居民健康档案统计表
第八章 居民健康档案
第四节 居民健康档案管理
居民健康档案的定义：
记录有关居民健康的资料的
系统化文件，包括病历记录、健
康检查记录、保健卡片，个人、
家庭一般情况。
一、健康档案的常规管理
（一）健康档案的建立
居民健康档案通常由全科医生和社
区护士共同建立。
1、群体建档
内容完整、但费人力、财力
和时间，管理重点不明确，难以
追踪和更新。
转诊记录主要包括： （1）病人姓名、性别、年龄和转诊时间 （2）病人主诉、简要病史、体检、辅助 检查结果、初步诊断、治疗情况 （3）病人现在情况、存在的主要问题
二、周期性健康检查记录
运用格式化的健康筛检表格，
针对不同年龄、性别进行的健康 检查。
周期性健康检查基本内容包括：
①一级预防中的计划免疫、生长发育 评估、健康教育等 ②为了早期发现疾病而设置的定期检 查项目。
（四）病情进展记录
病情在一段时间内的变化情况，根 据特殊疾病拟订项目，主要指标包括主
诉、症状、检验结果、用药情况等。
病情流程表是针对主要健康而设
置的，其目的是为了对主要健康问题
实施动态的连续性管理。
（五）会诊、转诊记录 会诊、转诊是全科医生协调服务 的重要手段。会诊记录与医院现行的 记录方式相同，而全科医疗中的转诊 是一种双向转诊。
第二节 家庭健康档案
家庭健康档案时记录居民健康有关 的各种家庭因素及家庭健康问题的系 统资料。 包括家庭基本资料、家系图、家庭 生活周期健康维护表，家庭问题目录 及家庭问题描述等。
一、家庭基本资料
包括家庭环境、家庭成员情况等
二、家系图
是以绘图方式表示家庭结构及家 庭成员健康状况的简洁资料。
男性
社区居民健康档案
社区居民健康档案重庆市全科医学教育中心ChongQingGeneralPracticeEducationCenter二00三年六月内容提要居民健康档案的目的与意义、基本要求居民健康档案书写：个人健康档案家庭健康档案社区健康档案居民健康档案的管理全科医生采用以问题\病人为中心的健康档案(Problem-CenteredHealthRecord)包括：个人、家庭、社区档案一提供以人为本的健康照顾专科医生多采用以疾病\医生为中心的病史记录(Disease-CenteredMedicalRecord)包括：门诊病历、住院病历、保健卡一诊治疾病建立居民健康档案的目的与意义掌握居民的基本情况和健康状况开展全科医疗服务的必备工具(全面连续记录，了解原因和需求、利于资源等) 解决社区居民健康问题提供依据(疾病谱、死因谱)为全科医学教育与科研提供信息资料评价社区卫生服务提供依据解决医疗纠纷等提供客观依据基本要求真实性科学性（规范可交流，如图表、文字描述、计算单位、符号等）完整性连续性（SOAP及流程表）可用性（死、假）一保存简便、查找方便，设计科学、合理，记录条理清晰、明了。
个人健康档案使用频率高、价值高。
主要包括：以问题为中心的个人健康问题记录；以预防为导向的周期性健康检查。
1、基本资料、2、健康问题目录、3、问题描述、4、病情流程表、5、会诊和转诊、6、周期健康检查记录以问题为中心的健康档案及记录方式基础资料问题目录流程表问题描述会诊与转诊首页档案号：年号-社区代号（大、小）-组或居委会代号-家庭代号-个人编码。
婚姻：包括未婚、已婚、离婚、再婚、同居、分居、独身、丧偶等。
职业：应具体填写工人、农民、公务员、军人、商人、教师、医生、学生、公司职员、服务员、个体工商户、无业、退休（应注明退休前职业，如“退休教师”“退休工人”等）以及其他种类。
学历：文盲、小学、初中、高中技校、大专、本科、研究生及以上。
门诊流程基础资料人口学资料临床资料健康行为资料（备忘录、一般资料、个人行为资料）一般情况系统回顾：第一次就诊时应做系统回顾，了解过去是否有过严重疾病史、住院史、手术史，并对健康状况做出全面评价。
社区健康档案
同 意 建 立 即时建档
建立 个人 健康 档案
社管 区理 重人 点群
育龄期、 更 年期妇女 老年人 0-3 岁儿童
携带相关材料 做好建档准备 入户服务 疾病筛查
否
入户前责任人员 查询受访者是否 建立了健康档案
新生儿访视
是
责任人员调取并 携带受访者健康 档案入户服务
更新档 案内容
基本程序
确 定 建 档 对 象
家庭结构图举例
72岁 肺癌
80岁 老年痴呆
高朋（51岁） 工程师 超体重 高血压 小殷 （45岁） 护士 肥胖 右膝疼痛
70岁 肥胖 高血压
62岁 宫颈癌
第一代
第二代 明明（4岁） 血友病 第三代
绘制家系图
• 张小明今年8岁，现在已经是个背着书包上 学的小学生了，他有一个非常幸福的家庭。爸 爸，张海，今年38岁，是个伟大的工程师，体 态偏胖，血压偏高，是家中最有权威的人。妈 妈，刘杰，今年35岁，是一名医生，患有胃溃 疡经常会有胃痛，体态偏瘦，平日很喜欢唱歌 。一家三口人幸福的生活在平和小区。小明的 爷爷三年前死于心肌梗死，享年70岁。奶奶， 今年68岁，患有高血压，体态肥胖，喜吃红烧 肉，在农村与叔叔一起居住。外婆在58岁时死 于车祸；外公，刘鸣，退休干部，今年72岁， 身体健康平日喜欢打太极拳等一些健身活动， 与小明的舅舅生活在一起。
• 中心（站)
• 入户服务
个人健康档案
以问题为中心的 个人健康问题记录
以预防为导向的 以预防为导向的 周期性健康问题记录 保健记录
其它内容
个 以问题为 人 导向记录 健 康 档 以预防为 案 （掌握） 导向记录
个人的基本资料、健康问题 目录、病程流程表、问题描 述及进展记录、家庭访视记 录单、转会诊记录等、化验 及检查的项目及结果
居民健康档案及重点人群管理情况统计表
系统 系统 建立管 管理 管理 理档案 数 率
系统 管理 率
浩来呼热嘎查 伊和诺日嘎查 布墩山嘎查 碌碡湾嘎查
123 2 0 1
123 2 0 1
100% 100%
100%
合计
3970 2857
483
87%
60
59
56
95%
17
17
17 100%
126
126
100%
居民健康档案及重点人群管理情况统计表
单位：浩来呼热苏木卫生院
健康档案 65岁以上老年人保健 高血压管理 糖尿病管理 严重精神障碍管理
统计时间:2018年
孕产妇健康管理 0-6岁儿童健康管理
村（嘎查）
完成每 年一次 档案 常住 居民 健康体 档案 规范 规范 档案 规范 规范 档案 规范 规范 建立 系统管 建档 建 管理 管理 管理 管理 人口 健康 检数 建立 管理 管理 建立 管理 管理 建立 管理 管理 管理 理人数 率 （份 率 人数 人数 人数 数 档案 （不含 人数 人数 率 人数 人数 率 人数 人数 率 档案 ） 建档体 检） 2289 1740 76% 576 626 479 321 444 362 56% 71% 76% 240 19 28 35 155 17 24 28 65% 89% 86% 80% 331 95 83 53 328 94 83 52 299 70 76 38 91% 74% 92% 73% 33 11 8 8 32 11 8 8 29 11 8 8 91% 100% 100% 100% 7 4 2 4 17 4 2 4 17% 4% 2% 4% 100% 100% 100% 100%
城乡居民健康档案管理
采用17位编码制（比2009年增加了一位） 同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息 平台下实现资源共享奠定基础
居民健康档案封面 个人基本信息表 健康体检表－通用表
附件
（首次建档以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等年检）
重点人群健康管理记录表
0～6岁儿童健康管理记录表 孕产妇健康管理记录表
考核“电子健康档案建档率”以电子信息 系统为依据，来自于考核年度末的累计建档 数据 辖区“常住居民数”依据项目资金预算安 排采用的人口数 考核“健康档案合格率”随机等间距抽取 考核年度内新建档案 考核“健康档案动态使用率”随机等间距 抽取考核年度前建档的居民档案，核查在考 核年度内的使用情况
‘电子健康档案建档率”与” 健康档案合格率” 的评分均来自“ 率值得分与复核得分”相加结果 计算 “电子健康档案建档率” 所需的“电子建 档人数”需要在抽样考核的 2个机构进行现场核 查，比较县区考核结果，计算校正系数，再对全 区县电子建档数据进行校正后，按照指标值评分 考核 “健康档案合格率”需要进行真实性核 查，真实性核查曾采用电话核查和面对面核查两 种方式。率值评分是将抽查档案合格率按照指标 值评分后，对不真实档案进行扣分 复核 是以考核机构为单位，对现场考核结果与 县区考核结果进行复核评分
健康档案合格率
指标说明 1、现场考核： 年度内已建立的居民健康档案 中，按照国家规范要求，填写 合格的档案份数。反映健康档 案的质量； 核实健康档案的真实性； 抽查的健康档案合格率=抽查档 案中填写合格的份数/抽查的档 案总份数×100% 2、复核结果： 县（区）2014年度考核的基层 机构“健康档案合格率”，与 国家级现场考核结果的符合情 况，反映县级绩效考核的质量 误差=|地方考核结果-国家考核 结果| 数据资料来源 1、居民健康档案建档记录、 居民健康档案； 2、每县（区）随机抽查20份 2014年建立的居民健康档 案，不足20份全部抽取，剩 余份数随机抽取 2015年新建 档案补足。根据档案记录， 考核档案填写是否符合2011 年版国家规范要求 3、抽查10份不失访档案，通 过面对面访谈，核对抽查档 案的真实性； 4、县（区）提供的2014年度 项目考核后的全县、各基层 机构的健康档案合格率 评分标准 1、现场考核： 3分 得分=抽查的健康档案合格 率/90%×3分-（不真实档 案数×1分）； ①抽查的健康档案合格率 ≥90%，按合格率=90%计 算； ②不真实档案数≥3，现场 考核不得分。 2、复核得分： 0.5分 比较“健康档案合格率” 县级对基层机构考核结果 与国家级现场考核结果； 得分=5%/误差×0.5分 误差≤5%，指标复核得满 分。
2.居民健康档案考核细则17
项目
考核 指标
数据来源
1.1建档 率
查阅镇（社区）人口信息统 计表、居民健康档案信息管 理平台。
考核内容
电子建档率达到75%以上 电子健康建档率＝已建立电子健康档案 人数（已建档人数-重复档案数/2）/辖 区内常住居民数×100％
评分标准
≥75%得不扣分；低于75%按率扣5分。
合法档案数（
），身份证号码不合法档案
占比__________%,三月龄以上无身份证号码档案占
比=三月龄以上无身份证号码档案数/已建档数；身
份证口系统统计数据
1.5流动 人口建 档情况
健康档案统计数据
1.6迁入 迁出审 健康档案统计数据 核情况
重复建档数（
），重复建档率____%,重
复建档率=重复建档数/已建档数
要求无身份证号码不合法档案，身份证号码 不合法档案占比每增0.1%扣1分，无身份证号 码档案控制在千分之三以内，三月龄以上无 身份证号码档案占比每增千分之三扣1分，扣 完为止
三月龄以上无身份证号码档案数（
）三月龄
以上无身份证号码档案占比_____%,身份证号码不
随机抽取5份居民健康档案。 核对封面、个人基本信息表、健康体检
健康档案合格率＝规范的档 表记录内容错项、漏项和逻辑错误≥2项 一份不合格扣2分，扣完为止；
案份数/5×100%。
视为不合格。
考核记录
辖区常住居民数：已体检人数： 0-6岁儿童建档数： 码重复数\不合法数： 建档率：
规范健康档案数： 健康档案规范率：
流动人口建档率大于10%，小于100% 流动人口建档准确性100% 迁入迁出审核全部处理完毕。
流动人口建档率大于100%，小于10%扣2.5分 。
居民健康档案
居民健康档案第一节居民健康档案的意义一、居民健康档案的含义居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具，其与以疾病为中心的病史记录方法有着显著区别。
生物医学模式的健康档案一般只包括门诊病历、住院病历和保健卡，着眼于描述疾病自然史、患者主诉症状、体征及实验室检查结果，以解决疾病的生物学诊断和治疗为目的，而以健康问题为中心的居民健康档案则记载着与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，包括生物、心理、社会因素对健康的影响以及预防、治疗、保健和康复一体化卫生服务的全部过程。
居民健康档案是社区顺利开展各项卫生保健工作，满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。
二、建立居民健康档案的意义（一）有利于掌握居民的基本情况和健康现状以健康问题为中心的健康档案特别重视社区居民的基本资料，包括生物、心理、行为方面的背景资料，注重记录健康问题的形成、发展和转归过程中健康危险因素及其干预效果，有利于全科医生全面掌握居民的基本情况和健康现状，为制订临床预防、诊断治疗、预防保健和康复计划提供可靠的依据。
（二）有利于开展全科医疗服务1.居民健康档案详细记录了个体和家庭的健康问题及相关危险因素，可以作为医生提供一体化服务的工具。
2.居民健康档案详细记录了个体和家庭基础资料，便于健康检查结果的前后对比，有利于主动发现健康问题。
3.由于建立的社区健康档案资料兼顾了社区群体和个体的健康，可以为制订社区卫生保健规划和合理利用卫生资源提供依据。
4.系统、客观、准确的健康档案，可以为转诊、会诊服务提供参考资料。
（三）有利于为解决居民主要健康问题提供依据建立居民健康档案是医生主动挖掘并掌握社区卫生问题和有效配置资源的最佳途径只有对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行统计分析，才能全面了解社区居民的主要健康问题，制定出切实可行的卫生服务规划；只有利用社区内外一切可利用的卫生资源，才能提供系统性、协调性和连续性的卫生服务，把解决社区居民主要健康问题落到实处。
健康档案统计及档案盒内目录表格
六项重点人群建档情况
编号
曲周县健康档案卷内目录
家庭 建档 户主姓名 备注 人口 人数 高血压 糖尿病 老年人 孕产妇 儿童保 精神病
人数 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 人数 人数 保健数 健数 人数
六项重点人群建档情况
编号
曲周县健康档案卷内目录
家庭 建档 户主姓名 备注 人口 人数 高血压 糖尿病 老年人 孕产妇 儿童保 精神病
人数 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 杨爱民 邵文山 尚国庆 尚俊朝 邵英臣 邵东林 尚保生 尚金良 杨志峰 尚现祥 尚永军 邵冲 尚月磊 杨高岭 尚建亚 尚月浦 尚庆彬 邵爱辉 刘恒宝 尚素刚 人数 人数 保健数 健数 人数
六项重点人群建档情况
编号
曲周县健康档案卷内目录
家庭 建档 户主姓名 备注 人口 人数 高血压 糖尿病 老年人 孕产妇 儿童保 精神病
人数 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 申海潮 杨玉春 李宝全 尚建国 邵华 尚心平 申月柱 李改成 尚孟臣 邵光臣 邵银柱 邵建 杨新河 尚根平 尚占文 邵书臣 尚占梅 尚永振 邵贞 邵文明 人数 人数 保健数 健数 人数
六项重点人群建档情况
编号
曲周县健康档案卷内目录
家庭 建档 户主姓名 备注 人口 人数 高血压 糖尿病 老年人 孕产妇 儿童保 精神病