医院科室管理模板
临床科室管理记录册模板
科室管理记录册目录1、科室介绍及学科带头人介绍2、科室人员基本情况3、管理小组名单4、科室质量管理目标5、年度工作计划6、季度工作计划7、全年工作计划8、科室质控小组活动、考核记录9、“等级医院技术水平”项目记录10、科研及新技术项目开展情况11、科室质量目标完成情况统计12、科“三基”培训计划13、科“三基”培训课程及效果评价表14、科“三基"培训总结15、医疗安全教育记录16、医疗缺陷登记表17、各级人员考试、考核记录18、医疗组工作考核记录19、科室大事记20、备用栏科室介绍学科带头人介绍科室质量管理小组名单科室质量小组管理职责1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划2、负责制定科室质量管理目标3、负责建立科室医疗护理质量和病案质量管理体系并组织落实4、负责制定不合格服务纠正措施和具体落实、验证科室质量管理目标科室质量管理目标,主要包括数量和质量两个方面,是科室全年的奋斗目标，是考核科主任和科室工作的重要依据.年度工作计划科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。
一季度工作小结本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算:二季度工作小结———-—————-—-———-——-———-——-—-———-本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算：一月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：年月日本月份科室质量完成情况:工作量指标：门诊人次例，收住院例，出院（转出）例，科间会诊例，与上年度同期分别增长（减少) ％，％, %，%。
医疗文件质量：门诊病历合格率: %，住院病历甲级率：%；药房发药差错次数：次;报告单差错次数：其中放射科: 次，B超：次，心电图：次，检验：次，其它：。
其他指标：制度执行情况：病人满意度:医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施:结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：“医院技术”水平项目开展记录注:根据项目的性质分别在“科研"和“新技术”栏中打“√”(新技术包括新项目、新疗法、新手术等）______年度______科“三基”培训计划______年度_____科“三基”培训课程及效果评价表1、本表为科室培训课程，每2周一课，课时20—30分钟，时间自由安排(可利用早会和查房时间）。
医院科室制度清单模板
医院科室制度清单模板一、总则第一条为了加强医院科室管理，规范科室工作流程，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规和医院管理制度，制定本清单。
第二条本清单适用于医院各科室的日常管理工作，包括医疗、护理、医技、行政等部门。
第三条科室制度清单的制定、修订和执行，应当遵循科学、合理、规范、高效的原则。
二、组织架构第四条科室应当设立健全的组织架构，明确科室负责人、护士长、医师、技师等岗位的职责和权限。
第五条科室负责人负责本科室的全面工作，组织实施科室管理制度，确保医疗服务质量安全。
第六条护士长负责护理工作，协助科室负责人管理本科室的其他事务。
第七条医师负责医疗工作，包括诊断、治疗、病案书写等。
第八条技师负责相关技术操作和设备维护工作。
三、工作流程第九条科室应当制定完善的工作流程，包括接诊、诊断、治疗、护理、康复等各个环节。
第十条科室应当严格执行工作流程，确保医疗安全和服务质量。
第十一条科室应当建立健全病案管理制度，规范病案书写、审核、归档等工作。
四、人员管理第十二条科室应当根据工作需要，合理配置人力资源，确保科室正常运行。
第十三条科室应当加强人员培训，提高医疗服务能力和水平。
第十四条科室应当严格执行考勤制度，确保工作人员按时到岗，履行职责。
五、质量管理第十五条科室应当建立健全质量管理体系，持续改进医疗质量。
第十六条科室应当定期开展质量检查，发现问题及时整改。
第十七条科室应当加强医疗安全防护，预防医疗事故的发生。
六、环境管理第十八条科室应当保持工作环境整洁、卫生，提供良好的医疗服务环境。
第十九条科室应当合理使用医疗设备，定期进行维护和保养。
第二十条科室应当加强药品和物资管理，确保药品和物资的安全、有效。
七、沟通协调第二十一条科室应当加强内部沟通协调，确保各项工作顺利开展。
第二十二条科室应当与医院其他科室和相关单位保持良好沟通，协同工作。
八、制度修订第二十三条科室制度清单应当根据实际情况适时修订，以适应工作需要。
医院科室制度建议书模板
医院科室制度建议书尊敬的医院领导：为了进一步提高我院科室的管理水平，确保医疗质量安全，提高医疗服务效率，我们针对当前科室管理中存在的问题，提出以下制度建议。
一、科室组织架构与管理职责1. 建议医院根据科室业务特点和规模，合理配置人力资源，确保科室各项工作顺利开展。
2. 建议设立科室主任、副主任、护士长等管理层岗位，明确各岗位的职责范围，确保科室管理有序。
3. 建议建立科室内部管理制度，包括考勤制度、值班制度、学术交流制度等，以提高科室团队凝聚力。
二、医疗质量管理1. 建议设立医疗质量管理小组，由科室主任、副主任、医生、护士等组成，负责本科室医疗质量的监督与改进。
2. 建议实行病例讨论制度，对复杂、疑难病例进行讨论，提高诊疗水平。
3. 建议加强医患沟通，确保患者知情权，提高医疗服务满意度。
三、护理管理1. 建议设立护理质量管理小组，由护士长、责任护士等组成，负责本科室护理质量的监督与改进。
2. 建议加强护理人员培训，提高护理质量，确保患者安全。
3. 建议完善护理工作制度，明确护理工作职责，提高护理工作效率。
四、科室科研与教学1. 建议设立科研与教学小组，由科室主任、副主任、医生等组成，负责本科室科研与教学工作的组织与实施。
2. 建议加强科室内部学术交流，提高科室整体学术水平。
3. 建议开展科室内部教学活动，提高年轻医生的诊疗水平。
五、科室信息化建设1. 建议加强科室信息化建设，提高医疗服务效率。
2. 建议建立科室内部信息共享平台，方便科室人员查阅相关信息。
3. 建议加强网络安全防护，确保患者信息安全。
六、科室环境卫生与安全管理1. 建议加强科室环境卫生管理，确保医疗环境整洁、舒适。
2. 建议加强科室安全管理，预防意外事件发生。
3. 建议开展科室安全培训，提高科室人员安全意识。
七、科室人员激励与考核1. 建议建立完善的绩效考核制度，激发科室人员工作积极性。
2. 建议设立奖励机制，对表现突出的科室人员给予表彰和奖励。
医院平台科室管理制度模板
一、总则第一条为了加强医院平台科室的管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，根据国家有关法律法规和医院规章制度，特制定本制度。
第二条本制度适用于医院平台科室的全体工作人员。
第三条平台科室应遵循以下原则：1. 以患者为中心，提高医疗服务质量；2. 严格执行医院规章制度，确保医疗安全；3. 加强科室内部管理，提高工作效率；4. 重视人才培养，提升科室整体素质。
二、科室职责第四条科室主任负责科室全面工作，主持科室日常工作，负责科室人员的培训、考核和奖惩。
第五条护士长协助主任负责科室护理工作，负责护理人员的培训和考核。
第六条科室成员应遵守医院规章制度，严格执行医疗操作规范，保证患者安全。
三、工作制度第七条科室工作应遵循以下制度：1. 接诊制度：患者就诊时，应热情接待，详细询问病情，认真检查，制定合理的治疗方案。
2. 诊疗制度：严格执行诊疗操作规范，确保医疗安全。
对疑难杂症，应组织会诊，共同讨论治疗方案。
3. 交接班制度：值班人员应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。
做好交接班工作，确保诊疗工作的连续性。
4. 患者满意度调查制度：定期开展患者满意度调查，及时了解患者需求，改进服务质量。
5. 继续教育制度：科室成员应积极参加各类继续教育活动，提高自身业务水平。
四、科室管理第八条科室管理应遵循以下制度：1. 设备管理制度：严格执行设备使用、保养、维修和报废制度，确保设备正常运行。
2. 药品管理制度：严格执行药品采购、储存、使用和报废制度，确保药品质量。
3. 消毒隔离制度：严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
4. 安全生产制度：加强科室安全管理，预防安全事故发生。
5. 信息管理制度：加强科室信息管理，确保信息安全。
五、奖惩制度第九条对科室成员的奖惩应遵循以下制度：1. 表彰制度：对在工作中表现突出、成绩显著的科室成员给予表彰和奖励。
2. 惩戒制度：对违反医院规章制度、造成不良影响的科室成员给予警告、记过等惩戒。
医院各科管理规章制度范本
医院各科管理规章制度范本第一章总则第一条为规范医院各科室管理，提高医疗服务质量，保障医患双方合法权益，特制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院所有各科室，医护人员必须严格遵守。
第三条医院各科室应依法合规运行，保障医疗服务的安全、有效和及时。
第四条医院各科室应根据规章制度开展自身工作管理，不得造成医疗事故。
第五条医院各科室的管理人员必须具备相应的资格和能力，任何不符合条件的人员不得担任该职务。
第二章科室管理第六条医院各科室应根据临床工作需要，合理安排医护人员的轮岗和值班时间。
第七条医院各科室应重视医护人员的培训和技能提升，增强服务能力。
第八条医院各科室应定期对医疗设备进行维护和保养，确保设备正常运转。
第九条医院各科室应建立健全病历档案管理制度，确保病历的完整性和准确性。
第三章就诊服务第十条医院各科室应制定就诊流程，引导患者有序就医，提高就诊效率。
第十一条医院各科室应建立医患沟通机制，解决患者的咨询和投诉。
第十二条医院各科室应提供良好的就诊环境，保障患者的隐私和安全。
第四章医疗质量管理第十三条医院各科室应严格执行医疗操作规范，确保医疗质量安全。
第十四条医院各科室应建立医疗事故报告制度，及时报告和处理医疗事故。
第十五条医院各科室应定期开展医疗质量评估和提升工作，不断改进医疗工作。
第五章药物管理第十六条医院各科室应建立药物管理制度，规范药品的采购、储存和使用。
第十七条医院各科室应加强对药品的合理使用和不良反应的监测。
第十八条医院各科室应严格执行处方审核制度，防止滥用药品。
第六章人员管理第十九条医院各科室应建立健全人事管理制度，规范员工招聘和考核。
第二十条医院各科室应加强对医护人员的职业道德和业务水平的培训。
第二十一条医院各科室应建立奖惩制度，激励优秀员工，惩处不良行为。
第七章突发事件处理第二十二条医院各科室应建立应急预案，提前做好各种突发事件的处理准备。
第二十三条医院各科室应定期开展演练和培训，提高员工应急处理能力。
医院科室设置小组制度模板
医院科室设置小组制度模板一、总则第一条为了加强医院科室设置管理，优化资源配置，提高医疗服务质量和效率，根据《医疗机构管理条例》和《医院管理条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条医院科室设置小组（以下简称“小组”）是医院内部管理组织，负责医院科室的设置、调整和管理工作。
第三条小组的工作原则是：科学合理、优化配置、高效运行、动态调整。
第四条小组的工作目标是：提高医疗服务水平，提升医院核心竞争力，满足患者医疗服务需求。
二、组织结构第五条小组由组长、副组长和成员组成。
组长由医院院长担任，副组长由分管副院长担任，成员包括医务科、护理部、财务科、人力资源科等相关部门负责人。
第六条小组设秘书一名，负责小组的日常工作，包括召开会议、起草文件、整理资料等。
三、工作职责第七条组长的职责：（一）负责小组的整体工作，组织、协调和监督科室设置管理工作；（二）审批科室设置方案和调整方案；（三）解决科室设置管理中的重大问题。
第八条副组长的职责：（一）协助组长开展工作，负责科室设置管理的具体事务；（二）组织相关部门开展科室设置评估和论证；（三）监督科室设置方案的实施。
第九条成员的职责：（一）参与科室设置评估和论证，提出意见和建议；（二）协助组长和副组长开展工作，落实科室设置管理措施；（三）及时向组长和副组长报告科室设置管理中的问题。
四、工作程序第十条科室设置程序：（一）医院根据业务发展需要，提出科室设置申请；（二）小组组织相关部门对科室设置申请进行评估和论证；（三）小组根据评估和论证结果，制定科室设置方案；（四）小组将科室设置方案报院长办公会议审批；（五）小组组织实施科室设置方案。
第十一条科室调整程序：（一）医院根据业务发展和实际情况，提出科室调整申请；（二）小组组织相关部门对科室调整申请进行评估和论证；（三）小组根据评估和论证结果，制定科室调整方案；（四）小组将科室调整方案报院长办公会议审批；（五）小组组织实施科室调整方案。
临床科室管理规章制度范本
临床科室管理规章制度范本第一章总则第一条为了规范临床科室的管理工作，提高医疗服务质量，保障患者安全，特制定本规章。
第二条本规章适用于临床科室的所有工作人员，包括医生、护士、技术人员等。
第三条临床科室的管理应遵循“以患者为中心，以质量为导向”的原则，维护医德医风，保护患者权益。
第四条临床科室应建立完善的管理制度和流程，加强对员工的培训和监督，提高医疗服务水平。
第五条临床科室应定期对设备、药品进行检查和维护，保证医疗设备的安全可靠性。
第六条临床科室应建立健全的急救体系，应急情况下能够及时有效的处置。
第七条临床科室应加强与其他科室的协作，互相沟通合作，提高诊疗效果。
第八条临床科室应建立健全的档案管理制度，保护患者隐私和医疗信息安全。
第二章临床科室管理制度第九条临床科室应按照医院的管理制度和规定履行各项工作，确保医疗服务质量。
第十条临床科室负责人应定期组织开展例行工作检查，及时发现和解决问题。
第十一条临床科室应建立完善的工作流程，合理分工，确保医疗服务流畅高效。
第十二条临床科室应按照医院的规定定期进行质量评估和自查自评，及时改进工作不足。
第十三条临床科室应建立健全的不良事件报告和处理机制，及时报告和处理医疗事故。
第十四条临床科室应加强与相关部门的沟通和协作，建立健全的患者转诊和接诊制度。
第十五条临床科室应加强对临床技术人员的培训和教育，提高技术水平和服务能力。
第十六条临床科室应建立健全的病历管理制度，保护患者病历的完整性和保密性。
第三章临床科室安全管理制度第十七条临床科室应建立健全的医疗设备管理制度，定期维护和保养设备。
第十八条临床科室应建立全员参与的安全管理体系，确保医疗服务的安全性。
第十九条临床科室应建立健全的药品管理制度，加强药品使用的监督和管理。
第二十条临床科室应建立健全的急救救援体系，培训员工紧急情况下的处置能力。
第二十一条临床科室应定期组织开展消防演练，提高员工的应急处置能力。
第二十二条临床科室应建立健全的感染控制制度，保障员工和患者的健康安全。
医院各科室规章制度范本
医院各科室规章制度范本第一章总则第一条为规范医院各科室的管理和运作，保障医疗质量和安全，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院各科室的管理和运作，包括门诊科室、住院科室、手术室、急诊科室等。
第三条医院各科室应当严格遵守国家法律法规和相关政策规定，履行医疗服务职责，维护医院形象。
第四条医院领导应当加强对各科室的管理和监督，确保医疗服务质量和安全。
第五条医院各科室应当建立健全内部管理制度，规范工作程序，提高工作效率和质量。
第二章门诊科室规章制度第六条门诊科室应当根据医院规定的工作时间提供门诊服务，保证医生按时就诊，确保患者就诊顺利。
第七条门诊科室应当按照诊疗流程开展工作，做好患者的登记、排队、问诊、诊疗等工作，保障医疗质量。
第八条门诊科室应当建立健全患者信息管理制度，保护患者隐私，严禁泄露患者信息。
第九条门诊科室应当配备必要的医疗设备和药品，确保门诊诊疗工作正常进行。
第十条门诊科室应当定期组织医疗知识培训，提高医务人员的诊疗水平和服务质量。
第三章住院科室规章制度第十一条住院科室应当根据医疗需要提供住院服务，做好患者的入院、接待、护理等工作。
第十二条住院科室应当保障患者的生活起居和医疗需求，提供优质的护理服务。
第十三条住院科室应当严格执行医嘱，按时给药、输液、检查等，确保治疗效果。
第十四条住院科室应当建立健全感染控制管理制度，防止医院感染，保障患者安全。
第十五条住院科室应当建立健全转诊机制，协调好患者的转院和交接工作，确保医疗顺利进行。
第四章手术室规章制度第十六条手术室应当严格执行手术流程，确保手术安全、精准。
第十七条手术室应当建立手术安全管理制度，保障手术设备的正常运作和消毒清洁。
第十八条手术室应当规范手术队伍的配备和培训，确保每位手术人员具备相应的资质和技能。
第十九条手术室应当做好手术数据的记录和报告，保留相关手术资料，方便随时查阅。
第二十条手术室应当建立手术风险评估和应急预案，应对突发情况，保障患者安全。
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医疗质量与安全管理小组工作计划（2017 年度）为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量安全管理工作，落实各项规章制度。
每月召开医疗质量与安全管理小组会议，规范管理、规范医疗行为。
严格执行岗位职责、核心制度、工作流程，促进科室发展规范化、标准化和科学化。
使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1. 病床使用率w 93%2. 平均住院日w 12天3. 病人满意度》90%4. 择期手术患者术前平均住院日w 3天5. 入出院诊断符合率》95%6. 住院危重病人抢救成功率》85%7. 手术前后诊断符合率》95%8. 临床与病理诊断符合率》70%9. 三基考核合格率100%（80-100 分）10. n诊病历书写合格率》90%（90-100分）11. 甲级病案率》90%，无丙级病历12. 急救仪器、药物完好率100％13. 住院患者抗菌使用率w抗菌药物使用强度w 40DDD I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例V 30%,使用限制使用级抗菌素，使用前微生物检验样本送检率》50%,使用特殊使用级抗菌素，使用前微生物检验样本送检率》80%。
14. 科室收入药占比w。
三、完善科室医疗质量考评工作,实施规范化的质量管理,制定考评标准,每月由质控员进行检查,做好总结反馈工作。
1. 参照三级医院评审标准及“三好一满意”的评审标准,对科室的每月工作情况认真评分,结果与绩效工资挂钩。
2. 健全、落实各种医疗制度,要求各种制度执行记录规范、项目齐全。
医疗组严格执行三级查房制度, 入院48 小时内主治医师查房, 一周内主任查房,术前、术后上级医师查房,危重病人随时请上级医师查房, 病重自动出院请上级医师查房, 危重病人值班医师查房后做好病程记录。
加强知情谈话制度管理,非手术病人入院72 小时内谈话,手术前、中、后谈话, 植入谈话, 危重时随时谈, 特殊诊疗操作、治疗、用药谈话,输血同意谈话,麻醉前同意谈话；严格执行病历讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。
各科每月召开会议,对存在问题分析、整改、持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作1 .强化病历书写自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改正，起到良性循环作用。
2. 抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。
科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。
相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室绩效工资挂钩，促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3. 落实病历检查制度，突出重点。
每月检查重点安排如下：1 月：手术安全核查制度，麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
2 月：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
3月：将住院》30天的患者作为大查房重点，核查有无评价记录。
对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。
4月：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。
检查第一季度的各种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
5 月：抽查危重病人的上级医师查房记录、值班医师查房记录、病危通知书、抢救记录等。
6 月：落实术前病情评估制度与术前讨论制度①在术前完成病史采集、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
②患者术前病情评估的重点范围③手术风险评估④术前准备⑤临床诊断、实施手术方式⑥明确是否需要分次完成手术等⑦检查病历记录情况⑧对相关岗位人员进行培训及培训记录7 月：（1）谈话制度方面。
手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72 小时谈话，患方签字的及时性，特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权与病案签名的一致。
（2）第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
8 月：合理用药，包括抗生素专项治理和用药情况分析及病情处置等。
9 月：病程记录方面。
包括三级查房制度、病情记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。
加强首次病程记录的内涵，重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容，疑难病例、死亡病例讨论书写的检查，会诊及转诊记录的及时性、完整性。
10 月：（1）归档病历的评分。
（2）讨论病历的书写。
11 月：手术分级动态管理、考核、授权等。
12 月：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩、改正缺点，持续改进。
五、定期召开质控小组会议，及时反馈、总结。
每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查存在的问题记录在科室《医疗质量安全管理与持续性改进记录本》，并在每月召开的医疗质量与安全管理小组会议上反馈，在会上要求各位把科室存在的问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
六、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。
加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即“基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法”；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。
每月质控重点1 月围手术期管理制度的执行情况，病房安全制度的落实，药品不良反应检测盒报告制度的落实2 月患者十大安全目标的落实，消防安全检查及演练3 月院内感染管理4 月抗生素的合理应用分析，病历质量综合检查5 月医疗安全（不良）事件管理，病历质量综合检查6 月围手术期管理制度的执行情况检查，半年手术质量评价（术后并发症专题分析）7 月院内感染管理专题活动8 月临床路径管理，危重患者的管理，三级查房制度落实9 月“三基三严”培训，考核管理，深化业务培训，开展新业务、新技术10 月依法执业情况，医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防11 月核心制度执行情况，合理用药管理12 月年终工作总结，制定下一年度工作计划备注：1. 每月必须开展的内容：运行病历质量检查。
对运行病历的质量应有总结性评价或点评。
2. 重点开展的内容：抗菌素的合理应用分析、危急重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超过30 天患者的管理等。
3. 定期开展的内容：各类统计指标的分析，如住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数；非计划再次手术例数、合理用药监测指标等；各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。
活动的内容和频次参照等级医院评审标准第四章相关要求进行。
1 月份科室质量与安全管理小组专题活动记录时间：2014-01-14 星期二8:00-8 ：30 地点：神经外科医师办公室主持者：参加人员：本次活动内容：1. 围手术期管理制度的执行情况，重点检查择期手术下达手术医嘱前，手术知情同意书的履行情况。
2. 病房安全制度的落实情况。
3. 药品不良反应监测和报告制度的落实。
发现的问题：一、1 检查病房内现运行手术病历，发现一例全麻手术中《手术安全核查表》手术医师未及时签名，《手术风险评估表》中填写有漏项。
2 手术记录手术者签字不及时。
二、病房安全1 病人及陪人的安全意识不强。
2 热水袋的使用存在一定安全隐患。
3 有个别陪人在病区内吸烟。
三、药品不良反应监测和报告1 科室相关组织不健全，责任不明确。
2 医务人员对药品不良反应的敏感性不高。
3 医务人员对药品不良反应的报告程序不熟悉。
改进目标和措施：1. 严格执行围手术期管理制度，择期手术术前72 小时内完成术前病例讨论，签署手术知情同意书后方可下达手术医嘱。
2. 加强病房安全教育，完善各种安全标识和提示牌，严格执行热水袋使用规范，病区内严禁吸烟。
3. 健全药物不良反应监测和报告相关组织，指定监测人员，明确责任，加强相关知识的培训，加强督导。
效果评价（主要针对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：2013年12月主要对我科去年的医疗质量安全管理工作情况进行回顾及总结，查找了不足。
通过整改，目前日常工作中能较好的落实核心制度，对运行病历的书写能较好的完成。
病人日常诊疗工作任务完成良好。
参加人员签名处：2 月份科室质量与安全管理小组专题活动记录时间：2014-02-19 星期三16:30-17:30 地点：神经外科医师办公室主持者：参加人员：本次活动内容：1. 患者十大安全目标的落实。
2. 消防安全检查及演练。
发现的问题：1. 有时病人不配合带腕带，自行摘除未及时发现、补充。
2. 危急值记录本漏缺影像科危急值报告记录。
3. 主动报告医疗不良事件积极性不高。
4. 部分医师对灾害防范意识不强，对消防安全的相关知识掌握程度不够。
5. 发现部分患者家属于病区内吸烟。
6. 消防演练中个别患者、家属与负责转移的护理人员配合欠到位。
7. 细节处未做好，个别人出现转移时间过长现象。
改进目标和措施：1. 严格执行查对制度，提高医务人员医务人员对患者身份识别的准确性。
2. 与影像科沟通，按危急值管理制度要求，报告记录CT及磁共振检查中的危急值，完善危急值记录。
3. 鼓励主动报告医疗（不良）安全事件。
4. 加强医师对应急灾害的防范意识。
5. 加强对病人及家属的宣教，建立无烟病房。
6. 加强医护人员与患者及家属的沟通，讲明消防演练的目的，了解演练的重要性及必要性，消除抵触情绪，充分取得患者及家属的配合。
效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过1 月份的专题活动，围手术期相关制度在日常工作中严格执行，病房安全制度的检查落实及药品不良反应监测和报告制度的落实活动，病房安全隐患较前减少，医务人员对药品不良反应的敏感性提高，熟悉了药品不良反应的报告程序。
参加人员签名处：3 月份科室质量与安全管理小组专题活动记录时间：2014-03-25 星期二8:00-8:30 地点：神经外科医师办公室主持者：参加人员：本次活动内容：1. 检查医护人员六步洗手法，并检查本科室院感管理情况。
2. 无菌操作。
3. 学习院内感染相关制度。
4. 职业暴露。
发现的问题：1. 有个别员工对院内感染工作不重视，院感学习记录不全。
2. 手卫生不到位，执行无菌操作不力。
3. 自身防护不认真。
4. 医疗垃圾及生活垃圾未按照标准严格分装。