神经阻滞进展
星状神经节阻滞的研究进展
星状神经节阻滞的研究进展星状神经节在功能上属于交感神经节，是由颈部节和第1胸神经节融合而成，其节后纤维广泛分布C3～T12节段的皮肤区域.在功能上属于交感神经节。
目前，星状神经节阻滞（SGB）在临床上被广泛应用到疼痛治疗中，它对内分泌系统、自主神经系统和免疫系统均有功能调节作用，对维持机体内环境的稳定有重要作用。
本文笔者主要对SGB的作用机制和临床应用进行了综述，希望为临床应用提供参考。
1 星状神经节阻滞的作用基础星状神经节的阻滞作用主要表现在对中枢神经和周围神经作用两方面。
中枢神经作用主要表现为通过调节丘脑活动维护机体内环境的稳定；周围神经作用则主要表现为通过对节前、节后纤维的阻滞作用，使分布区域的交感神经所支配的各系统的作用和痛觉传导受到抑制，以达到治疗疾病的目的。
星状神经节是由颈部节和第1胸神经节融合而成，呈卵圆形长约2cm，宽约1cm，近年来有学者对星状神经节的解剖特征进行了研究。
段连丽等[1]对17具尸体进行了解剖，研究结果显示星状神经节大多为星形，其周围的多个骨性和其他重要结构可以确定其位置，第6颈椎横突前结节阻滞法较安全且操作容易；张俊峰[2]对20具成人尸体进行了解剖研究结果与上述相同；刘毅[3]对30具尸体的解剖结果显示颈交感神经节与椎动脉表面存在着相对应的颈交感神经节交通支。
由此可见，SGB对临床疼痛的治疗作用基础是确定的。
2 星状神经节阻滞对脑血管系统的作用SGB对脑血管的作用明显。
周志忠等[4]研究认为，SGB通过交感神经活性的改变，可明显改善颅内血流速度，SGB对患者的脑血流动力学、脑部神经递质和脑代谢有重要影响。
余倩等[5]观察了SGB对急性脑梗死患者血浆相关血管舒缩因子和氧自由基的影响，发现SGB能调节血浆ET/CGRP比例失衡，减轻机体脂质过氧化反应，改善脑梗死患者的神经功能，起到脑保护的作用。
曾德亮等[6]将SGB应用在瓣膜置换术中，患者血浆TNF-α、IL-8、MDA浓度在T1～T4时降低；IL-10浓度及SOD活性在T1～T4时升高，SGB可以减轻心脏瓣膜置换术患者颅内过度炎症反应及脂质过氧化损伤，对减轻脑损伤具有积极作用。
神经阻滞进展.ppt
?在超声引导下行臂丛神经阻滞，针尖接近神经时，≤0.5mA电流刺激仅致 42%的肌肉颤动，但无论是否有肌颤，给予0.5%布比卡因30ml15min后阻 滞效果相似，而术中阻滞效果均很完善。
Sinha SK,Abrams JH,Weller RS.Ultrasound-guided interscalene needle placement produces successful anesthesia regardless of motor stimulation above or below 0.5 mA.Anesth Analg,2007,105:848 –852.
? 即使局麻药扩散很好，仍有一 定比率阻滞不全发生，可能的原 因，神经周围有隔膜，将神经分 成各室，从而防碍局麻药的扩散 ，导致阻滞效果不全和阻滞时间 延长
三、安全性 —— 开展阻滞的前提
?神经阻滞并发症 局麻药中毒 神经损伤 血管穿刺 周围组织损伤 无关神经阻滞
首先需要明确的是，神经阻滞并发症本身就很低
P＜0.05 P＜0.01
P＜0.01 NA
10309例PNB中发生20例神经损伤
有一例发生永久性神经损伤，其余 在2~25周内恢复
神经损伤原因
外周神经有双重供血,神经鞘内注射即使只 有50-100ul,也可以产生神经内压.当超过毛 细血管内压达10min即可导致神经缺血。
神经鞘内血肿、神经周围血肿、低血压、 血管收缩剂的应用和动脉狭窄等均可能引起 神经缺血。
一个专门研究神经内注射的研究
局麻药发展
?可卡因 ?普鲁卡因 ?利多卡因 ?甲哌卡因 ?苯丙卡因 ?布比卡因 ?罗哌卡因
1860年Nieman 1905年Einhorn 1943年Lofgren和Lundguist 1956年 1960年 1963年
神经阻滞技术和镇痛的应用及发展
神经阻滞技术和镇痛的应用及发展近年来，随着医学技术和科学的不断发展，越来越多的疾病可以通过现代医学手段得到治疗。
神经阻滞技术和镇痛就是其中一个例子。
这项技术通过阻止神经系统的传递来实现疼痛的缓解和治疗。
本文将探讨神经阻滞技术和镇痛的应用及发展。
一、神经阻滞技术的原理神经阻滞技术是一种利用药物对神经的突触传递进行阻滞，从而缓解或治疗病痛的方法。
其原理是在神经系统的特定位置注入局部麻醉剂或其他药物，直接作用于神经纤维的终末，阻止神经传导，从而抑制疼痛。
这种方法可以在不需要局部麻醉或全身麻醉的情况下实现疼痛缓解。
此外，由于阻塞位置的特定性，此方法避免了药物产生的全身副作用，对患者的自主呼吸等功能也不会影响。
二、神经阻滞技术的应用神经阻滞技术在许多临床领域得到了广泛应用。
在手术中，这种技术常被用于麻醉和镇痛。
在急诊和紧急情况下，神经阻滞技术也可作为一种快速和有效的控制疼痛的方法。
此外，神经阻滞技术还可以用于治疗慢性疼痛，如神经性疼痛，肌肉骨骼疼痛等。
它还可以用于放射性物质和化疗药物等引起的疼痛。
神经阻滞技术还可以改善肌肉痉挛、张力和颜面红斑等症状。
三、神经阻滞技术的发展趋势随着医学技术的不断发展，神经阻滞技术将继续得到发展。
新型药物的引入将使得该技术在临床应用中更为广泛。
另外，神经阻滞技术在实践中还存在一些问题，如注射操作的复杂性、与其他药物的相互作用等。
这些问题需要进一步的研究和探索。
同时，数字医疗技术的应用也将为神经阻滞技术的发展带来新的机遇。
智能算法和机器学习技术可以帮助医生更准确地定位注射点，提高神经阻滞技术的安全性和有效性。
此外，虚拟现实技术的发展也可以帮助患者更好地理解和接受治疗的过程。
这些技术的应用和发展，将不断提高神经阻滞技术的诊断和治疗的水平。
四、镇痛的重要性疼痛是一种非常常见的症状，在日常生活和医学诊疗中都扮演着重要的角色。
一定数量的疼痛是正常的生理反应，但对于那些需要进行手术、放疗等治疗的人来说，疼痛往往是无法避免的。
隐神经阻滞的临床研究进展
隐神经作为一支纯粹的感觉神经，支配着小腿前内侧从膝到内踝的皮肤感觉，是股神经最长的皮支。
隐神经细小且缺乏运动成分，异感引出或者神经刺激仪等传统神经阻滞技术成功率都不高，以往应用并不广泛。
本文就隐神经解剖、隐神经阻滞（saphenous nerve block，SNB）入路及方法、操作过程中常见问题及解决办法、适应证及发展前景进行综合阐述。
1.隐神经解剖隐神经走行：隐神经在大腿近端1/3处自股神经分出。
在大腿处，隐神经全程位于缝匠肌深面，与股动脉一起进入收肌管。
在收肌管内，隐神经先伴行在股动脉前外侧，至接近大收肌末端水平，从股动脉前方跨过，行至股动脉前内侧。
之后，股动脉离开收肌管前向深部走行，与缝匠肌逐渐分离，在收肌腱裂孔处股动脉向后移行为胭动脉，正是这种在深度上的突然改变成为收肌管末端界限的重要标志，是进行隐神经收肌管阻滞（缝匠肌下阻滞）的理想位置。
而后隐神经继续行走在缝匠肌深面，但是隐神经离开收肌管的形式存在变异。
Saranteas等对9具成人尸体的11个膝关节进行解剖，探究隐神经离开收肌管的位置，结果发现11例标本中有9例（81.8%）隐神经从收肌管远端穿出，2例（18.2%）标本隐神经在收肌管近端穿出，其中有1例（9.1%）标本隐神经由两个分支吻合形成，一个分支在收肌管内走形，一个分支在收肌管外伴股动脉平行走形，两个分支于收肌腱裂孔处汇合。
在所有标本中，隐神经离开收肌管后不再有变异，出收肌管后隐神经与膝降动脉一起在缝匠肌深面沿膝内侧垂直下行。
行至缝匠肌肌腱附近，即胫骨内侧髁水平时，在缝匠肌和股薄肌肌腱之间，隐神经穿过深筋膜进入皮下组织。
隐神经分支：隐神经在膝关节内侧穿过深筋膜后通常分出2条主要分支：髌下支和缝匠肌支（又称小腿内侧皮神经）。
髌下支分布到膝关节前面，支配膝关节周围的感觉；缝匠肌支和大隐静脉一起沿小腿内侧缘下行，再分出多个分支，分布至小腿前内侧、内踝和足内侧的皮肤。
收肌管解剖：Horn等8和Jaeger等9对收肌管的解剖结构做过详细描述：收肌管又称Hunter管或缝匠肌下管，位于股中1/3段前内侧，在缝匠肌深面，由股内侧肌、缝匠肌、长收肌和大收肌围成。
神经丛与外周神经阻滞进展
神经丛与外周神经阻滞进展神经阻滞可分为四类：①中轴神经阻滞(如腰麻、硬膜外麻醉)；②神经丛阻滞(如臂丛、腰丛神经阻滞)；③外周神经阻滞(如正中神经、尺神经阻滞)；④椎旁阻滞(属于一种中轴神经阻滞，但可单侧阻滞)[1]。
本文重点介绍近年来神经丛及外周神经阻滞的进展。
在百余年的麻醉史中，神经阻滞历经多次兴衰起伏，一度被重视，另一时期又被冷落。
直到60年代由于术后镇痛技术的兴起，神经阻滞才再次引起重视[2]，并已形成为麻醉学的一个分支。
神经阻滞再度兴起的缘由，主要与以下两方面的进展有关。
1 外科发展对麻醉提出了新的要求 外科手术始终不断地对麻醉提出新要求。
近期，随着当天入院手术病人的增多，外科要求麻醉科做到术前准备简捷、麻醉方法迅速有效、术后恢复室滞留时间缩短，藉此利于快通道手术的实现；也要求骨关节手术病人能早期进行功能锻炼。
单独神经阻滞麻醉或与全麻复合以施行某些手术(如斜疝修补、上臂或手部手术等)证明，病人住院天数能显著缩短，并可提供早期功能锻炼的条件。
许多研究也证实，无论单独神经阻滞或与全麻复合，均能改善病人术后恢复的评分，缩短术后在恢复室滞留的时间，全麻用药量减少，术中或术后阿片类药使用量也减少。
而全身麻醉病人往往因出现种种常见的并发症如持续疼痛、恶心、呕吐、嗜睡等而需要延长住院滞留时间[3，4]。
Pavlin对上肢手术病人比较了臂丛神经阻滞与全麻的术后恢复情况，接受臂丛阻滞麻醉病人的离院时间可提前70 min[5]。
Vloka等对下肢静脉剥脱术比较了下肢神经阻滞与腰麻的结果，施行股神经阻滞病人的出院时间可提前70 min。
对于住院病人，神经阻滞也能通过减少术中和术后的疼痛程度而加速病人恢复。
最近有人对膝关节大手术分别采用硬膜外麻醉，三合一股神经阻滞或全麻+PCA，比较其术后镇痛效果与术后病人运动能力，结果表明硬膜外阻滞和三合一股神经阻滞病人，术后无论是静息和运动，VAS评分均低，运动度增大，在恢复室停留的时间明显缩短[6、7]。
星状神经节阻滞作用的临床研究进展
Ｓ Ｂ可 以 改善 异 常 的血 液 流变 学 指标 ， 括 降 Ｇ 包 低全 血 高 粘 度 及 红 细 胞 压 积 等 而 加 快 血 液 循 环 。 Ｓｅｅｓ ｔ ｎ＿ 等研究 显 示 ，Ｇ 后 颈 动脉 和 面部 血 流 ５ ｖ ３ ＳＢ ｍｎ内均显 著 增加 ， 别 达 １４ ６ 和 １５ ２ ， ｉ 分 ７．％ １． ％ 并
度紧 张及功 能亢进 状态 ， 使头 、 、 颈 上肢 、 心脏等 血管
扩张 ， 明显改善心 、 脑血流量 ， 增强机体 的抗病功能 及 抗 炎作用 ， 调节 内分 泌系统 ， 使全 身 自主神经 系统
功能稳 定 。
２ 星状神 经节 阻滞 的作用 机制 ．
心室舒张， 但仍在代偿范围内， 对健康人左心功能影 响不大 。Ｌｂｔ ｏａ ｏ等 临 床 研 究 也 发 现 ， 行左 侧 Ｓ Ｂ Ｇ
的作用 同时 又将局 部产 生 的大量 的 自由基分解 代谢
节投射的节前纤维为同侧性 ， 但节后纤维不仅投射 到同侧 ， 也向对侧组织投射。颈部交感神经节之间 有复 杂 的神 经纤 维联 系 ， 星状 神 经节 里 也 有感 觉 神 经投 射进来 。Ｓ Ｂ可影 响 神 经节 内 的神 经肽 、 经 Ｇ 神
・
３ ０・ ０
中 国 疼痛 医学 杂 志 Ｃ ｉｅｅ ｏ ｒａ ｏ Ｐｉ ｄ ｉｅ ０ ０．６ （ ｈｎ ｓ Ｊｕｎｌ ｆ ａｎＭｅｉ ｎ １ １ ．５ ｃ ２
・
综
述 ・
星状 神 经 节 阻滞 作 用 的 临床研 究 进 展
邓 芳 张 勇军 卫 法泉
（ 杭州市第一人 民医院麻醉科 ， 杭州 ３０ ０ ） １０ ６
椎旁神经阻滞辅助用药研究进展
椎旁神经阻滞辅助用药研究进展椎旁神经阻滞是一种常见的术后或术中疼痛管理技术，用于减轻和控制手术或创伤后的疼痛。
椎旁神经阻滞旨在通过在椎旁间隙注射药物来抑制疼痛传递通路。
这种方法通常比全身麻醉更安全，并且具有较少的副作用。
近年来，一些新的辅助用药已被引入到椎旁神经阻滞中，以提高其效果和安全性。
以下是椎旁神经阻滞辅助用药研究的一些最新进展。
1.乳果糖：乳果糖是一种可以通过改变肠道菌群组成来改善慢性疼痛的益生菌。
一项研究发现，在进行腹部手术的患者中，术后椎旁神经阻滞辅助用药乳果糖可以显著减轻术后疼痛，缩短住院时间。
2.考地西酮：考地西酮是一种局部麻醉药物，被广泛用于椎旁神经阻滞的辅助用药。
最近的研究表明，与单独使用局部麻醉药物相比，考地西酮可以显著减轻术后疼痛和缩短恢复时间，在术后疼痛管理中具有潜在的重要应用。
3.血管收缩药物：在椎旁神经阻滞中使用血管收缩药物可以减少出血并延长药物的作用时间。
最近的研究发现，血管收缩药物可以有效地增强椎旁神经阻滞的药效，提高手术后的镇痛效果。
4.其他辅助用药：一些其他药物也被用于辅助椎旁神经阻滞，包括非甾体抗炎药、阿片类镇痛药和局部麻醉药物的混合物。
这些药物可以提供更长时间的镇痛效果，并减少椎旁神经阻滞的副作用。
总的来说，椎旁神经阻滞辅助用药的研究进展为疼痛管理提供了新的选择。
乳果糖、考地西酮和血管收缩药物等辅助用药被证明可以增强椎旁神经阻滞的效果，并且在术后疼痛管理中具有潜在的重要应用。
然而，还需要进一步的研究来确认这些辅助用药的安全性和有效性。
未来的研究可能还会探索其他新的辅助用药，并改进椎旁神经阻滞的技术，以进一步提高其效果和安全性。
神经阻滞剂恶性综合征的研究进展
至今 尚无一种理论 能完 善解 释 Ｎ 各 种症 状特点 。有 ＭＳ 人 曾提 出两个理论来对症状 进行 解释 ： ①中枢多 巴胺 受体 阻
滞 ； 骨 骼 肌 功 能 障 碍 。第 一 个 理 论 由 Ｈ ｎ ｅｓｏ ② ｅ ｄｒ ｎ和 Ｗｏ ￣ ｏ ｎ在 １８ 年 首先提 出 ， ９１ 该理 论认为抗 精神病 药阻滞 了 视丘脑下部多 巴胺对 中枢体 温正常的调节作 用 ， 因为下丘脑 的五羟色胺 能 （ ＨＴ 兴奋 会导 致 发热 ， 多 巴胺对 ５ ５ ） 而 ＨＴ的 这一过程是抑制的 ， 常情况 下不 发热 ， 当多 巴胺被 阻滞 正 但 后 ， 巴胺对 ５ Ｔ不能抑 制导致 ５ 多 Ｈ ＨＴ兴奋 致发热 。这一理 论在帕金森患者 中得 到证实 ， 既往 无 ＮＭＳ 状发 作史 的帕 症 金森 患者 ， 治 疗 作 用 的 多 巴胺 被 突然 停 止后 出 现 类 似 其
罕见高危综合征 ， 以高热 、 强直、 肌 意识 障碍及 自主神经功 能
失调为主要表 现。 １６ ９ ０年首先 由法 国学者 Ｄ ｌ ｅ ｖ进 行氟 哌 ａ 定醇实验时发现 … １６ 年 被描述 为 “ １，９ ７ 运动 不能肌 张力亢进 综合征 （ ｋｎｔ ｖｒ ｏｉ ｓｎ ｒｍｅ［ ，９ ０年 后被称为神 Ａ ｉ ｍ ｈ ｅｔ ｎ ｙｄｏ ）２ １ ８ ｅ ｔ ｅ ３
哌唑 ， 再其次是氯 氮平 、 奥氮平 、 喹硫平 和利培酮 。在 给药方
法方 面 ， 抗精神病药剂 量大、 加量过快 、 胃肠 道外给药是 非常 危险的因素 。某些合并用药 ， 如合并锂盐 、 抗胆碱 能药物 、 抗 抑郁 药物更易发生 ＮＭＳ 。 ２３ 与精神症状有关 因素 ． 据调查 ， 在发生 ＮＭＳ患者 中有
神经阻滞定位方法进展
一、神经阻滞的定位方法
I. Ana tom y location 异感定位 Se nsory location 超声和放射学定位 Ultrasound and
（一）解剖定位
An atom y loc ati on
神经解剖变异，神经分布不规则，神经不 是集中某个单一的点，解剖标记不明确或 不易辨认，因此，临床操作难度较大。
B asi c p rin ci pl es of U ltrasou n d
临床应用的超声频率为2.5~20MHz
Clinical ultrasound with 2.5~20MHz
频率越高空间分辨率越好，但穿透性越差；反之亦然
Higher frequency with better space differentiation ratio but less penetrability; vice ver sa
（二）异感定位 Sensory location
n 是否需要寻找异感尚有争议 Debat e of finding specia l sensory 找到“ 异感” ，麻醉效果并非一定完善 Unsa t is fied an est hetic effect s w ith s ens ory loca t ion 神经分布与病人状态，可能无法引出异感 Sensa tion ma y b e not foun d in som e pat ien ts 寻找异感可能损伤神经 M a ybe da ma ge nerves
缺点 Di sadvan tag es
需要特殊设备和人员技术培训 Nee d equipm ents and training 增加了操作步骤 M ore operation steps 仪器体积较大，价格昂贵 Large size and ex pensive e quipme nt
超声引导下闭孔神经阻滞临床应用进展护理课件
理课件
目录
• 引言 • 超声引导下闭孔神经阻滞的临床应用 • 超声引导下闭孔神经阻滞的优势与局限性
目录
• 超声引导下闭孔神经阻滞的临床研究进展 • 护理在超声引导下闭孔神经阻滞中的作用 • 结论
01
引言
目的和背景
探讨超声引导下闭孔 神经阻滞在临床应用 中的进展情况。
术中护理
协助医生进行超声扫描
帮助医生移动探头，确保扫描位置准确。
监测患者情况
密切监测患者生命体征，视察患者反应，如有特殊及时报告医生。
配合医生进行闭孔神经阻滞
协助医生进行麻醉药物的注情况
视察患者生命体征、疼痛情况等，如有特殊及时 处理。
指点患者康复
指点患者进行术后康复训练，如关节活动、肌肉 锻炼等，促进患者恢复。
02
超声引导下闭孔神经阻滞 的临床应用
适应症
01
02
03
髋部及下肢手术
闭孔神经阻滞可用于髋部 及下肢手术的麻醉和术后 镇痛，如髋关节置换术、 膝关节手术等。
妇科手术
对于妇科手术，如剖腹产 、卵巢手术等，闭孔神经 阻滞可以提供有效的麻醉 和镇痛。
泌尿外科手术
对于泌尿外科手术，如膀 胱镜检、前列腺手术等， 闭孔神经阻滞有助于减轻 手术过程中的疼痛。
熟练掌握操作技能
操作者应经过专业培训，熟练掌握超 声引导下闭孔神经阻滞的操作技能和 方法。
04
超声引导下闭孔神经阻滞 的临床研究进展
研究现状
超声引导下闭孔神经阻滞技术 已广泛应用于临床，尤其在妇 科、泌尿外科和腹部手术中。
超声引导技术能够清楚显示神 经和周围组织结构，提高阻滞 成功率，减少并发症。
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✓起始0.75%起始有效药量定为6ml，如果成功或失败，则在下一个病人减少或增 加1ml。手术结束后2小时开始持续注射6ml/h0.2%罗哌卡因。 ✓用肺测定仪测定肺功能，用超声测定膈肌活动。 ✓结果：肌间沟阻滞50%有效最低药量为2.9ml，95%有效最低药量为3.6ml，肺功 能测定和膈肌运动在手术结束后2小时无明显改变，而持续注射22小时后明显降低 。
针刺的损害＋局麻药的毒性=加重神经损 伤
神经鞘内注射引起神经缺血，可加重高浓 度局麻药和血管收缩剂的神经毒性作用
如何避免和减少？
➢尚没有一种方法可以完全避免 ➢早期发现至关重要——超声 ✓ Bigeleisen记录了72例神经内注药 ，观察到只要注入2～3ml局麻药神 经就会明显膨胀，而其中只有50%的 病人出现了疼痛麻木等刺激征，因而 认为神经刺激征不是可靠的神经内注 药的反映。
神经损伤——严重的并发症
Neurological Complications After Regional Anesthesia:Contemporary Estimates of Risk
Richard Brull, MD, FRCPC
总体发生率
臂丛阻滞 肌间沟 2.84
锁骨上 0.03
腋路 1.48 肱骨中段 0.02
目前正热的一些阻滞
➢腹横筋膜阻滞 ➢髂筋膜阻滞
腹横筋膜阻滞
➢将局麻药注射在腹内斜肌和腹横肌的筋膜层，为腹壁提供良好的镇痛 ➢最早由Rafi在2001年提出 ➢适应症 ✓术后镇痛，特别适用于硬膜外不可行的患者 ✓复合使用，减少术中全麻药的用量 ✓用于小儿、老年患者的下腹壁、腹股沟手术（如疝手术）
解剖
一个专门研究神经内注射的研究
Chan VW,Brull R,McCartney CJ,et al.An ultrasonographic and histological study of intraneural injection and electrical stimulation in pigs. Anesth Analg, 2007,104:1281–1284.
P＜0.01 NA
10309例PNB中发生20例神经损伤
有一例发生永久性神经损伤，其余 在2~25周内恢复
神经损伤原因
外周神经有双重供血,神经鞘内注射即使只 有50-100ul,也可以产生神经内压.当超过毛 细血管内压达10min即可导致神经缺血。
神经鞘内血肿、神经周围血肿、低血压、 血管收缩剂的应用和动脉狭窄等均可能引起 神经缺血。
腰丛阻滞 腰大肌 0.19 股神经 0.34
骶神经阻滞 坐骨神经 0.41 腘窝部 0.24
CI低值
1.33 0
0.52 0
0.02 0.04
0.02 0.1
CI高值
Q值
5.98 0.42 4.11 0.09
P＜ 0.01 NA
P＜0.01 NS
1.93 2.81
P＜0.05 P＜0.01
9.96 0.61
局麻药发展
➢可卡因 ➢普鲁卡因 ➢利多卡因 ➢甲哌卡因 ➢苯丙卡因 ➢布比卡因 ➢罗哌卡因
1860年Nieman 1905年Einhorn 1943年Lofgren和Lundguist 1956年 1960年 1963年
神经阻滞优势
➢生理机能、血流动力学稳定，更适合术后早期 功能恢复和康复 ➢ASA3-4级接受四肢、下腹部手术病人增加 ➢连续、便捷、良好的术后镇痛 ➢节约医疗费用，医保的需要
缩短时间的研究——主要聚焦在超声
Compared with dual nerve stimulation,ultrasound guidance shortens the time for infraclavicular block performance.
➢103例在锁骨下臂丛阻滞下行手外科手术 ➢超声组和神经刺激组：在操作完成后20分钟用针刺法测试桡神经、尺神经、正中 神经、肌皮神经支配区域，感觉消失为阻滞成功，比较两组的操作时间、可以开始 手术比例、并发症。 ➢结果：超声组阻滞时间5分钟，较神经刺激组10.5分钟明显缩短（P<0.001），超 声组85%可以开始手术高于神经刺激组65%（P=0.04），操作时异感（6%）低于 神经刺激组（45%）（P<0.001），两组一周后并发症无差别。
并发症
➢腹腔内注射 ➢腹腔脏器损伤：肠内血肿、脾挫伤、肝挫伤 ➢血管损伤
髂筋膜阻滞
➢腰丛阻滞的一种改良做法， 在腹股沟韧带下方，髂筋膜与 阔筋膜组成的间隙，股神经、 股外侧皮神经、闭孔神经均在 此间隙内穿出。 ➢1989年，Delens等首次用于 临床 ➢适应症 ✓髋、大腿、膝部手术后镇痛 ✓下肢创伤患者急救与镇痛 ✓辅助麻醉
Pain Med,2006,31:445–450.
➢在超声引导下行臂丛神经阻滞，针尖接近神经时，≤0.5mA电流刺激仅致 42%的肌肉颤动，但无论是否有肌颤，给予0.5%布比卡因30ml15min后阻 滞效果相似，而术中阻滞效果均很完善。
Sinha SK,Abrams JH,Weller RS.Ultrasound-guided interscalene needle placement produces successful anesthesia regardless of motor stimulation above or below 0.5 mA.Anesth Analg,2007,105:848–852.
提示
➢传统的盲穿法不仅成功率不高，也有可能当因找不到异感多次穿刺而导 致神经损伤 ➢神经刺激器下阻滞神经以≤0.5mA来判断针尖位置的合理性也值得怀疑 ➢超声也有问题，问题在于培训和使用，能否准确地看到针尖是关键
总体来说，超声是趋势，尤其解剖变异、体表标志不清的病人，而且， 使危险的阻滞变得安全，如锁骨上、锁骨下臂丛神经阻滞
➢发现和神经刺激器相比，对神经内注药超声有明显的预示作用，而神经 刺激器电流的变化并不能预示。 ➢还发现，神经膨胀主要是在神经束膜外发生。 这也解释了为什么严重的、持久的神经损伤并不多见
建议
➢尽量配备超声 ➢盲穿或神经刺激器时，即使注药时病人没有感觉，也一定要注意针尖的 压力，缓慢注射 ➢尽量使用短斜面穿刺针
Bigeleisen PE.Nerve puncture and apparent intraneural injection during ultrasound-guided axillary block does not invariably result in neurologic injury.Anesthesiology,2006,105:779–783.
二、局麻药的扩散——阻滞效果的条件
➢神经刺激器引导行锁骨下臂丛神经阻 滞，分为桡神经刺激组和正中神经刺激 组，发现桡组成功率为100%，正中组为 81%，使用超声评估发现成功率高的关 键在于局麻药扩散至腋动脉的后外侧， 而失败的原因则是因为局麻药仅仅滞留 于腋动脉表面。
➢在锁骨下臂丛神经阻滞中比较超声引 导和神经刺激器引导下的麻醉效果，使 用超声引导使局麻药呈U型包绕臂丛神 经，麻醉效果完善率为92%，明显高于 神经刺激诱导出肌肉颤动的72%。
四、减少局麻药的使用
局麻药使用原则：以最少的剂量、最小的浓度达到最大的效果
减少局麻药的必要性——以臂丛麻醉为例
Brull R,McCartney CJL,Sawyer RJ,et al.The indications and applications of interscalene brachial plexus block for surgery about the shoulder.Acute Pain, 2004,6:57-77.
✓Harper等在超声下分别阻滞桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经，观察效果完 善时最低有效局麻药剂量。
✓发现各神经需要量分别是桡神经3.42ml、尺神经2.58ml、正中神经2.75ml、肌皮 神经2.30ml。
五、操作时间和起效时间——神经阻滞的软肋
操作时间和起效时间过长的后果 ➢病人满意度下降 ➢组织损伤 ➢周转时间延长 ➢接受度下降
操作方法一
➢盲穿法——双次突破法 ➢首先找到Petit三角（背阔肌、腹 外斜肌和髂嵴形成的三角），然 后在髂嵴头端、腋中线后侧进针 ，第一次突破腹外斜肌筋膜，第 二次突破腹内斜肌筋膜，进入腹 横肌间隙，注药
操作方法二
➢超声引导法 ➢将超声探头放于侧腹壁，可以清晰看到腹壁三块肌肉和腹横筋膜间 隙，穿刺针磨离开探头一定位置，进针朝向后侧旁边至腹横肌间隙
➢Minimum volume of local anaesthetic required to surround each of the constituent nerves of the axillary brachial plexus,using ultrasound guidance: a pilot study.
➢臂丛阻滞可导致肺功能明显减退：用力肺活量降低21～34%，用力呼气 量降低17～37%，呼气峰值流速降低15.4%。
关于减少局麻药的研究——递增递减法
➢Minimum effective volume of local anesthetic for shoulder analgesia by ultrasound-guided block at root C7 with assessment of pulmonary function.
➢前腹壁、肌层及腹膜壁层由T6 ～L1前支支配，这些神经在腋中 线发出感觉神经，然后穿入侧腹 壁肌肉，在腹横肌浅面即腹内斜 肌和腹横肌之间的筋膜间隙走行 ，因此理论上说，在此筋膜间隙 注药，可以阻滞腹壁神经。