第三版居民健康档案体检表
居民健康档案体检表
检查意见及建议
体检意见：
身体健康建议复查建议直接转诊治疗
其他：
体检建议：
XXXXXXX（根据体检人的体检情况给出建议，例如清淡饮食、注意休息、戒烟戒酒、适量运动等）
体检医生（签字）： 体检日期：
不其他：
遗传病史
无有：
精神病史
பைடு நூலகம்无有：
过敏史
无有：
传染病史
无有：
血压情况
高压：
低压：
体检情况
视力情况
左眼：
右眼：
听力情况
左耳：
右耳：
口腔情况
口唇：
齿列：
咽部：
是否色盲
否是：
是否色弱
否是：
血常规
无异常
异常：
尿常规
无异常
有：
空腹血糖
XXXX（写明具体数值）
心电图
无异常
有：
胸部CT
无异常
有：
心率情况
心率：次/分钟
居民健康档案体检表
（体检日期：）
居民姓名
XX（据实填写）
性别
XX（据实填写）
民族
XX（据实填写）
身份证号
XXXX（据实填写身份证号）
联系电话
XXX（据实填写）
婚姻状况
已婚未婚其他：
现住所地
XXX市XX区XX路XX号（据实写明申请人住所地址）
居民个人健康情况
个人基本
健康情况
身高
CM
体重
KG
血型
A型B型AB型O型
《国家基本公共卫生服务规范》(第三版)试题附答案
国家基本公共卫生服务规范第三版试题及答案居民健康档案管理服务规范解读（一）1. 建立居民健康档案的方式包括（）答案 E? A、入户服务? B、疾病筛查? C、健康体检? D、预约建档? E、以上均是2. 以下哪项不属于建立居民健康档案的重点人群（）答案 E? A、0～6 岁儿童? B、孕产妇? C、肺结核患者? D、老年人? E、青年人3. 关于电子健康档案建立的要求，描述有误的是（）答案 C? A、电子健康档案应有专（兼）职人员维护? B、居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心? C、已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据由建档机构留存? D、已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性? E、电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范4. 居民健康档案管理服务的对象是（）答案 B? A、辖区内常住居民，具体指居住半年以上的户籍居民? B、辖区内常住居民，具体指居住半年以上的户籍及非户籍居民? C、辖区内常住居民，具体指居住一年以上的户籍居民? D、辖区内常住居民，具体指居住一年以上的户籍及非户籍居民? E、辖区内常住居民，具体指居住一年半以上的户籍及非户籍居民5. 健康档案建立要遵循的原则是（）答案 A? A、自愿与引导相结合? B、强制建档? C、互惠互利? D、免费原则? E、公平原则居民健康档案管理服务规范解读（二）1. 关于健康体检表中检查项目要求的描述有误的是（）答案 C? A、65 岁及以上老年人应进行老年人生活自理能力评估? B、65 岁及以上老年人腹部 B 超为免费检查项目? C、高血压患者必须进行足背动脉搏动的检查? D、建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者? E、记录饮酒情况时，“日饮酒量”应折合成白酒量2. 关于健康档案填写的要求，描述有误的是（）答案 C? A、档案填写一律用钢笔或圆珠笔? B、字迹要清楚，书写要工整? C、如果填错，用红笔涂改修正? D、数字或代码一律用阿拉伯数字书写? E、数字和编码不要填出格外6. 个人基本信息表填写要求描述有误的是（）答案 C? A、用于居民首次建立健康档案时填写? B、0-6 岁儿童无须填写该表? C、如果居民的个人信息有所变动，应重新填写此表，不能在原表修改? D、若失访，在空白处写明失访原因? E、若死亡，写明死亡日期和死亡原因7. 居民健康档案建立过程中统一进行编码，编码制为（）答案 C? A、9 位? B、15 位? C、17 位? D、19 位? E、21 位8. 健康体检表的用途不包括（）答案 E? A、一般居民健康检查? B、老年人年度健康检查? C、2 型糖尿病患者年度健康检查? D、高血压患者年度健康检查? E、肺结核患者年度健康检查健康教育服务规范解读3. 以下关于健康教育服务规范内容叙述错误的是（）答案 D? A、每个机构每年提供不少于12 种内容的印刷资料? B、每个机构每 2 个月最少更换 1 次健康教育宣传栏内容? C、每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9 次公众健康咨询活动? D、每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每 2 个月至少举办 1 次健康知识讲座? E、每个机构每年播放音像资料不少于 6 种4. 健康教育服务形式有（）答案 E? A、提供健康教育资料? B、设置健康教育宣传栏? C、开展公众健康咨询活动? D、举办健康知识讲座? E、以上都是5. 健康教育服务对象是（）答案 A? A、辖区内常住居民? B、辖区内65 岁及以上常住居民? C、辖区内居民? D、辖区内60 岁及以上常住居民? E、辖区内55 岁及以上常住居民6. 健康教育服务规范工作指标不包括（）答案 B? A、发放健康教育印刷资料的种类和数量? B、健康教育活动记录表完成率? C、健康教育宣传栏设置和内容更新情况? D、举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数? E、播放健康教育音像资料的种类、次数和时间7. 健康教育内容包括（）答案 E? A、宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策? B、开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生和计划生育等公共卫生问题的健康教育? C、对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6 岁儿童家长等人群进行健康教育? D、开展突发公共卫生事件应急处臵、防灾减灾、家庭急救等健康教育健康维护技能的培与指导? E、以上都是社区健康教育（一）9. 社区健康教育的基本对象是（）答案 E? A、社区的儿童? B、社区的老年人? C、社区的传染病病人? D、社区的残疾人? E、社区的各类人群10. 健康教育讲座活动中，什么资料能够最直接体现出参与活动的人数及形式（）答案 D? A、讲座通知? B、讲座计划? C、宣传折页? D、人员签到及照片? E、评估问卷11. 在某次社区高血压防治宣传活动中，邀请了全科医生作为咨询专家，向社区居民发放了“血压控制知多少”的宣传手册，有很多居民前来领取手册并咨询医生，志愿者随机在现场抽取居民请其填写一份活动评价问卷。
居民健康档案健康体检表格
健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状 2头痛 3头晕4心悸5胸闷6胸痛 7慢性咳嗽 8 咳痰 9呼吸困难 10多饮症11 多尿 12体重下降 13 乏力 14关节肿痛15 视力模糊 16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23耳鸣 24 乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/ 分钟呼吸频率次/ 分钟血压左侧/mmHg 右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm 体质指数Kg/m2一（ BMI）般老年人健康状态自1满意 2基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5不满意□状我评估 *况老年人生活自理 1 可自理（ 0～3 分）2轻度依赖（ 4～8 分）□能力自我评估 * 3 中度依赖（9～18 分 )4不能够自理（≥19 分）老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简单智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□感情状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天2每周一次以上3有时4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2荤食为主 3 素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况 1 从不吸烟 2 已戒烟3吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不2有时3经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况可否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内可否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□1无2 有（工种从业时间年）1 无 2□毒物种类粉尘防范措施有□职业病危害因素接放射物质防范措施 1 无 2有□触史物理因素防范措施 1 无 2有□化学物质防范措施1 无 2有其他防范措施1 无 2有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋奉迎肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科*宫颈宫体附件其他 *血老例 *尿老例 *空腹血糖 *心电图 *口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹?齿列1正常2缺齿 3 蛀牙 4 义齿(假牙)?咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（更正视力：左眼右眼）1听见 2 听不清或无法听见□1可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□1正常 2异常□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉着7 其他□1正常 2黄染 3充血 4其他□1未波及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异常□罗音：1无 2 干罗音3湿罗音 4 其他□心率次/ 分钟心律： 1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝大：1无 2有□脾大：1无 2有□搬动性浊音： 1 无2有□1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□1 未波及 2 波及双侧对称 3 波及左侧弱或消失 4 波及右侧弱或消失□1未及异常 2触痛3包块4前列腺异常 5 其他□1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4乳腺包块 5其他□/□/□/□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□血红蛋白 ________g/L白细胞_______× 109/L血小板______× 109/L其他 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________ 尿潜血 ___________其他 _____________________________________________________mmol/L或___________________mg/dL1正常2异常□尿微量白蛋白 *_______________________________________mg/dL辅大便潜血 *1阴性 2阳性□助糖化血红蛋白 *%检查乙型肝炎1阴性 2阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μ mol/L结合胆红素μ mol/L肾功能 *血清肌酐μ mol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血傲慢密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X线片 *1正常 2异常□B超*腹部 B超1正常 2异常?其他1正常 2异常?宫颈涂片 *1正常 2异常□其他 *脑血管疾病1未发现2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发生6 其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎 5慢性肾炎6 其他□/□/□/□/□现存主要心脏疾病1未发现2心肌梗死 3心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭健康问题 6 心前区难过 7其他□/ □/ □/ □/血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□/□/□眼部疾病1未发现 2 视网膜出血或溢出 3 视乳头水肿 4 白内障□/□/□5其他神经系统疾病1未发现 2 有□其他系统疾病1未发现 2 有□入 /出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况建 /撤床日期原因医疗机构名称病案号家庭/病床史/主要用药情况非免疫规划预防接种史健康议论药物名称用法用量用药时间服药依从性2中止 3不服药1 规律123456名称接种日期接种机构1231 体检无异常□2有异常异常 1异常 2异常 3异常 4危险峻素控制：□/□/□/ □/□/□/ □/□/□1纳入慢性病患者健康管理1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼健2建议复查5减体重（目标Kg）康3建议转诊6减腰围（目标cm）指4如期监测血压7建议接种疫苗导5如期监测血糖6 下次体检时间8 低盐低脂饮食，适合运动，补钙，防骨质松懈，防不测伤害。
公共卫生第三版规范
与公共卫生有 关的异常未填
写就要扣分
健
新发疾病
康
评
价
1、生活能力评估为“轻度、
中度依赖或不能自理”
检查发现的 异常结果评价
2、情感筛查有异常结果 3、体格检查有异常结果
填写异常情况 异常结果告知本人
4、辅助检查发现有临床 意义的异常结果
• 假设高血压患者一年内血压都控制良好，按照填表说明健康评 价应该勾选体检无异常。但是过去强调只要是高血压就选有异 常，不知如何理解？
个人基本信息表 提示
“联系人姓名”填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，而不是建档对象本人 姓名。联系人电话不能写本人电话，也不能写村医电话 “户籍”与“非户籍” 血型可以填写“不详”。根据经验，若该居民有手术史、献血史，多访问几 次，大部分人可以问出血型；无手术史、献血史的居民，多次询问，也可获得 血型信息 第三版对“中等专业学校”、“技工学校”、“高中”分别赋值列出，而在 2011年版，这三类文化程度统一为一个编码 关于 “职业”，学生、学龄前儿童均填写为“无职业”。离退休人员的职业， 填写其最后工作时的职业 关于“既往史”，特别需要注意更新。如管理的某重点人群（老年人、高血 压、糖尿病、严重精神障碍患者）今年体检发现新患了哮喘病，则除了在其 “健康体检表”的健康评价中填写“体检有异常，哮喘”外，还需在“个人基 本信息表”中的“既往史”中勾选“慢性阻塞性肺疾病”，且同时填写确诊时 间 关于“家族史”，填写的是一级亲属患病情况 关于“残疾情况”，有残疾证的，以残疾证为准填写残疾情况；无残疾证明 的，但可明显判断残疾的，如失明、半身不遂等，以诊断为主填写残疾情况
• 生活方式中的“体育锻炼”，指主动锻炼，即有 意识地为强体健身而进行的活动。如一务农者， 8小时在地里干活，不能认为是体育锻炼
国家基本公共卫生服务规范(第三版)word版本
国家基本公共卫生服务规范(第三版)word版本附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）2017年3月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定成效。
2011-2016年，人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》）。
《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。
《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。
其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。
国家基本公共卫生服务规范试题
国家基本公共卫生服务规范试题(第三版）（居民健康档案、健康教育、预防接种管理）姓名：性别：负责项目: 得分:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------一、填空题(总分：64分、每空2分}1、《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》明确。
建立居民健康档案时不需填写个人信息表，其基本信息填写在。
2、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，服药依从性是指，“规律”为按医嘱服药，“间断”为，。
3、《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》明确，城乡居民健康档案管理的服务对象为辖区内常住居民，对、、、和等人群进行健康教育。
4、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，健康教育内容包括开展，、等健康教育。
包括及。
5、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，《预防接种服务规范》服务对象是辖区内和。
6、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，预防接种操作时要三查七对。
三查是：检查，检查，检查。
七对是：核对、、、、、和。
7、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，居民健康档案的终止缘由包括、、等，均需记录。
对于迁出辖区的还要记录的基本情况，档案交接记录等。
二、判断题(总分：12分、每题2分)1、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，乡镇卫生院，村卫生室，社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案，更新信息及监督管理。
（）2、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，健康体检表中，填写“日饮酒量”要折合成白酒量（啤酒/10=白酒量、红/4=白酒量、黄/5=白酒量）。
( )3、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，乡镇卫生院，村卫生室、社区卫生服务中心每年至少开展12次公众健康咨询活动。
城乡居民健康档案之健康体检表2
岁左右才会生长。
缺齿龋齿义齿（假牙）义齿（假牙）必填项，不能为空！填写原则：①表内的视力填写数值时要用视力对数表的数字，即“4.0—5.3”之间，不能用老式的“0.1—2.0”标示；②“左眼”代表送检者的裸眼视力，即受检者不佩带任何眼镜测得的数值；③“（矫正视力：左眼”代表受检者带上其平常佩戴的近视/老花/散光眼镜后测得的数值；④受检者在体检时和平常不佩戴眼镜，则测得的数值直接填入“左眼右眼正视力：左眼）”处画“—”即可。
当受检者在体检时和平常佩戴近视/老花/散光眼镜时，先请其将眼镜脱下进行第一次测试，测得的数值填入“左眼右眼，再让其戴上其平时佩戴的近视/老花/散光眼镜进行第二次测试，测得的数值填入“（矫正视力：左眼）”即可；⑤如仅只填写有裸眼视力，而“矫正视力”未进行填录，或未划“”，考核视为漏项。
选填项，填写原则：①“眼底”为加“＊”项，在有条件的县市（有设备、有人员、有技术、有经费）可以开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者可以开展；②眼底检查如果已进行检查，而且有异常，要具体描述异常结果；③高血压、糖尿病患者（即机构在为他建档时已明确其是患者的）如未进行眼底检查，要在横线内填写填表说明：5、脏器功能●视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
●听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
●运动功能：请被检查者完成以下动作“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”判断被检者运动功能。
6、查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。
●眼底：如果有异常，具体描述异常结果。
●足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
●乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
第三版居民健康档案(高血压)
□
化学物质
防护措施 1 无 2 有
□
其他
防护措施 1 无 2 有
□
2
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹
□
脏
口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿
3 龋齿
4 义齿（假牙）
□
器
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生
□
功
视 力 左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
能
听 力 1 听见 2 听不清或无法听见
□
罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他
□
心脏
心率 杂音：1 无
次 / 分钟 2有
1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾
5 肢体残疾
□/□/□/□/□/□
厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱
□
燃料类型
1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他
□
生活环境 * 饮水 厕所
1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □ 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □
1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
开始饮酒年龄
岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否
□
式
饮酒种类
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 5 其他
□/□/□/□
1 无 2 有（工种
从业时间
年）
毒物种类 粉尘
防护措施 1 无 2 有
□
职业病危害
放射物质
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乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L
血 脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
6 心前区疼痛 7其他
□/□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障
5其他
□/□/□/□
神经系统疾病
□
肺
桶状胸：1否 2是
□
呼吸音：1正常 2异常
□
罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他
□
心 脏
心率次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
□
□
腹 部
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
平均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□
日饮酒量
平均 两
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常 2异常
□
B超*
腹部B超 1正常 2异常
□
其他 1正常 2异常
□
宫颈涂片*
1正常 2异常
□
其他*
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
其他____________________________________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*
1正常 2异常
□
尿微量白蛋白*
___________________mg/dL
大便潜血*
1阴性 2阳性
□
糖化血红蛋白*
□
□/□/□
□
视 力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听 力
1听见 2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常 2异常
□
皮 肤
1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他
□
巩 膜
1正常 2 黄染 3充血 4其他
□
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他
□
乳腺*
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常 2异常
□
阴道
1未见异常 2异常
□
宫颈
1未见异常 2异常
□
宫体
1未见异常 2异常
3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
职业病危害因素接触史
1无 2有（工种从业时间年）
毒物种类 粉尘防护措施1无 2有
放射物质防护措施1无 2有
物理因素防护措施1无 2有
化学物质防护措施1无 2有
其他防护措施1无 2有
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
附件
1未见异常 2异常
□
其 他*
辅
助
检
查
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
1未发现 2有
□
其他系统疾病
1未发现 2有
□
住院治疗情况
住构名称
病案号
/
/
家 庭
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标kg）
6建议接种疫苗
7其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
健康体检表
姓 名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他