医院科室管理手册

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医院质量管理手册

医院质量管理手册一、前言医院质量管理手册旨在提高我院医疗质量，保障患者安全，提升服务水平，促进医院可持续发展。

本手册结合国家相关法律法规、行业标准及我院实际情况，明确了质量管理的基本原则、组织架构、职责分工、工作流程和持续改进措施。

二、质量管理基本原则1. 以患者为中心：关注患者需求，提高患者满意度，确保患者安全。

2. 科学管理：运用现代质量管理方法，提高医疗质量，降低医疗风险。

3. 持续改进：不断优化工作流程，提高工作效率，降低成本。

4. 全员参与：发挥全体员工的积极性和创造性，共同参与质量管理。

5. 依法合规：严格遵守国家法律法规，确保医院各项工作合法合规。

三、质量管理组织架构1. 质量管理委员会：负责制定医院质量管理政策、目标和规划，协调各部门工作，监督质量管理工作落实。

2. 质量管理办公室：具体负责质量管理日常工作，组织质量改进项目，开展质量培训，收集和分析质量数据。

3. 各临床、医技、职能科室：负责本科室质量管理工作的落实，积极参与质量改进活动。

四、质量管理职责分工1. 院长：全面负责医院质量管理，对质量管理工作负总责。

2. 副院长：协助院长分管质量管理，负责组织制定质量管理政策、目标和规划。

3. 质量管理办公室主任：负责质量管理办公室日常工作，组织质量改进项目，开展质量培训。

4. 科室主任：负责本科室质量管理工作的落实，对本科室医疗质量负责。

5. 医护人员：严格遵守医疗规范，积极参与质量改进活动，提高自身业务水平。

五、质量管理流程1. 质量监测：通过收集、分析医疗质量数据，发现存在问题，为质量改进提供依据。

2. 质量改进：针对监测发现的问题，制定改进措施，组织实施，持续提高医疗质量。

3. 质量控制：对医疗过程进行监督，确保医疗行为符合规范，降低医疗风险。

4. 质量培训：开展质量意识、质量管理知识、专业技能等方面的培训，提高员工质量意识。

5. 质量评价：对质量改进效果进行评价，总结经验，不断优化质量管理体系。

科室院感管理手册(正式)

威县中医医院医院感染管理手册科室： _____________________ .可编辑word，供参考版!年份 _______________________填表说明：1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。

6 、科室组织的相关学习，要有讲义。

7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

医院感染管理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护士：医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

三、监督本科室抗菌药物使用情况。

四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。

九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。

医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

医院医疗质量管理手册

医院医疗质量管理手册第一章引言一、目的与意义医院医疗质量管理手册旨在规范医院医疗质量管理工作，提高医疗服务水平，保障患者安全，促进医院持续发展。

本手册根据我国相关法律法规、行业标准和医院实际情况制定，为全体医务人员提供医疗质量管理的指导和参考。

二、适用范围本手册适用于我国各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、康复医院等。

第二章医疗质量管理组织架构一、医疗质量管理委员会1. 医疗质量管理委员会是医院医疗质量管理的最高决策机构，负责制定医院医疗质量管理政策、规划、目标和措施。

2. 医疗质量管理委员会由院长担任主任，分管医疗工作的副院长、医务科长、护理部主任、药剂科长等相关部门负责人为成员。

二、医疗质量管理办公室1. 医疗质量管理办公室是医疗质量管理委员会的日常工作机构，负责组织实施医疗质量管理工作。

2. 医疗质量管理办公室设在医务科，由医务科长兼任主任，配备专职或兼职工作人员。

三、临床科室医疗质量管理小组1. 临床科室医疗质量管理小组是医疗质量管理工作的基层单位，负责本科室的医疗质量管理。

2. 临床科室医疗质量管理小组由科主任担任组长，护士长、主治医师、住院医师等为主要成员。

第三章医疗质量管理内容一、医疗服务质量1. 医疗服务流程：优化医疗服务流程，简化就诊手续，提高患者满意度。

2. 医疗服务质量标准：制定并实施医疗服务质量标准，确保医疗服务质量。

3. 医疗服务质量评价：建立医疗服务质量评价体系，对医疗服务质量进行定期评价。

二、医疗安全1. 患者安全：加强患者安全管理，预防医疗事故和医疗纠纷。

2. 医疗器械安全：确保医疗器械安全有效，防止医疗器械不良事件。

3. 药品安全：加强药品安全管理，确保患者用药安全。

三、医疗技术1. 医疗技术准入：制定医疗技术准入制度，确保医疗技术安全、有效。

2. 医疗技术培训：加强医疗技术培训，提高医务人员技术水平。

3. 医疗技术创新：鼓励医疗技术创新，推动医院医疗技术发展。

医院各科室管理规章制度

医院各科室管理规章制度第一章总则第一条为加强医院各科室管理规范，提高医疗质量，保障患者安全，制定本规章。

第二条本规章适用于医院所有科室，各科室应按规章规定严格执行。

第三条各科室主任负有科室内的管理责任，应按规章要求组织科室工作，并对科室工作效果负责。

第二章科室人员管理第四条科室应定期进行人员轮岗，确保每位医护人员全面熟悉各项工作内容。

第五条科室主任应做好科室内的人员分工，确保各项工作有序进行。

第六条科室应加强对医护人员的培训和考核，提高医护人员的专业素质。

第三章科室设备管理第七条科室主任应做好设备的使用和维护工作，确保设备正常运转。

第八条科室设备应定期检修和保养，确保设备不出现故障。

第九条科室设备的购置和更新应按照医院相关规定进行。

第四章科室医疗管理第十条科室应按照医院相关标准制定治疗方案和操作规程，保障患者安全。

第十一条科室应保障医疗质量，确保医疗操作规范。

第十二条科室应定期召开科室会议，总结工作经验，及时解决工作中出现的问题。

第五章科室安全管理第十三条科室应加强卫生消毒管理，确保患者不受交叉感染。

第十四条科室应加强医疗废物的管理，确保医疗废物安全处理。

第十五条科室应定期进行火灾隐患排查和防范工作，确保患者安全。

第六章科室纪律管理第十六条科室应保持良好的工作纪律，确保各项工作有序进行。

第十七条科室应加强对医护人员的纪律教育，提高医护人员的整体素质。

第十八条科室内出现的违纪行为应严肃处理，确保医院各项工作的顺利进行。

第七章其他第十九条本规章自颁布之日起生效，如有需要修改，应经领导同意并报医院审批。

第二十条本规章解释权归医院所有。

本规章自颁布之日起生效。

医院内控管理制度手册

第一章总则第一条为加强医院内部管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据国家有关法律法规和医院实际情况，特制定本手册。

第二条本手册适用于医院内部所有科室、部门及工作人员。

第三条医院内控管理制度应遵循以下原则：1. 预防为主，防治结合；2. 规范管理，责任明确；3. 严格执行，持续改进。

第二章组织机构及职责第四条医院成立内控管理委员会，负责制定、修订、解释和组织实施内控管理制度。

第五条内控管理委员会下设以下机构：1. 内控办公室：负责内控管理制度的起草、审核、发布和解释工作；2. 内控检查组：负责对医院各部门、科室的内控管理制度执行情况进行监督检查；3. 内控整改组：负责对检查中发现的问题进行整改落实。

第三章内控管理制度内容第六条医疗质量管理制度1. 医疗质量管理委员会负责制定、修订和实施医疗质量管理规章制度；2. 各科室设立医疗质量管理小组，负责本科室医疗质量管理工作；3. 定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出改进措施。

第七条药事管理制度1. 医院设立药事管理委员会，负责制定、修订和实施药事管理制度；2. 药剂科负责药品采购、储存、调配、使用等环节的管理；3. 定期对药品质量进行抽检，确保药品安全。

第八条采购管理制度1. 医院设立采购管理委员会，负责制定、修订和实施采购管理制度；2. 采购部门负责医院各类物资的采购、验收、入库、出库等环节的管理；3. 严格执行采购预算，控制采购成本。

第九条财务管理制度1. 医院设立财务管理部门，负责制定、修订和实施财务管理制度；2. 严格执行国家财务会计制度，确保财务收支合法、合规；3. 定期对财务状况进行审计，防范财务风险。

第四章内控管理实施与监督第十条内控管理检查1. 内控检查组定期对医院各部门、科室的内控管理制度执行情况进行监督检查；2. 对检查中发现的问题，及时通报相关部门，督促整改。

第十一条内控管理整改1. 对检查中发现的问题，相关部门应立即进行整改；2. 整改措施应具体、明确、可行；3. 整改完成后，应向内控管理委员会报告。

医院各科管理规章制度范本

医院各科管理规章制度范本第一章总则第一条为规范医院各科室管理，提高医疗服务质量，保障医患双方合法权益，特制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于医院所有各科室，医护人员必须严格遵守。

第三条医院各科室应依法合规运行，保障医疗服务的安全、有效和及时。

第四条医院各科室应根据规章制度开展自身工作管理，不得造成医疗事故。

第五条医院各科室的管理人员必须具备相应的资格和能力，任何不符合条件的人员不得担任该职务。

第二章科室管理第六条医院各科室应根据临床工作需要，合理安排医护人员的轮岗和值班时间。

第七条医院各科室应重视医护人员的培训和技能提升，增强服务能力。

第八条医院各科室应定期对医疗设备进行维护和保养，确保设备正常运转。

第九条医院各科室应建立健全病历档案管理制度，确保病历的完整性和准确性。

第三章就诊服务第十条医院各科室应制定就诊流程，引导患者有序就医，提高就诊效率。

第十一条医院各科室应建立医患沟通机制，解决患者的咨询和投诉。

第十二条医院各科室应提供良好的就诊环境，保障患者的隐私和安全。

第四章医疗质量管理第十三条医院各科室应严格执行医疗操作规范，确保医疗质量安全。

第十四条医院各科室应建立医疗事故报告制度，及时报告和处理医疗事故。

第十五条医院各科室应定期开展医疗质量评估和提升工作，不断改进医疗工作。

第五章药物管理第十六条医院各科室应建立药物管理制度，规范药品的采购、储存和使用。

第十七条医院各科室应加强对药品的合理使用和不良反应的监测。

第十八条医院各科室应严格执行处方审核制度，防止滥用药品。

第六章人员管理第十九条医院各科室应建立健全人事管理制度，规范员工招聘和考核。

第二十条医院各科室应加强对医护人员的职业道德和业务水平的培训。

第二十一条医院各科室应建立奖惩制度，激励优秀员工，惩处不良行为。

第七章突发事件处理第二十二条医院各科室应建立应急预案，提前做好各种突发事件的处理准备。

第二十三条医院各科室应定期开展演练和培训，提高员工应急处理能力。

医疗安全管理及规范手册

医疗安全管理及规范手册1、异常医疗信息请示报告制度为了加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时或1.-2h内向医务科或院领导报告（正常班时间报告医务科，节假日或夜间报告总值班或院领导）。

（1）发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。

（2）患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征服兆的。

（3）同时收治3个或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题及自杀迹象的病员时。

（4）凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

（5）需紧急手术的患者无行为能力且单位领导和家属不在时。

（6）增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。

（7）副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

（8）患者在输血过程中发生严重输血反应时。

（9）发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊病病例、特殊症状病例时。

（10）在医务活动中，存在难以处理的突发情况时。

违反上述规定者责任自负。

2、全程医疗质量控制实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

真正做到检查到位、处理到位、告知到位、记录到位、签字到位、会诊到位；新病人必须检查、病重危病必须谈话、危重患者必须签字。

一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

医院科室管理手册

医院科室管理手册科室：年度：科学技术和科学管理是推进社会发展的两个车轮。

医疗技术和医院管理是医院运转和发展不行缺乏的两个方面。

这本手册中，记录着医院的科室管理者为增强医院科室管理、提升技术水平所付出的勤劳奋动，记录着科室全体员工为人民健康服务的爱心奉献。

这是医院发展史上的可贵财产！说明： 1、本手册每个月为一个记录单位。

2、本手册为医院科室查核的依照。

3、本手术用完后作为档案保存，如医院科室负责人改动，应完好移交。

医院科室管理手册目录一、医院科室管理组织及负责人名册二、医院科室员工花名册三、医院科室年度工作计划四、医院科室月管理工作记录1．医院科室工作月要点2．科务会记录3．医院科室质量教育活动记录4．质量检查查核记录5．制度教育记录6．制度履行检查查核记录7．医德医风教育及活动记录8．医德医风建设检查评论记录9．医院科室月工作小结五、医院科室季度工作小结六、医院科室半年工作总结七、医院科室年度工作总结八、医院科室大事记一、医院科室管理组织及负责人名册项目性年行政技术参加工任现技术姓名学历党团组织别龄职务职务作时间职务时间科室负责人科室质管小组医德医风建设小组性年学历党团行政技术参加工任现技术备注别龄职务职务作时间职务时间姓名科室拟订时间年度经过形式为了增强科室工作的计划性，有效指导科室工作的展开，特拟订今年度科室工作计划以下：（一）今年度工作目标：1、工作量：2、工作质量：3、技术发展：4、经济收入：5、医德医风建设：（二）主要举措：1、业务工作管理举措：2、工作质量控制举措：3、技术发展举措：4、医院科室管理工作举措：5、医德医风建设举措：其余：四、医院科室月管理工作记录1．医院科室工作月要点年月本月科室工作要点以下：2．科务会记录时间主持人记录人参加人员会议主要议题科务会记录：3．医院科室质量教育活动记录时间主持人记录人参加人员活动主题：记录：4．质量检查查核记录检查月度：年月检查时间：年日检查人员受检查人员检查内容检查记录：不合格纠正记录：5．制度教育记录时间主持人记录人参加人员培训主题：记录：6．制度履行检查查核记录检查月度：年月检查时间：年日制度履行状况：违犯制度的办理状况：时间主持人记录人参加人员培训主题：记录：检查月度：年月检查时间：年日检查人员受检查人员检查内容检查记录：医德医风建设评论：医德医风问题纠正记录：9．医院科室月工作小结小结月度：年月小结时间：年日主要任务和目标达成状况：存在的问题及努力的方向：本月大事记：小结季度：年月至月小结时间：年日日主要任务和目标达成状况：主要成绩和领会：存在的问题及努力的方向：总结时期：年月至月总结时间：年日日主要任务和目标达成状况：主要成绩和领会：存在的问题及努力的方向：七、医院科室年度工作总结科室总结时间年度经过形式今年度我科室在医院的正确领导下，经过全体科室员工的踊跃努力，圆满达成了本年度工作。

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医院科室管理手册科室 ______________ 科主任 ______________年目录1、科室介绍 (1)2、科室平面图 (2)3、学科带头人介绍 (3)4、科室人员基本情况（一） (4)5、科室人员基本情况（二） (5)6、科室人员各医学会任职情况 (6)7、科室医疗服务质量与安全管理质控小组工作制度 (7)8、科室医疗服务质量与安全管理质控小组职责 (8)9、科室医疗服务质量与安全管理质控小组人员名单 (9)10、年度工作计划 (10)11、半年工作小结 (11)12、全年工作总结 (12)13、1-12月科室质控小组活动、考核记录………………………13-3614、中医诊疗设备清单 (37)15、其他诊疗设备清单 (38)16、科室工作质量目标完成情况统计（一）……………………39-4017、科室工作质量目标完成情况统计（二） (41)18、中医适宜技术项目开展记录 (42)19、科室开展中医医疗技术项目…………………………………43-4420、科研及新技术项目开展情况 (45)21、科室论文登记 (46)22、外派进修学习登记 (47)23、名老中医学术继承情况 (48)24、名老中医学术继承指导老师情况 (48)25、名老中医学术经验继承工作计划和措施 (49)26、业务学习、“三基”、专科继续教育、住院医师规培计划 (50)27、业务学习、“三基”、专科继续教育、住院医师规培总结 (51)28、医疗安全教育记录 (52)29、医疗不良事件上报登记表 (53)30、医疗缺陷登记及讨论记录 (54)31、医疗争议及投诉处理记录 (55)32、外派基层指导、完成政府指令性工作登记 (56)33、进修、实习生授课、查房计划 (57)34、进修、实习生登记表……………………………………………58-5935、（转科见习、住院）医师培训登记表 (60)36、各级各类人员考试、考核记录 (61)37、继续教育及公共科目完成情况登记 (62)38、科室及人员获奖（荣誉）情况登记 (63)39、院内会诊登记本 (64)40、邀请院外专家会诊（手术）登记表 (65)41、医师外出会诊（手术）登记表 (66)42、临床路径实施登记表 (67)43、临床路径管理工作信息统计表 (68)44、重大、疑难、伤残手术申请审批登记表 (69)45、死亡病历登记表 (70)46、输血病历登记表 (71)47、抢救病历登记表 (72)48、科室其他记录本目录 (73)科室介绍（科室基本情况、专业设置、人员配置、开设床位、设施设备等基本情况）科室平面图学科带头人介绍科室人员各医学会任职情况科室医疗服务质量与安全管理质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量和医疗安全进行管理监督、指导、检查；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录，并在下一月查看整改落实到位情况，是否做到持续改进；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

5、每月对每位住院医师抽查出科病历两份，检查每月的所有死亡病历和输血病历，针对存在的问题提出整改和奖惩措施。

科室医疗服务质量与安全管理质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量，保障医疗安全；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患，自评工作优劣。

5、及时上报医疗不良事件，对本科出现的医疗差错事故、投诉和纠纷予以上报、分析、总结、处理。

6、定期演练各种应急预案，并予以考核。

7、组织科室内三基培训和业务学习。

8、定期对患者安全目标管理进行自查、总结和整改。

科室医疗服务质量与安全管理质控小组人员名单年度工作计划科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。

上半年工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算：一月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况：3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况：4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：5、合理用血的评价：6、中医诊疗方案及临床路径实施情况：7、手术（麻醉）质量等管理：二、科室医疗质量与安全管理：1、院感控制情况：发生院感数例，院感漏报率 %。

2、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例，“危急值”处理例。

9、输血管理：输血病历数：例。

3、死亡病历质控：死亡病历数：例。

4、重大、疑难、致残手术审批例。