详尽的居民健康档案个人体检表
居民健康档案表单(第三版全)
居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：建档单位：建档人：责任医生：1个人基本信息表姓 名：编号□□□-□□□□□性 别 1男2女9未说明的性别 0未知的性别 □出生日期□□□□□□□□ 身份证号工作单位本人电话 联系人姓名 联系人电话常住类型 1户籍2非户籍□ 民 族01汉族99少数民族□血型1A 型 2B 型 3O 型 4AB 型5不详/RH ：1阴性2阳性3不详 □/□文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详 □0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员2办事人员和有关人员职 业 3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人 员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 □/□/□ 支付方式4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 2青霉素3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴露史 1无 2化学品3毒物 4射线 □/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病5 慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中疾病 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □确诊时间 年 月/□ 确诊时间年 月/ □确诊时间 年 月既 □确诊时间 年 月/□ 确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月往 史 手术 1无 2有：名称① 时间 /名称② 时间 □ 外伤 1无 2有：名称① 时间 /名称② 时间 □ 输血1无 2有：原因①时间/原因②时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子 女□/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无2有：疾病名称 □残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□生活环境* 饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5 塘水6 其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1无2单设3室内4室外□2健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟次/分钟左侧/ mmHg 呼吸频率血压右侧/ mmHg 身高cm 体重kg一腰围cm 体质指数（BMIKg/m2般老年人健康状态自我评估* 1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意状况老年人生活自理1可自理（0～3分）2轻度依赖（4 ～8分）能力自我评估*3中度依赖（9 ～18分) 4不能自理（≥19分）老年人1粗筛阴性认知功能* 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1粗筛阴性情感状态* 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄生饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天活日饮酒量平均两方是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁式饮酒情况开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2 有放射物质职业病危害因素接触史□□□□□年□/□/□□岁□□2否□□/□/□/□□□□□□□3口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□脏口腔齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙) □/□/□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作□眼底*1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸：1否2是□肺呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无2有□包块：1无2有□查腹部肝大：1无2有□体脾大：1无2有□移动性浊音：1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□妇科* 宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*血常规*血红蛋白g/L白细胞×109/L血小板×109/L辅其他尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血助尿常规*检其他查空腹血糖* mmol/L或mg/dL心电图* 1正常2异常□4尿微量白蛋白* mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性□糖化血红蛋白* % 乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶U/L 白 肝功能* 蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素 μmol/L辅血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L助肾功能* 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度mmol/L 检 mmol/Lmmol/L 查 总胆固醇 甘油三酯脂* mmol/L 血血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X 线片* 1正常 2异常□ B 超*腹部B 超 1正常 2异常□其他 1正常 2异常 □宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*脑血管疾病肾脏疾病现存主要心脏疾病健康问题 血管疾病 眼部疾病 神经系统疾病其他系统疾病住院史住院治疗 情况家 庭病床史1未发现 2缺血性卒中 3脑出血4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6其他 □/□/□/□/□ 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他 □/□/□/□/□ 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□/□ 1未发现 2 夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病4其他 □/□/□ 1未发现 2 视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障 5其他 □/□/□/□ 1未发现 2 有 □ 1未发现 2 有 □入/出院日期 原因 医疗机构名称 病案号//建/撤床日期 原因 医疗机构名称 病案号/ /5主要用药情况药物名称用法123456名称接种日期服药依从性用量用药时间1规律2间断3不服药接种机构非免疫规1 划预防接种史231体检无异常2有异常健康异常1评价异常2异常3异常41纳入慢性病患者健康管理健2建议复查康3建议转诊指导□/□/□□危险因素控制：□/□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标Kg）6建议接种疫苗7其他6接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处理计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明：1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
居民健康档案体检表
检查意见及建议
体检意见：
身体健康建议复查建议直接转诊治疗
其他：
体检建议：
XXXXXXX（根据体检人的体检情况给出建议，例如清淡饮食、注意休息、戒烟戒酒、适量运动等）
体检医生（签字）： 体检日期：
不其他：
遗传病史
无有：
精神病史
பைடு நூலகம்无有：
过敏史
无有：
传染病史
无有：
血压情况
高压：
低压：
体检情况
视力情况
左眼：
右眼：
听力情况
左耳：
右耳：
口腔情况
口唇：
齿列：
咽部：
是否色盲
否是：
是否色弱
否是：
血常规
无异常
异常：
尿常规
无异常
有：
空腹血糖
XXXX（写明具体数值）
心电图
无异常
有：
胸部CT
无异常
有：
心率情况
心率：次/分钟
居民健康档案体检表
（体检日期：）
居民姓名
XX（据实填写）
性别
XX（据实填写）
民族
XX（据实填写）
身份证号
XXXX（据实填写身份证号）
联系电话
XXX（据实填写）
婚姻状况
已婚未婚其他：
现住所地
XXX市XX区XX路XX号（据实写明申请人住所地址）
居民个人健康情况
个人基本
健康情况
身高
CM
体重
KG
血型
A型B型AB型O型
居民健康档案范本
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□安龙县居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监督管理局1居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 0～36个月儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表4.1.4 3岁儿童健康检查记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡2编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□安龙县居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：3个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□465岁以上老人健康体检表姓名：编号□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm 体质指数臀围cm 腰臀围比值生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否□饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其他□/□职业暴露情况1无 2有（具体职业从业时间年）毒物种类化学品防护措施1无 2有毒物防护措施1无 2有射线防护措施1无 2有□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他□巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□5肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□其他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标）6建议疫苗接种7其他6附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女□9未说明的性别出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2头吸 3产钳 4剖宫5双多胎 6臀位 7其他□/□新生儿窒息1无 2有（轻中重）□是否有畸型1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查□新生儿出生体重 kg 出生身长 cm 喂养方式1纯母乳2混合3人工□体温℃呼吸频率次/分钟脉率次/分钟面色1红润 2黄染 3其他□/□前囟 cm× cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他□眼 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他□/□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常2异常□心肺 1未见异常 2异常□外生殖器1未见异常 2异常□腹部 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常2异常□脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□转诊 1无 2有原因：机构及科室：□指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名附件271岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□项目满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2黄染3其他皮肤1未见异常2异常前囟1闭合２未闭 cm× cm眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数(颗) —————心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常脐部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁—————佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿—————肛门/外生殖器1未见异常2异常—————血红蛋白值（g/L）——————————户外活动小时/日服用维生素D IU/日—————发育评估 1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：指导1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2预防意外伤害3疾病预防下次随访日期随访医生签名8附件31～2岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□项目12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) ___ 上中下___ 上中下___ 上中下___ 上中下身长(cm) ___ 上中下___ 上中下___ 上中下___ 上中下体格检查面色1红润2其他皮肤1未见异常2异常———————————————前囟1闭合２未闭 cm× cm——————————眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数（颗）心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常步态1未见异常2异常—————佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿11“X”型腿血红蛋白值（g/L）——————————户外活动小时/日服用维生素D IU/日发育评估 1通过 2未过—————两次随访间患病情况1未患病 2患病其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：指导1喂养指导2意外伤害3预防疾病1喂养指导2意外伤害3预防疾病1膳食指导2意外伤害3预防疾病1膳食指导2意外伤害3预防疾病下次随访日期随访医生签名附件493岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体格发育体重 g（上中下）身长 cm（上中下）体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖□体格检查面色□1红润 2异常步态□1正常 2异常眼□1未见异常 2异常耳□1未见异常 2异常心肺□1未见异常 2异常肝脾□1未见异常 2异常发育评估行为□1通过 2未过社交□1通过 2未过幼儿期患病情况1无 2肺炎次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病7因腹泻住院次 8因外伤住院次 9其他□/□/□/□/□/□/□/□过敏史1无 2有□其他转诊1无 2有□原因：机构及科室：指导1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防□/□/□随访医生签名1011121314附件1第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡身高cm 体重Kg 体质指数血压 / mmHg 听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他□/□/□梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性□HIV抗体检测* 1阴性 2阳性□总体评估 1 未见异常 2异常□转诊 1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名15第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎心率（次/分钟）血压（mmHg）/ / / /血红蛋白值（g/L）尿蛋白*其他检查* B超血糖筛查分类1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常指导1个人卫生2膳食3心理4运动1个人卫生2膳食3心理4自我监护5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养转诊1无 2有□原因：机构及科室：1无 2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名16产后访视记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康情况一般心理状况血压 / mmHg乳房1未见异常 2异常□恶露1未见异常 2异常□子宫1未见异常 2异常□伤口1未见异常 2异常□其他分类1未见异常 2异常□指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养□/□/□/□/□转诊1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为产妇出院后3~7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
居民健康档案表单(第三版全)
,.居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处理计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明：1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处臵计划：指在评估基础上制定的处臵计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明：1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
居民健康档案填写模板
居民健康档案填写规范模板月山中心卫生院吴登华2018年度病例分析吴登华，男，出生于1927年1月4日，身份证43032219270104xx11 ，退休前是月山中心卫生院医生，老伴健在。
2017年1月确诊为原发性高血压，2018年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2017年6月4日在月山中心卫生院建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。
2018年4月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。
在转诊单上签字以留佐证。
嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。
居民健康档案封面编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9居民健康档案姓名：吴登华现住址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组户籍地址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组联系电话：1397---8563乡镇（街道）名称：月山镇新桥村村（居）委会名称：新桥村居民委员会建档单位：月山中心卫生院建档人：周为知责任医生：周为知建档日期： 2018 年 07 月 04 日填表说明：1、居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。
知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
个人健康体检表全集文档
个人健康体检表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）个人健康体检表健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
城乡居民健康档案之健康体检表2
岁左右才会生长。
缺齿龋齿义齿（假牙）义齿（假牙）必填项，不能为空！填写原则：①表内的视力填写数值时要用视力对数表的数字，即“4.0—5.3”之间，不能用老式的“0.1—2.0”标示；②“左眼”代表送检者的裸眼视力，即受检者不佩带任何眼镜测得的数值；③“（矫正视力：左眼”代表受检者带上其平常佩戴的近视/老花/散光眼镜后测得的数值；④受检者在体检时和平常不佩戴眼镜，则测得的数值直接填入“左眼右眼正视力：左眼）”处画“—”即可。
当受检者在体检时和平常佩戴近视/老花/散光眼镜时，先请其将眼镜脱下进行第一次测试，测得的数值填入“左眼右眼，再让其戴上其平时佩戴的近视/老花/散光眼镜进行第二次测试，测得的数值填入“（矫正视力：左眼）”即可；⑤如仅只填写有裸眼视力，而“矫正视力”未进行填录，或未划“”，考核视为漏项。
选填项，填写原则：①“眼底”为加“＊”项，在有条件的县市（有设备、有人员、有技术、有经费）可以开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者可以开展；②眼底检查如果已进行检查，而且有异常，要具体描述异常结果；③高血压、糖尿病患者（即机构在为他建档时已明确其是患者的）如未进行眼底检查，要在横线内填写填表说明：5、脏器功能●视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
●听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
●运动功能：请被检查者完成以下动作“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”判断被检者运动功能。
6、查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。
●眼底：如果有异常，具体描述异常结果。
●足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
●乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
居民健康档案范本
安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监督管理局1居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 0～36个月儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表4.1.4 3岁儿童健康检查记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡23个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□465岁以上老人健康体检表姓名：编号□□-□□□□□56附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□附件271岁以内儿童健康检查记录表8附件31～2岁儿童健康检查记录表附件493岁儿童健康检查记录表1011121314附件1第1次产前随访服务记录表15第2～5次产前随访服务记录表16产后访视记录表填表说明1．本表为产妇出院后3~7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
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姓名：赵本山编号□□□-□□□□□（即编号后八位，村级三位加个人五位）
体检日期
2015年4月 02日
责任医生
华佗
内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
肾功能*
血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L
血 脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
注意：填写谷丙转氨酶、谷草转氨酶及其他检查的顺序问题，不要因为化验单的报告顺序就遂即抄写到老年人的体检表上。
1
3、奥美拉唑胶囊
口服，（或者填bid）
20mg
21天
2
说明：这里口服药物是指慢性病人今年来一直口服的药物，硝苯地平缓释片吃了4个月，那就填4个月，今年因为胃病犯了，吃了21天的奥美拉唑，那就填21天。5年前曾经口服过复方利血平片，但是已经停药2年了，目前不再口服，那就不需要填写！去年因为胆囊炎口服过利胆片，今年不需要填写！
右 侧
说明：只填一侧就行！不允许出现单数。如果高于140/90 mmHg,否则视为血压控制不满意。
身 高
175cm
体 重
70kg
腰 围
cm
体质指数
Kg/m2
注意：老年人评估情况很多误差，比如90多岁的老年人生活都能自理，没有缺齿等。这一组项目应该据实填写。所有项目不允许打钩，应该在框内填写数字代码。
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
健康
评价
1体检无异常□
2有异常（注意：健康评价为一票否决项，如果是糖尿病病人，血糖本次体检≥
异常17.0 mmol/L，应该填写血糖控制不满意。如果不是糖尿病病人，本次体
异常2检≥7.0mmol/L，应该填写血压高于理
2建议复查（血压、血糖高于正常时填写）
□
巩 膜
1正常 2 黄染 3充血 4其他
□
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他（注意：一般情况下填写淋巴结未触及！）
□
肺
桶状胸：1否 2是
□
呼吸音：1正常 2异常
□
罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他
□
心 脏
心率次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有（注意：正常心率60---100次/分）
肛门指诊*
1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他
□
乳腺*
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常 2异常
□
阴道
1未见异常 2异常
□
宫颈
1未见异常 2异常
□
宫体
1未见异常 2异常
□
附件
1未见异常 2异常
□
其 他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
心电图*
1正常 2异常（异常者可以填写：ST—T改变）
□
尿微量白蛋白*
______________________mg/dL
大便潜血*
1阴性 2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙肝表面抗原*
1阴性 2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
前区疼痛7其他（冠状动脉粥样硬化性心脏病）
3/□/□/□/□
血管疾病
1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他□/□/□
神经系统疾病
1未发现 2有
□
其他系统疾病
1未发现 2有（有啥慢性病，就填啥，比如糖尿病！高血压病！但是必须填XXX病。不允许填写症状！！！）□
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白______尿糖_____尿酮体_____尿潜血______其他______
空腹血糖*
_（3.9--6.1为正常）mmol/L或_____mg/dL，说明：老年人的血压检查及血糖检查为一票否决项！如果出现问题就是假档！！1
物理因素防护措施1无 2有
化学物质防护措施1无 2有
其他防护措施1无 2有
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□
□
注意：老年人的缺齿情况，70、80岁以上的老年人还是牙齿完好的？其次注意视力表，要填写（对数视力），比如是5.2、5.0、4.9、4.8，具体换算：5.2 ----1.5，5.1 ---- 1.2，5.0 ---- 1.0，4.9 ---- 0.8，4.8 ---0.6，4.7 ---0.5，4.6 ---0.4，4.5 --- 0.3。听力情况老年人也是应该注意，年龄太大的要注意听力不可是正常。
脑血管疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作
6其他（纳入慢性病管理的有啥病，填写啥病）
3/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6心前
胸部X线片*
1正常 2异常
□
B超*
1正常 2异常
□
宫颈涂片*
1正常 2异常
□
其他*
中医体质辨识*
平和质
1是 2基本是
□
气虚质
1是 2倾向是
□
阳虚质
1是 2倾向是
□
阴虚质
1是 2倾向是
1
痰湿质
1是 2倾向是
□
湿热质
1是 2倾向是
□
血瘀质
1是 2倾向是
□
气郁质
1是 2倾向是
□
特秉质
1是 2倾向是
□
现存主要健康问题
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
家 庭
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性：1规律 2间断 3不服药
1、硝苯地平缓释片
口服，每日两次（或者填bid）
20mg
4个月
1
2、阿司匹林肠溶片
口服，每日一次（或者填qd）
100mg
2
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
2
日饮酒量
平均 两
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无 2有（工种从业时间年）
毒物种类 粉尘防护措施1无 2有
放射物质防护措施1无 2有
3建议转诊（血压≥180/110mmHg，血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L时填写）
2/□/□/□
危险因素控制：3/4/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标6建议接种疫苗
7其他
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
4
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
1/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
2
日吸烟量
平均20支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
45岁
注意：吸烟、饮酒的情况必须真实，是下一步电话核查的主要项目之一。应据实填写。
视 力
左眼4.8右眼4.8（矫正视力：左眼右眼）
听 力
1听见 2听不清或无法听见（老年人的听力应该是听不清。）
□
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常 2异常（重点：该项眼底一定不能填写！！！！！因为目前没有几个基层医院能够做到！！！！填写视为造假！！）