻合（图1.17.10.3-12）。若整个髂总动脉受累而髂 外动脉完好，也可与髂外动脉吻合。血管吻合时，注意从内膜进针，从外 膜出针而不是相反，以防将容易剥离的病变内膜挑起（图1.17.10.3-13）。
手术资料：髂动脉部分切除术伴人工血管置换术
手术资料：髂动脉部分切除术伴人工血管置换术
手术禁忌： 心肌梗死后不到3个月、难以纠正的心力 衰竭和心律紊乱、严重心肌供血不足、进 展期恶性肿瘤属禁忌证。
腹主动脉瘤切除人工血管置换术的手术配合
血管置换术 ， 对腹主动脉置换的手术 配合进行 总结。［ 结果］ ８例 腹主动脉 瘤切 除人 工血 管置换 手术 均获得成 功 。［ 结论］ 术 室护 手
士 充分 的 术前 准备 、 时 恰 当的 术 中配 合 ， 缩 短 手 术 时 间 、 高 手 术 成 功 率 。 及 能 提 关 键词 ： 主 动 脉 瘤 ； 工 血 管 置换 术 ； 术 配合 腹 人 手
１１ 一般资料 ．
８例 病 人 均 为 肾下 型 腹 主 动 脉 瘤 ， ５例 ， ３ 男 女
例 ； 龄 ３ 岁～７ 年 ９ ５岁 ， 均 ６ 平 ２岁 ； 床 症 状 为 寒 战 、 热 、 临 发 腹
动 脉 没 有 病 变 ， 后 阻 断 腹 主 动 脉 及 髂 动 脉 ， 向 切 开 动 脉 瘤 前 先 纵
２３ 洗手 护士配合 ．
手 术 采 取 仰 卧位 经 腹 部 正 中 切 口 ， 规 进 常
腹后 ， 洗手 护 士 准 备 好 腹 腔 自动 拉 钩 ， ２块 大 纱 布 垫 对 角 卷 起 将
准 确 ， 及 时 行 人 工 血 管 置 换 手 术 ， 得 良好 的 效 果 ， １例病 并 取 除
病 率 有 逐 年 升 高 的趋 势 ， 主 动 脉 瘤 破 裂 则 是 其 致 命 性 的 并 发 腹 症 ， 病 死 率 达 ５ ～ ７ ％［ 其 Ｏ Ｏ 。早 期 诊 断 、 时 手 术 控 制 出 血 及
和 完善 的手 术 配 合 至 关 重 要 。 我 院 ２ ０ ０ ７年 ３月一 ２ ０ 。 ９年 ９月 成 功完 成 ８例腹 主 动 脉 瘤 切 除 人 工 血 管 置 换 术 ， 于 早 期 诊 断 由
备 好 用 液 状 石 蜡 润 滑 的 阻 断 带 ， 好 不 同 角 度 的 阻 断 钳 ， 据 血 备 根 管的粗细 、 部位 、 浅 和 医 生 的需 要 及 时 准 确 传 递 。充 分 显 露 动 深 脉 瘤 的 远 近 端 ， 中 心 静 脉 全 身 肝 素 化 或 局 部肝 素化 后 ， 果 髂 经 如
士 充分 的 术前 准备 、 时 恰 当的 术 中配 合 ， 缩 短 手 术 时 间 、 高 手 术 成 功 率 。 及 能 提 关 键词 ： 主 动 脉 瘤 ； 工 血 管 置换 术 ； 术 配合 腹 人 手
１１ 一般资料 ．
８例 病 人 均 为 肾下 型 腹 主 动 脉 瘤 ， ５例 ， ３ 男 女
例 ； 龄 ３ 岁～７ 年 ９ ５岁 ， 均 ６ 平 ２岁 ； 床 症 状 为 寒 战 、 热 、 临 发 腹
动 脉 没 有 病 变 ， 后 阻 断 腹 主 动 脉 及 髂 动 脉 ， 向 切 开 动 脉 瘤 前 先 纵
２３ 洗手 护士配合 ．
手 术 采 取 仰 卧位 经 腹 部 正 中 切 口 ， 规 进 常
腹后 ， 洗手 护 士 准 备 好 腹 腔 自动 拉 钩 ， ２块 大 纱 布 垫 对 角 卷 起 将
准 确 ， 及 时 行 人 工 血 管 置 换 手 术 ， 得 良好 的 效 果 ， １例病 并 取 除
病 率 有 逐 年 升 高 的趋 势 ， 主 动 脉 瘤 破 裂 则 是 其 致 命 性 的 并 发 腹 症 ， 病 死 率 达 ５ ～ ７ ％［ 其 Ｏ Ｏ 。早 期 诊 断 、 时 手 术 控 制 出 血 及
和 完善 的手 术 配 合 至 关 重 要 。 我 院 ２ ０ ０ ７年 ３月一 ２ ０ 。 ９年 ９月 成 功完 成 ８例腹 主 动 脉 瘤 切 除 人 工 血 管 置 换 术 ， 于 早 期 诊 断 由
备 好 用 液 状 石 蜡 润 滑 的 阻 断 带 ， 好 不 同 角 度 的 阻 断 钳 ， 据 血 备 根 管的粗细 、 部位 、 浅 和 医 生 的需 要 及 时 准 确 传 递 。充 分 显 露 动 深 脉 瘤 的 远 近 端 ， 中 心 静 脉 全 身 肝 素 化 或 局 部肝 素化 后 ， 果 髂 经 如
腹主动脉瘤合并陈旧性心肌梗死行人工血管置换术1例围术期护理
③在麻醉诱导前 留置导 尿管 。保 持导 尿管 通 畅， 在 易于观 放
察的地方 ， 并注 意观察 和准 确记 录尿 量。④准 备好 ４个 以上 静脉输液泵 ， 释并 配置 好如下药物 ： 巴胺 、 巴酚丁胺 、 稀 多 多 硝 酸甘油 、 硝普钠 ， 用注射器抽取肝素 、 鱼精蛋 白， 准备好 甘露 并 醇和碳酸氢钠。同时 准备 足够 的晶体 、 体液 和适量 的成 分 胶 血或全血。⑤协助 医生记 录腹 主动脉 阻断 时 间， 观察 开放 后
对术后观察双下肢血液循环有重要意义 。 ２ ２ 术 中护 理 ．
巡 回护 士 在 术 后 应 随 访 该 患 者 ， 点 关 注 患 重
者有 无 出 血 、 流 动 力 学 是 否 稳 定 ， 肢 有 无 动 脉 栓 塞 或 深 静 血 下
动脉瘤手术 围术期 常见 的死 因是心 肌梗死 ， 其 是心 肌 尤 再梗死 ， 一旦发生病 死率 高达 ４ ％ ～６ ％ 。在 肾动脉 以下 阻 ０ ０ 断腹 主动脉 时， 外周 阻力 可增 加 ４ ％ ｊ心输 出量和每搏输 出 ０ ， 量可降低 １％ ～３ ％ ， ５ ０ 动脉压 常增高 。Ａｔ ｔａ等指 出在 冠心病 ｉ 患者 ， 特别 是以往有 心肌 梗死 ， 心脏储 备低 下者 ， 常造 成心 这 输 出量显著降低 ， 左心室充盈压急剧增 高及心 内膜下缺 血 ， 这 与无心脏病病变者显 著不同。因此 ， 主动脉 阻断 前 ， 须控制 必 适当 的麻醉深度 ， 整前 负荷 ， 调 此例患 者采用 硝酸甘油 降低左
２ ３ 术 后 护理 ． 脉 血 栓形 成 。
３ 讨 论
张情绪 。巡 回护士应 向患 者介绍 手术 室 的环境 特点 ， 术 过 手 程， 术前应注 意的问题 ， 尤其应 向患者介 绍类似 患者 的成 功经 验， 使其 以 良好 的心态接受手术 。 ２ １２ 严密 观察 生命 体 征 ， ．． 保持 血 压稳 定 对 于该 患 者来 说， 如血 压过 高可诱发 心肌 梗死 ， 加重 心力 衰竭 ， 同时使 腹 主 动脉压力增高 ， 发生 瘤体 破裂 的危 险。而血 压过 低又 可造 有 成 肾、 等脏器 的损伤 。因此维持适 当的血压范 围至关重 要。 脑 巡 回护士在访视患 者时 应注意 了解 患者 目前血 压控 制情 况 ， 如使用何种药物 、 使用剂量 和使 用的方式 ， 以便 在准备 药物时 做到心 中有数。嘱该 患者应绝 对 卧床 休息 ． 了解 患 者近 期 的 饮食状况 ， 告知不宜用力 咳嗽 、 排便 。避 免因血 压波动过 大造 成不 良后果。术前常 规观察 足背 动脉 及胫后 动脉 搏 动情 况 ，
腹主动脉瘤切除人工血管置换术的麻醉体会
溴胺０１ ｇ ｋ 静脉注射。以吸人安氟醚、 ． ／ｇ ｍ 间断静注
［ 收稿 日期 ］ ０６ １— １ ２０－ ２３
大失血量６０ｍ ， ２０ ｌ 最少３Ｏ ｌ平均 １８ ￣ １ｍ 。输 ０ｒ ， ａ ４ ８ ７６ ｌ
入 晶体液２ ５ ￣ ９ｍ ， 体液 １０ ￣ ３ｍ ， ６ ０ ５４ ｌ胶 ００ ２ ５ ｌ输全 血 １８￣ ４ ｍ 。术中尿量１５￣ ７ ｍ 。１例患者术中 ８ ６６ ｌ １ ２５ ４ ９ ｌ ８ 麻醉均顺利 ， 无术 中死亡 。例术后并发轻度脑梗塞 ， ｌ
行人工血管移植 。麻醉开始 时，５ １例高血压病人泵 人硝普钠０ ｕ． ．ｉ， ． ｌｇ ｇ ｎ 将平均动脉压 （ Ａ ） ５ ｋｒ ａ Ｍ Ｐ 维持
在 ８ ９ｐ ， — ｋａ 在阻断主脉前加深麻醉 ， 阻断后控制血
压使之升高不超过阻断前２ ％，阻断主动脉前３分 ０ ０
钟静脉输人２ ％甘露醇２０ ｌ ５ ５ ｍ 。切开瘤体前５ 分钟静 注肝素１ ｇ 切开瘤体时 ，例出血较多 ， ｍ ， ７ 在积极止 血的同时 ， 停用硝普钠并输入琥珀酰明胶５０ ｌ ０ ｍ 。主 动脉开放前 ， 停用所有 的扩血管药 ， 避开此时加深 麻醉。 根据血压 、Ｖ 陕速输入全血 、 ＣＰ 代血浆 ， 再缓慢
腹主动脉瘤患者一般年龄大 、 合并症多 。在行
芬太尼 、 异丙酚及维库溴胺维持麻醉。硬膜外 阻滞 取Ｔ １１ 间隙， １ ％利多卡因和０ ％丁卡因混合 １— ２ 用 ． ６ ． ２
液。
手术切除人工血管置换时对麻醉处理要求较高。我
院２０ 年４ 至２ ０ 年６ ０２ 月 ０６ 月共施 行腹主动脉瘤切除 人工血管置换术１例 ， 现将麻醉体会报告如下。 ８
压急剧下降即“ 松钳性休克” ２ ［】 。因此开放循环前 ，
［ 收稿 日期 ］ ０６ １— １ ２０－ ２３
大失血量６０ｍ ， ２０ ｌ 最少３Ｏ ｌ平均 １８ ￣ １ｍ 。输 ０ｒ ， ａ ４ ８ ７６ ｌ
入 晶体液２ ５ ￣ ９ｍ ， 体液 １０ ￣ ３ｍ ， ６ ０ ５４ ｌ胶 ００ ２ ５ ｌ输全 血 １８￣ ４ ｍ 。术中尿量１５￣ ７ ｍ 。１例患者术中 ８ ６６ ｌ １ ２５ ４ ９ ｌ ８ 麻醉均顺利 ， 无术 中死亡 。例术后并发轻度脑梗塞 ， ｌ
行人工血管移植 。麻醉开始 时，５ １例高血压病人泵 人硝普钠０ ｕ． ．ｉ， ． ｌｇ ｇ ｎ 将平均动脉压 （ Ａ ） ５ ｋｒ ａ Ｍ Ｐ 维持
在 ８ ９ｐ ， — ｋａ 在阻断主脉前加深麻醉 ， 阻断后控制血
压使之升高不超过阻断前２ ％，阻断主动脉前３分 ０ ０
钟静脉输人２ ％甘露醇２０ ｌ ５ ５ ｍ 。切开瘤体前５ 分钟静 注肝素１ ｇ 切开瘤体时 ，例出血较多 ， ｍ ， ７ 在积极止 血的同时 ， 停用硝普钠并输入琥珀酰明胶５０ ｌ ０ ｍ 。主 动脉开放前 ， 停用所有 的扩血管药 ， 避开此时加深 麻醉。 根据血压 、Ｖ 陕速输入全血 、 ＣＰ 代血浆 ， 再缓慢
腹主动脉瘤患者一般年龄大 、 合并症多 。在行
芬太尼 、 异丙酚及维库溴胺维持麻醉。硬膜外 阻滞 取Ｔ １１ 间隙， １ ％利多卡因和０ ％丁卡因混合 １— ２ 用 ． ６ ． ２
液。
手术切除人工血管置换时对麻醉处理要求较高。我
院２０ 年４ 至２ ０ 年６ ０２ 月 ０６ 月共施 行腹主动脉瘤切除 人工血管置换术１例 ， 现将麻醉体会报告如下。 ８
压急剧下降即“ 松钳性休克” ２ ［】 。因此开放循环前 ，
腹主动脉瘤患儿行人工血管置换术一例的观察与护理
模式 为同步 间歇指 令 呼吸模式 。由于 患儿仅 １ 岁 ， １ 故应调 整 呼 吸 机 参 数 （ 潮 气 量 等 ） 标 至 儿 童水 如 指 平 。观察 患儿氧 饱 和 度 的情 况 ， 取 动 脉 血 行 动 脉 抽 血气分 析 检 查 ， 意 观察 动 脉 血 氧 饱 和 度 的 变 化 。 注
瘤并 濒于破 裂 的 患儿 ， 全 身 麻 醉 下行 人 工 血 管 置 在 换后 恢复 良好 ， 利 出院 。现将 护理体 会 汇报如下 。 顺
１ 临 床 资 料
由于患儿 自诉 青 霉 素 和先 锋 霉 素 过敏 ， 准备 阿奇 霉 素注射 液 。此 例患 儿术前 各项 血检 验指 标均 处 于正
常水平 。
２ ２ 术 后 护 理 ．
患儿 ， ， １ ， 发腹 痛伴 晕厥 ６ｈ 当地 医 院 女 １岁 突 ， 主动 脉 Ｃ ＴＡ 检查示 “ 主 动脉 瘤 ， 于 破 裂” 无 其 腹 濒 ， 他合 并症 ， 急诊 收入 长 海 医 院 中 心重 症 监 护 室 。 当 日在 全身麻 醉 下行 腹 主 动 脉 瘤人 工 血 管 置 换 术 ， 术
后 ３ｄ生命 体 征平稳 后 转至 普 通病 房 继续 治疗 。术 前无 腹主 动 脉 瘤 破 裂 出 现 ， 后 无 大 出血 、 肢 缺 术 下
２ ２ １ 循 环的 维护 ．．
患儿 术后 回监 护 病房 ， 由于其
术 中失 血 达 ３ ０ ０ ｍｌ故 出 现循 环 波 动 ， 常 规 中 ０ ， 血
血 、 坏死 、 肠 肾功 能衰竭 等严 重并 发症 出现 ， 住院 ６ｄ
后痊Hale Waihona Puke 愈 出院 。 ２ 护 理
２ １ 术 前 护 理 ．
肾下型腹主动脉瘤切除并人工血管置换术的麻醉配合与护理
置 换 术 手 术 复 杂 、 间 长 、 醉 风 险 大 、 品 及 药 品 的 提 前 准 时 麻 物 备 对 麻 醉 及 手 术 的 顺 利 进 行 有 重 要 意 义 ｒ 。功 能 良好 的 监 护 ３ ］ 仪 、 脉 血 气 分 析 仪 、 红 蛋 白仪 各 １台 ， 量 注 射 泵 ４ 台 ， 动 血 微 ５ ５ 气加 温 仪 １台 ， 半 身 空 气 加 温 毯 １张 ， 醉 喉 镜 １ ０空 上 麻 套 ， 压 袋 ４个 ， 脉 压 力 传 感 器 ２套 ，． Ｆ 双 腔 静 脉 导 管 １ 加 动 ８５ ｒ 套 ， 人 动 脉 穿 刺 针 两 根 ， 温 输 液 器 两 台 ， 加 温 输 液 管 两 成 加 粗 根 。 药 物 包 括 麻 醉 药 ： 氟 醚 、 丙 酚 、 太 尼 、 林 、 唑 安 异 异 芬 仙 咪 定 ， 血 药 、 血 管 用 药 、 素 、 浆 代 用 品 及 其 它 各 种 抢 救 药 止 心 激 血
肾下 型 腹 主 动 脉 瘤 手 术 死 亡 率 较 高 的 因 素 很 多 ， 中 手 其
术 中循 环 并 发 症 最 常 见 ， 部 分 与 心 血 管 系 统 有 关 ， 影 响 围 大 并
例 ， 强患 者 的 心 理 支 持 ； 动 与 患 者 沟 通 、 真 倾 听 患 者 的 增 主 认 倾诉 ， 耐心 解 释 患者 提 出 的 问 题 ， 消 除患 者 的 紧 张 和顾 虑 。 以
等。
病 理 生 理 变 化 从 多 方 面 对 病 人 进 行 合 理 的调 控 ¨ 。本 文 总结 １ ］ 了 １９ ￣ ２ ０ ９ ５ ０ ６年 我 院 １２例 择 期 肾 下 型 腹 主 动 脉 瘤 病 人 手 ０ 术麻醉配合情况 ， 现将 其 报 道 如 下 。
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慢阻肺? 慢支? 哮喘?
病例分析
1. 男性，65岁 2. 劳力性呼吸困难 3. 50年吸烟史 4. Hct 50% 5. 大血管手术 长期吸烟的中老年男性，要注意是否合并慢性阻 塞性肺疾病和慢性支气管炎。 Hct50%提示可能因为长期慢性缺氧引起血红蛋白 代偿轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难
或心绞痛，但休息后感舒适 Ⅲ级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后 尚感舒适 Ⅳ级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何 体力活动将会增加不适感
寻找证据 二 客观检查
无创检查
常规心电图、动态心电图、运动心电图、 超声心动图、负荷超声心动图、放射性 核素心室造影图、心肌灌注显像
3、对脊髓的影响 脊髓缺血损害随阻断平面升高而加重，临 床表现为坏死平面以下肢体迟缓性瘫痪。 此类手术发生率为0.25%。据报道，静注或 硬膜外给硫酸镁（2-3g)能减轻损害。
硫酸镁减轻脊髓缺血再灌注损伤
钙超载诱导细胞内能量衰竭, 激活细胞的程序性死 亡 Mg2+是细胞Ca2+内流的天然拮抗剂,硫酸镁可以 通过阻滞Ca2+通道减少细胞Ca2+内流
腹主动脉瘤手术特点
患者多伴全身动脉硬化而导致重要器官功 能的损害和异常
血管手术本身对心血管、脑、肾及代谢待 功能造成较大的影响， 术中阻断和开放主动脉，可引起血流动力 学剧烈波动及相应器官脏器不同程度缺血 性损害 术后并发症和病死率较高
腹主动脉瘤切除人工血管置入术麻醉
麻醉原则 1、控制高血压、心动过速，以免加重出血、 心肌缺血及瘤体破裂。 2、利用调节液体量和药物作用，预防和纠正 腹主动脉阻断、开放造成的血流动力学波 动及并发症。
有创检查
心导管造影术
行血管手术的病人是否有心肌缺血疾病？ 既往史：心肌梗死、反复心绞痛、充血性心衰、需治疗的糖尿病 无上述病史 24小时动态心电图 有缺血表现 多巴酚丁应激超声心动图 室壁运动异常 冠脉造影 可改善的病变 介入或搭桥 非心脏手术 不可改善的病变 无新的室壁 运动异常
≧3 个
1-2个
无缺血表现
非心脏手术
有创监测下非心脏手 术，术后ICU 3天
本案病例分析
此病人拟行血管手术，既往史： 1. 劳力性心绞痛 2. 劳力性呼吸困难（提示早期心衰） 3. ECG示Ⅱ、Ⅲ、Vf Q波（可疑心梗）
按上图所示， ≧3个风险因素，可考虑选择冠脉
造影。但此病人为腹主动脉瘤，经股动脉造影引起动 脉瘤破裂的风险大，不宜选择。 多巴酚丁应激超声心动图可以发现心脏应激后心 肌缺血的表现：出现心室壁活动异常或原有心室壁活
注意
用保护药时要注意容量和电解质。
容量不够时，需补充容量，盲目使用利尿 剂会使情况更糟。
注意多巴用量，避免其强心作用而加重冠 心病人的心脏氧耗。
诱导药物：咪唑安定0.1－0.2 mg／Kg 异丙酚0.5－1.5 mg／Kg 依托咪酯0.3 mg／Kg 芬太尼2－5μg ／Kg
4、麻醉维持： 全凭静脉、静吸复合均可采用。据病人年龄、 全身状况选择，因人而异。避免心肌抑制、 心肌缺血，维持心肌氧供氧耗平衡。
对心功能低下病人适当使用保护心肌药物 及强心药，增加心肌收缩力，预防心功能 衰竭。
术中输液
体液丢失：失血，第三间隙形成，不显性 失水增加。 以晶体液补充容量，10-15ml/kg.h。 维持hct在30%以上；失血量大于2000ml者， 应注意凝血问题，必要时补充血小板、凝 血因子和钙剂。 准备自体输血。
病例
男性，65岁，体检发现腹动脉瘤，CT证实 为肾下型腹主动脉瘤（6cm），拟行择期手 术。既往史：劳力性心绞痛，劳力性呼吸 困难，50年吸烟史（每天2包）。体查发现 右颈动脉杂音。ECG示Ⅱ、Ⅲ、Vf Q波。 Hct 50%。
1. 2. 3.
4.
术前准备包括以下四方面： 戒烟 减少分泌物 治疗支气管痉挛 呼吸锻炼
右侧颈动脉狭窄不可怕，因为有对侧可代 偿，需要预防的是斑块脱落造成大面积脑 梗塞，一定要维持术中的血流动力学稳 定．并维持一个较高的平均动脉压 .
细节提示 Tips
术前一定要量双侧血压！
此病人右侧颈动脉狭窄，中心静脉置管可 选择锁骨下、肘前静脉、对侧颈内静脉。 操作前一定要准备好血管活性药物如硝甘、 苯肾等。
Mg2+可以改善缺血后线粒体酶活性，维持线粒体 氧化磷酸化过程，保证较为充足的ATP合成并减 轻钙超载
Mg2+是NMDA受体的非竞争性拮抗剂,它可维持 神经细胞正常钠、钾离子浓度梯度缓解星形细胞 水肿 ;减少伤后神经细胞自由基的生成 ,防止脂质 过氧化反应引起的细胞膜损害。
腹主动脉开放后的病理生理变化
寻找证据: 一
1. 2. 3.
了解病史
心梗病史 心绞痛类型和发作情况 心功能状况
4.
体能状况
稳定型心绞痛严重程度分级
1级：日常活动无症状
2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发
3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发
4级：轻微活动即可诱发心绞痛
心功能分级
Ⅰ级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心 悸和呼吸困难等
麻醉技术：如何诱导？
麻醉诱导宜用“滴定”法，尽量保持血流动力 学稳定。 适当选择短效静脉麻醉药、阿片类以及低浓度 吸入。 诱导前注意准备好各种心血管药品：爱络、硝 甘、硝普钠、苯肾、付肾等。 可以选择静吸复合，全凭静脉等。左心室功能 障碍的病人，亦可类同于心脏手术选择大剂量 芬太尼。 术中注意维持体温
松钳性休克
开放动脉引起的血流动力血变化基本和阻 断相反。
开放后外周阻力下降，而且缺血组织的血 管处于麻醉舒张状，更加重其下降程度。
回心血量减少，左右心室充盈压下降，心 排血量和动脉压大幅度降低，严重时可发 生难治性休克而死亡。
2、处理方法 在准备开放时提前纠正控制性降压，快速 适当输血补液，提高血容量，升高动脉压 及中心静脉压, 使心功能处于最佳状态。
要求动脉缓慢逐步开放，使其自身有适应 代偿过程。如部分开放后心血管反应仍很 强烈，血压剧降，可重新阻断动脉。 加快输血补液，保证重要脏器血液供应， 尤其是心肌供血，防治恶性心律失常。
经处理仍不能维持循环者，则需要使用多 巴胺、付肾、去氧肾等血管活性药物维持 循环，确保心血管功能基本正常。
组织代谢变化 阻断远端的脏器组织缺血，酸性代谢产物 聚积，引起酸碱平衡紊乱 处理：碳酸氢钠纠酸
腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉
石景辉
腹主动脉瘤
(abdominal aorta eneurysm.AAA)
腹主动脉瘤切除手术步骤
游离瘤体近端及远端及双髂总动脉以备置阻断钳。 瘤体前壁剖开，取出瘤体内淤血、血栓、机化物 和胆固醇等，结扎腰动脉及骶髂动脉开口 切断主动脉、髂动脉前壁，选择尺寸合适的人工 血管进行移植 分别进行主动脉和人工血管、左右髂总动脉与人 工血管端端吻合 腹主动脉人工血管移植完成后，用原动脉瘤壁连 续缝合包绕人工血管。缝合后腹膜使瘤体及其缝 线、吻合口与十二指肠及空肠完全隔开，关腹手 术结束
术中管理
麻醉技术：如何诱导及维持？ 少尿原因？防治措施？ 阻断主动脉：阻断前、中、后的液体如何 监测与管理？ 持续低血压：如果此病人在阻断前BP 85/44mmHg，如何考虑？Mesenteric traction syndrome(肠系膜牵拉综合征)? 如何处理？ 心肌缺血：TEE示室壁运动异常，前胸导连 示ST段压低２ｍｍ．如何处理？ 手术结束了，是否考虑立即拔管？
麻醉管理重点
腹主动脉瘤在阻断及开放动脉时发生心功能 及血流动力学急剧变化及其它一些并发症。 故麻醉管理重点也是这一环节的处理。
腹主动脉阻断引起的病理生理变化 1、心血管功能变化 肾素、儿茶酚胺、前列腺素和其它缩血管 活性物活化释放 主动脉阻断升高50%的平均动脉压和全身血 管阻力 心脏后负荷突然增加，SVR增加引起CO下 降
处理 动脉阻断前：压宁定10－25mg ／次 硝甘0.5-5.0μg ／Kg ／min 硝普纳0.5-8μg ／Kg ／min
血压控制在90－110mmHg 或比基础血压低20－30％，有利于心血管 稳定。
血压急性升高： 硝甘0.5-5.0μg ／Kg ／min 急性左心衰： 氨力农负荷量0.75-1.5mg ／Kg 维持0.5-1.5μg ／Kg ／min 多巴胺2-8μg ／Kg ／ min 氯化钙0.25-1.0 g ／次
无
是否有以下任何情况中的一种： 1.需明确是否有可逆性的支气管痉挛 2.需了解术前基础情况为术后拔管作参照 3.病人行肺切除术
有
不需检查肺功能
检查肺功能
病例分析
1. 65岁中老年男性 2. 50年吸烟史 3. Hct50% (慢性缺氧血红蛋白 偿性增加?) •运动耐量评估 •气管舒张剂反应 •测动脉血气、胸片 •肺功能检查
动异常加重。临床充分肯定其价值，已经被列入严重
冠心病人术中常规监测项目。
是否先行CABG? 目前很多文献认为伴有冠心病的大血管手术 病人，无论行冠脉成型术或是动脉瘤手术， 术后心肌梗死和死亡率相似，预防性地先 行冠脉成型术对大血管手术无裨益 .
是否需要检查肺功能？
是否有以下病史 1.慢阻肺 2.呼吸急促 3.端坐呼吸
麻醉前评估与准备
进行全面检查，除常规外要进行超声心动及肺功 能检查，了解心肺功能。 同位素肾图：了解肾功能 冠心病患者做心肌核素显像，必要时行冠造，了 解心肌供血情况。 术前使用β受体阻滞药，减少缺血引起的心率增快， 对稳定血流动力学有一定作用。 高血压病人术前将血压控制在正常或接近正常水 平，降压药物服至术晨。 术前禁烟，将有利于术后减轻肺部并发症。
病例分析
1. 男性，65岁 2. 劳力性呼吸困难 3. 50年吸烟史 4. Hct 50% 5. 大血管手术 长期吸烟的中老年男性，要注意是否合并慢性阻 塞性肺疾病和慢性支气管炎。 Hct50%提示可能因为长期慢性缺氧引起血红蛋白 代偿轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难
或心绞痛，但休息后感舒适 Ⅲ级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后 尚感舒适 Ⅳ级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何 体力活动将会增加不适感
寻找证据 二 客观检查
无创检查
常规心电图、动态心电图、运动心电图、 超声心动图、负荷超声心动图、放射性 核素心室造影图、心肌灌注显像
3、对脊髓的影响 脊髓缺血损害随阻断平面升高而加重，临 床表现为坏死平面以下肢体迟缓性瘫痪。 此类手术发生率为0.25%。据报道，静注或 硬膜外给硫酸镁（2-3g)能减轻损害。
硫酸镁减轻脊髓缺血再灌注损伤
钙超载诱导细胞内能量衰竭, 激活细胞的程序性死 亡 Mg2+是细胞Ca2+内流的天然拮抗剂,硫酸镁可以 通过阻滞Ca2+通道减少细胞Ca2+内流
腹主动脉瘤手术特点
患者多伴全身动脉硬化而导致重要器官功 能的损害和异常
血管手术本身对心血管、脑、肾及代谢待 功能造成较大的影响， 术中阻断和开放主动脉，可引起血流动力 学剧烈波动及相应器官脏器不同程度缺血 性损害 术后并发症和病死率较高
腹主动脉瘤切除人工血管置入术麻醉
麻醉原则 1、控制高血压、心动过速，以免加重出血、 心肌缺血及瘤体破裂。 2、利用调节液体量和药物作用，预防和纠正 腹主动脉阻断、开放造成的血流动力学波 动及并发症。
有创检查
心导管造影术
行血管手术的病人是否有心肌缺血疾病？ 既往史：心肌梗死、反复心绞痛、充血性心衰、需治疗的糖尿病 无上述病史 24小时动态心电图 有缺血表现 多巴酚丁应激超声心动图 室壁运动异常 冠脉造影 可改善的病变 介入或搭桥 非心脏手术 不可改善的病变 无新的室壁 运动异常
≧3 个
1-2个
无缺血表现
非心脏手术
有创监测下非心脏手 术，术后ICU 3天
本案病例分析
此病人拟行血管手术，既往史： 1. 劳力性心绞痛 2. 劳力性呼吸困难（提示早期心衰） 3. ECG示Ⅱ、Ⅲ、Vf Q波（可疑心梗）
按上图所示， ≧3个风险因素，可考虑选择冠脉
造影。但此病人为腹主动脉瘤，经股动脉造影引起动 脉瘤破裂的风险大，不宜选择。 多巴酚丁应激超声心动图可以发现心脏应激后心 肌缺血的表现：出现心室壁活动异常或原有心室壁活
注意
用保护药时要注意容量和电解质。
容量不够时，需补充容量，盲目使用利尿 剂会使情况更糟。
注意多巴用量，避免其强心作用而加重冠 心病人的心脏氧耗。
诱导药物：咪唑安定0.1－0.2 mg／Kg 异丙酚0.5－1.5 mg／Kg 依托咪酯0.3 mg／Kg 芬太尼2－5μg ／Kg
4、麻醉维持： 全凭静脉、静吸复合均可采用。据病人年龄、 全身状况选择，因人而异。避免心肌抑制、 心肌缺血，维持心肌氧供氧耗平衡。
对心功能低下病人适当使用保护心肌药物 及强心药，增加心肌收缩力，预防心功能 衰竭。
术中输液
体液丢失：失血，第三间隙形成，不显性 失水增加。 以晶体液补充容量，10-15ml/kg.h。 维持hct在30%以上；失血量大于2000ml者， 应注意凝血问题，必要时补充血小板、凝 血因子和钙剂。 准备自体输血。
病例
男性，65岁，体检发现腹动脉瘤，CT证实 为肾下型腹主动脉瘤（6cm），拟行择期手 术。既往史：劳力性心绞痛，劳力性呼吸 困难，50年吸烟史（每天2包）。体查发现 右颈动脉杂音。ECG示Ⅱ、Ⅲ、Vf Q波。 Hct 50%。
1. 2. 3.
4.
术前准备包括以下四方面： 戒烟 减少分泌物 治疗支气管痉挛 呼吸锻炼
右侧颈动脉狭窄不可怕，因为有对侧可代 偿，需要预防的是斑块脱落造成大面积脑 梗塞，一定要维持术中的血流动力学稳 定．并维持一个较高的平均动脉压 .
细节提示 Tips
术前一定要量双侧血压！
此病人右侧颈动脉狭窄，中心静脉置管可 选择锁骨下、肘前静脉、对侧颈内静脉。 操作前一定要准备好血管活性药物如硝甘、 苯肾等。
Mg2+可以改善缺血后线粒体酶活性，维持线粒体 氧化磷酸化过程，保证较为充足的ATP合成并减 轻钙超载
Mg2+是NMDA受体的非竞争性拮抗剂,它可维持 神经细胞正常钠、钾离子浓度梯度缓解星形细胞 水肿 ;减少伤后神经细胞自由基的生成 ,防止脂质 过氧化反应引起的细胞膜损害。
腹主动脉开放后的病理生理变化
寻找证据: 一
1. 2. 3.
了解病史
心梗病史 心绞痛类型和发作情况 心功能状况
4.
体能状况
稳定型心绞痛严重程度分级
1级：日常活动无症状
2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发
3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发
4级：轻微活动即可诱发心绞痛
心功能分级
Ⅰ级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心 悸和呼吸困难等
麻醉技术：如何诱导？
麻醉诱导宜用“滴定”法，尽量保持血流动力 学稳定。 适当选择短效静脉麻醉药、阿片类以及低浓度 吸入。 诱导前注意准备好各种心血管药品：爱络、硝 甘、硝普钠、苯肾、付肾等。 可以选择静吸复合，全凭静脉等。左心室功能 障碍的病人，亦可类同于心脏手术选择大剂量 芬太尼。 术中注意维持体温
松钳性休克
开放动脉引起的血流动力血变化基本和阻 断相反。
开放后外周阻力下降，而且缺血组织的血 管处于麻醉舒张状，更加重其下降程度。
回心血量减少，左右心室充盈压下降，心 排血量和动脉压大幅度降低，严重时可发 生难治性休克而死亡。
2、处理方法 在准备开放时提前纠正控制性降压，快速 适当输血补液，提高血容量，升高动脉压 及中心静脉压, 使心功能处于最佳状态。
要求动脉缓慢逐步开放，使其自身有适应 代偿过程。如部分开放后心血管反应仍很 强烈，血压剧降，可重新阻断动脉。 加快输血补液，保证重要脏器血液供应， 尤其是心肌供血，防治恶性心律失常。
经处理仍不能维持循环者，则需要使用多 巴胺、付肾、去氧肾等血管活性药物维持 循环，确保心血管功能基本正常。
组织代谢变化 阻断远端的脏器组织缺血，酸性代谢产物 聚积，引起酸碱平衡紊乱 处理：碳酸氢钠纠酸
腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉
石景辉
腹主动脉瘤
(abdominal aorta eneurysm.AAA)
腹主动脉瘤切除手术步骤
游离瘤体近端及远端及双髂总动脉以备置阻断钳。 瘤体前壁剖开，取出瘤体内淤血、血栓、机化物 和胆固醇等，结扎腰动脉及骶髂动脉开口 切断主动脉、髂动脉前壁，选择尺寸合适的人工 血管进行移植 分别进行主动脉和人工血管、左右髂总动脉与人 工血管端端吻合 腹主动脉人工血管移植完成后，用原动脉瘤壁连 续缝合包绕人工血管。缝合后腹膜使瘤体及其缝 线、吻合口与十二指肠及空肠完全隔开，关腹手 术结束
术中管理
麻醉技术：如何诱导及维持？ 少尿原因？防治措施？ 阻断主动脉：阻断前、中、后的液体如何 监测与管理？ 持续低血压：如果此病人在阻断前BP 85/44mmHg，如何考虑？Mesenteric traction syndrome(肠系膜牵拉综合征)? 如何处理？ 心肌缺血：TEE示室壁运动异常，前胸导连 示ST段压低２ｍｍ．如何处理？ 手术结束了，是否考虑立即拔管？
麻醉管理重点
腹主动脉瘤在阻断及开放动脉时发生心功能 及血流动力学急剧变化及其它一些并发症。 故麻醉管理重点也是这一环节的处理。
腹主动脉阻断引起的病理生理变化 1、心血管功能变化 肾素、儿茶酚胺、前列腺素和其它缩血管 活性物活化释放 主动脉阻断升高50%的平均动脉压和全身血 管阻力 心脏后负荷突然增加，SVR增加引起CO下 降
处理 动脉阻断前：压宁定10－25mg ／次 硝甘0.5-5.0μg ／Kg ／min 硝普纳0.5-8μg ／Kg ／min
血压控制在90－110mmHg 或比基础血压低20－30％，有利于心血管 稳定。
血压急性升高： 硝甘0.5-5.0μg ／Kg ／min 急性左心衰： 氨力农负荷量0.75-1.5mg ／Kg 维持0.5-1.5μg ／Kg ／min 多巴胺2-8μg ／Kg ／ min 氯化钙0.25-1.0 g ／次
无
是否有以下任何情况中的一种： 1.需明确是否有可逆性的支气管痉挛 2.需了解术前基础情况为术后拔管作参照 3.病人行肺切除术
有
不需检查肺功能
检查肺功能
病例分析
1. 65岁中老年男性 2. 50年吸烟史 3. Hct50% (慢性缺氧血红蛋白 偿性增加?) •运动耐量评估 •气管舒张剂反应 •测动脉血气、胸片 •肺功能检查
动异常加重。临床充分肯定其价值，已经被列入严重
冠心病人术中常规监测项目。
是否先行CABG? 目前很多文献认为伴有冠心病的大血管手术 病人，无论行冠脉成型术或是动脉瘤手术， 术后心肌梗死和死亡率相似，预防性地先 行冠脉成型术对大血管手术无裨益 .
是否需要检查肺功能？
是否有以下病史 1.慢阻肺 2.呼吸急促 3.端坐呼吸
麻醉前评估与准备
进行全面检查，除常规外要进行超声心动及肺功 能检查，了解心肺功能。 同位素肾图：了解肾功能 冠心病患者做心肌核素显像，必要时行冠造，了 解心肌供血情况。 术前使用β受体阻滞药，减少缺血引起的心率增快， 对稳定血流动力学有一定作用。 高血压病人术前将血压控制在正常或接近正常水 平，降压药物服至术晨。 术前禁烟，将有利于术后减轻肺部并发症。