【调研问卷模板】失眠严重程度指数量表(ISI)
2019-失眠严重指数(Insomnia Severity Index,ISI)-可自由调节大小
SI）
中度 2
中度 2
中度 2
不太满意 2
中度 2
中度 2
中度 2
重度 极重度
3
4
重度 极重度
3
4
重度 极重度
3
4
不满意 非常不满意
3
4
重度 极重度
3
4
重度 极重度
3
4
重度 极重度
3
4
Байду номын сангаас
无
轻度
0
1
6.你的失眠问题影响了你的生活质量，你觉得在别人眼中你的失眠情况如何？ 无
轻度
0
1
7.您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何？
无
轻度
0
1
总分是： 结果解读： 1. 总分范围是0～28 2. 0～7分 没有临床上显著的失眠症 3. 8～14分 阈下失眠症 4. 15～21分 临床失眠症（中重度） 5. 22～28分 临床失眠症（重度）
失眠严重指数（Insomnia Severity Index，ISI）
填表人：
填表日期：
第 次评定
对于以下问题，请您圈出近1个月以来最符合您的睡眠情况的数字
1.入睡困难
无
轻度
0
1
2.睡眠维持困难
无
轻度
0
1
3.早醒
无
轻度
0
1
4.对您目前的睡眠模式满意/不满意程度如何？
非常满意 满意
0
1
5.您认为您的失眠在多大程度上影响了你的日常功能？
阿森斯失眠量表
阿森斯失眠量表（AIS）
填表人：填表日期：第次评定
本表主要用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。
对于以下列出的问题，如果在过去．1．个月内每星期至少发生
．．．．．．．．．．3．次．在您身上，就请您在相应的“□”上打“√”：
1. 入睡时间（关灯后到睡着的时间）
□没问题□轻微延迟□显著延迟□延迟严重或没有睡觉
2. 夜间苏醒
□没问题□轻微影响□显著影响□严重影响或没有睡觉
3. 比期望的时间早醒
□没问题□轻微提早□显著提早□严重提早或没有睡觉
4. 总睡眠时间
□足够□轻微不足□显著不足□严重不足或没有睡觉
5. 总睡眠质量（无论睡多长）
□满意□轻微不满□显著不满□严重不满或没有睡觉
6. 白天情绪
□正常□轻微低落□显著低落□严重低落
7. 白天身体功能（体力或精神：如记忆
□足够□轻微影响□显著影响□严重影响
力、认知力和注意力等）
8. 白天思睡
□无思睡□轻微思睡□显著思睡□严重思睡
.
量表共8个条目，每条从无到严重分为0、1、2、3 四级评分
（总分小于4：无睡眠障碍；如果总分在4~6：可疑失眠；如果总分在6 分以上：失眠）。
.。
阿森斯失眠量表
阿森斯失眠量表（AIS）
填表人：填表日期：第次评定
本表主要用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。
对于以下列出的问题，如果在过去．1．个月内每星期至少
．．．．．．．．
发生
．．3．次．在您身上，就请您在相应的“□”上打“√”：
1. 入睡时间（关灯后到睡着的时
□没问题□轻微延迟□显著延迟□延迟严重或没有睡觉间）
2. 夜间苏醒
□没问题□轻微影响□显著影响□严重影响或没有睡觉
3. 比期望的时间早醒
□没问题□轻微提早□显著提早□严重提早或没有睡觉
4. 总睡眠时间
□足够□轻微不足□显著不足□严重不足或没有睡觉
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5. 总睡眠质量（无论睡多长）
□满意□轻微不满□显著不满□严重不满或没有睡觉
6. 白天情绪
□正常□轻微低落□显著低落□严重低落
7. 白天身体功能（体力或精神：如
□足够□轻微影响□显著影响□严重影响
记忆力、认知力和注意力等）
8. 白天思睡
□无思睡□轻微思睡□显著思睡□严重思睡
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量表共8个条目，每条从无到严重分为0、1、2、3 四级评分
（总分小于4：无睡眠障碍；如果总分在4~6：可疑失眠；如果总分在6 分以上：失眠）。
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失眠严重程度指数量表(ISI)
失眠严重程度指数量表(ISI)目的该量表是一个用于筛查失眠的简便工具，包括7个条目，用于评估受试者睡眠障碍的性质和症状。
问题涉及受试者对睡眠质量的主观评价，包括症状的严重程度，受试者对其睡眠模式的满意度，失眠程度对日常功能的影响，受试者意识到失眠对自己的影响，以及因睡眠障碍所带来的沮丧水平。
测试人群量表在两组独立的失眠人群（年龄为17-84岁）中证明是有效的。
姓名：日期：对下面每一个问题，圈出选定答案的相应数字：1.描述您最近（例如：最近2周）失眠问题的严重程度：无轻度中度重度极重度a入睡困难0 1 2 3 4b维持睡眠困难0 1 2 3 4c早醒0 1 2 3 42.对您当前睡眠模式的满意度：很满意满意一般不满意很不满意0 1 2 3 43.您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（如：日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）：没有干扰轻微有些较多很多干扰0 1 2 3 44.与其他人相比，您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害：没有一点有些较多很多0 1 2 3 45您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧/沮丧：没有一点有些较多很多0 1 2 3 4评分标准及释义：所有7个条目评分相加（1a+1b+1c+2+3+4+5）=总分范围0-28分0-7分=无临床意义的失眠8-14分=亚临床失眠15-21分=临床失眠（中度）22-28分=临床失眠（重度）评估方法本量表为自评量表，笔答，只需要大约5分钟即可完成评分方法受试者应用Likert式量表评分法对量表各条目进行评分，评分范围0-4分，分数越高表明失眠症状越严重。
不同治疗阶段的得分可以进行比较，或者不同人的评分间进行比较。
虽然作者指出，他们所选择的划界分数还没有得到验证，但是提供了一些指导语，帮助解释该量表的结果：0-7分表示“没有临床意义的失眠”，8-14分表示“亚临床失眠”，15-21分表示“临床失眠（中度）”，22-28分表示“临床失眠（重度）”。
关于睡眠调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国中学生的睡眠状况，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地了解和关注中学生的睡眠健康，从而提出有效的改善措施。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您所在的年级：（1）初一（2）初二（3）初三（4）高一（5）高二（6）高三3. 您所在的城市：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市（5）农村地区二、睡眠状况4. 您每天晚上入睡时间大约是：（1）21:00之前（2）21:00-22:00（3）22:00-23:00（4）23:00之后5. 您每天早上起床时间大约是：（1）06:00之前（2）06:00-07:00（3）07:00-08:00（4）08:00之后6. 您每天实际睡眠时间大约是多少小时？（1）6小时以下（2）6-7小时（3）7-8小时（4）8小时以上7. 您是否有失眠的情况？（1）有（2）没有8. 您失眠的原因有哪些？（可多选）（1）学习压力（2）生活压力（3）家庭原因（4）身体疾病（5）心理因素9. 您认为以下哪些因素会影响您的睡眠质量？（可多选）（1）作息时间不规律（2）环境噪音（3）光线不足（4）床上用品舒适度（5）心理压力（6）其他10. 您认为一天中需要多少小时的睡眠才能保证第二天精神饱满？（1）6小时以下（2）6-7小时（3）7-8小时（4）8小时以上三、生活习惯11. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）（1）熬夜（2）午睡时间过长（3）晚餐过晚（4）咖啡因摄入过多（5）饮酒（6）吸烟（7）其他12. 您每天运动时间大约是多少？（2）1小时以内（3）1-2小时（4）2小时以上四、其他13. 您认为学校和社会应该采取哪些措施来改善中学生的睡眠状况？（1）调整作息时间（2）减轻学习压力（3）加强心理辅导（4）改善学习环境（5）开展睡眠健康教育（6）其他14. 您对本问卷调查有何建议或意见？感谢您的参与！祝您生活愉快，睡眠健康！。
睡眠障碍现况调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了解我国居民睡眠障碍的现况，提高公众对睡眠健康的关注度，我们特此开展本次调查。
本问卷旨在收集您在睡眠方面的相关信息，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
本问卷预计耗时约10分钟，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶4. 您的职业：（1）学生（2）上班族（3）自由职业者（4）公务员（5）其他二、睡眠状况5. 您每天晚上入睡的时间：（1）22:00前（2）22:00-23:00（3）23:00-24:00（4）24:00后6. 您每天晚上醒来的次数：（1）1次（2）2次（3）3次及以上7. 您每天醒来的原因：（1）自然醒来（2）被外界声音吵醒（3）被噩梦惊醒（4）其他8. 您每晚的睡眠时长：（1）6小时以下（2）6-8小时（3）8小时以上9. 您是否存在以下睡眠障碍：（1）失眠（2）打鼾（3）磨牙（4）夜尿（5）梦游（6）其他10. 您对睡眠障碍的严重程度进行评估（1分为轻度，5分为重度）：（1）失眠：____（2）打鼾：____（3）磨牙：____（4）夜尿：____（5）梦游：____（6）其他：____三、影响因素11. 您认为以下哪些因素会影响您的睡眠质量？（可多选）（1）工作压力（2）生活压力（3）家庭矛盾（4）环境因素（如噪音、光线）（5）饮食习惯（6）身体健康（7）其他：____12. 您是否尝试过以下方法改善睡眠质量？（可多选）（1）调整作息时间（2）调整饮食（3）运动（4）听音乐/白噪音（5）药物治疗（6）心理治疗（7）其他：____13. 您认为以下哪些方法对改善睡眠质量最有效？（可多选）（1）调整作息时间（2）调整饮食（3）运动（4）听音乐/白噪音（5）药物治疗（6）心理治疗（7）其他：____四、意见和建议14. 您对改善睡眠质量有哪些意见和建议？（可多选）（1）加强睡眠健康教育（2）推广睡眠监测设备（3）提高医疗服务水平（4）加强心理咨询（5）其他：____感谢您的参与！祝您睡眠健康！[问卷结束]。
关于睡眠问题调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国居民的睡眠状况，提高睡眠质量，我们特此开展此次睡眠问题调查。
您的参与对我们来说至关重要，请您根据实际情况认真填写以下问卷。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）A. 男（）B. 女2. 您的年龄：（）A. 18岁以下（）B. 18-25岁（）C. 26-35岁（）D. 36-45岁（）E. 46-55岁（）F. 56岁以上3. 您的学历：（）A. 小学及以下（）B. 初中（）C. 高中/中专/技校（）D. 大专（）E. 本科（）F. 硕士及以上4. 您的职业：（）A. 学生（）B. 企业/事业单位员工（）C. 自由职业者（）D. 公务员/事业单位管理人员（）E. 农民/渔民（）F. 其他二、睡眠状况5. 您平均每晚睡眠时长是多少？（）A. 6小时以下（）B. 6-8小时（）C. 8-10小时（）D. 10小时以上6. 您是否有以下睡眠问题？（）A. 入睡困难（）B. 夜间易醒或早醒（）C. 睡眠浅，易惊醒（）D. 做噩梦（）E. 白天犯困（）F. 其他7. 您认为以下哪些因素会影响您的睡眠质量？（）A. 工作压力（）B. 生活压力（）C. 睡眠环境（）E. 电子产品使用（）F. 其他8. 您是否有以下改善睡眠的方法？（）A. 改变作息时间（）B. 改善睡眠环境（）C. 适量运动（）D. 调整饮食习惯（）E. 使用助眠产品（）F. 其他9. 您对目前睡眠状况的满意度如何？（）A. 非常不满意（）B. 不满意（）C. 一般（）D. 满意（）E. 非常满意三、生活习惯10. 您每天晚上几点入睡？（）A. 20:00之前（）B. 20:00-22:00（）C. 22:00-24:00（）D. 24:00以后11. 您每天晚上几点起床？（）B. 6:00-7:30（）C. 7:30-9:00（）D. 9:00以后12. 您每天晚上睡觉时是否使用电子产品？（）A. 经常使用（）B. 偶尔使用（）C. 很少使用（）D. 不使用13. 您每天晚上睡觉时是否饮酒？（）A. 经常饮酒（）B. 偶尔饮酒（）C. 很少饮酒（）D. 不饮酒14. 您每天晚上睡觉时是否吸烟？（）A. 经常吸烟（）B. 偶尔吸烟（）C. 很少吸烟。
催眠调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解催眠在现代社会中的应用及其效果，我们特此开展本次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们的研究具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）硕士及以上4. 您的职业：（1）学生（2）公务员（3）企业员工（4）教师（5）医生/护士（6）自由职业者（7）其他二、催眠认知与态度5. 您是否了解催眠？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您对催眠的态度是？（1）非常支持（2）支持（3）中立（4）反对（5）非常反对7. 您认为催眠在以下哪些方面有应用价值？（1）心理治疗（2）缓解压力（3）改善睡眠（4）戒烟戒酒（5）减肥（6）其他（请说明）8. 您认为催眠的局限性有哪些？（1）效果不稳定（2）操作难度大（3）安全性问题（4）心理依赖（5）其他（请说明）三、催眠体验与效果9. 您是否曾经接受过催眠治疗或体验过催眠？（1）是（2）否10. 如果您接受过催眠治疗或体验过催眠，请回答以下问题：（1）催眠治疗/体验的频率：（2）催眠治疗/体验的主要目的：（3）催眠治疗/体验后，您认为在以下方面有哪些改善？a. 睡眠质量b. 压力缓解c. 心理健康d. 生活习惯e. 其他（请说明）11. 您认为催眠治疗/体验的总体效果如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差四、催眠教育与推广12. 您是否希望了解催眠相关知识？（1）非常希望（2）希望（3）一般（4）不希望（5）非常不希望13. 您认为以下哪些方式可以有效地推广催眠？（1）在线课程（2）公开讲座（3）媒体宣传（4）专业培训（5）其他（请说明）14. 您对催眠教育的期望是什么？（1）提高催眠治疗水平（2）普及催眠知识（3）加强催眠行业的规范（4）其他（请说明）感谢您参与本次问卷调查！请您在填写问卷时，尽量做到真实、客观，以便我们更好地了解催眠在现代社会中的应用及效果。
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【调研问卷模板】失眠严重程度指数量表(ISI)
失眠严重程度数量表由加拿大的查尔斯·莫兰教授等人编制，是目前临床上使用最为广泛的失眠评估量表之一。
此量表共有7个问题，每个问题的评分从0~4分共5个等级，答完所有问题大致需要2~3分钟。
1. 描述你当前(或最近2周)入睡困难的严重程度
无
轻度
中度
重度
极重度
2. 描述你当前(或最近2周)维持睡眠所产生困难的严重程度
无
轻度
中度
重度
极重度
3. 描述你当前(或最近2周)早醒的严重程度
无
轻度
中度
重度
极重度
4. 对你当前睡眠模式的满意度
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
5. 你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了日间功能(如导致日间疲劳、影响处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等) 没有干扰
轻微
有些
较多
很多干扰
6. 与其他人相比，你的失眠问题对生活质量有多大程度的影响或损害
没有
一点
有些
较多
很多
7. 你对自己当前的睡眠问题有多大程度的焦虑和痛苦
没有
一点
有些
较多
很多。