民营一级医院质控标准

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责任人。
2.3上访、纠 纷、事故处 理（20分）
（1）建立院内投诉举报制度、流程，公开举报 电话，指定专人或部门接待处理所有投诉、上 访；（2）建立医疗质量投诉记录本，医疗纠纷 登记本，对医疗安全事件有记录、有调查、有 意见、有处理、有回复、有报告；
（1）无制度、流程，未公开举报电话，未指定专人或科室接待
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（7）科室质控管理并落实到责任人。
（6）查看科室质控检查记录，是否落实到责任人。无科室质控 记录扣10分。
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(1) 收患者入院符合入院条件，有诊断依据，
入院通知单按项目书写；（2）按照2011年《沈
阳市病历书写基本规范（试行）》规范书写，
住院病志书写合格率≧98%（病程记录及时完
成，术语规范，文字工整，字迹清晰，表达准
（1）看病历书写。查看5份门急诊病历。各种申请单、回报单 各20张，处方50张。不书写病历扣10分；书写不及时一份扣5 分；（2）现场查看《门诊日志登记本》、《抢救记录本》及相 应病历、处方。使用的医疗文书为非本医疗机构标识的扣5分； （3）现场查看处方书写、诊断与用药是否相符；处方所开具药 品的用法（给药途径、间隔时间）、用量（单次剂量、疗程） 是否符合药品说明书的规定；各种申请单填写项目是否齐全， 检查合理。医疗文书书写不合格1处扣5分；处方所开药物与诊 断不相适宜1例扣5分；药物用法用量不合理1例扣5分 ；没有抢 救记录扣20分；抢救记录书写不规范1处扣5分。
（1）成立医院医疗质量控制组织，有专人或兼 （1）质控组织机构可挂靠医务科，无质控组织或人员负责质控
2.2开展医疗 职人员负责。
工作此项不得分。
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质量管理与
控制工作
（40分）
2.2开展医疗
质量管理与
控制工作 （2）建立医院、科室《医疗质控登记本》，对
（40分） 全院各业务科室定期检查并做好记录，落实到 （2）查看质控登记本，一项不合格扣5分。
（每科5分）共20 分
系，有医生签字 。
2、护理质控检查内容及标准（200分）
1.人员编制：临床一线护士占全院护士总数的 比例≥95%；病房护士与实际开放床位数之比≥ 0.4:1；手术室护士与手术床之比≥3:1。
<95%扣2分，<90%扣4分； 扣2分 。
<0.4：1扣2分，<0.3:1扣4分；<3：1
护理人员岗位责任制为中心的各项护理制度、
确，语句通顺，标点正确）。入院记录、入院
2.8病房医疗 文书书写规 范（40分）
三日录（术后三日录）书写及时规范；首次病 程记录书写规范、有知情签字；三日确定诊断 及时，术后记录、手术记录书写及时规范，手 术患者有《手术安全核查表》，上级医生查房 记录及时，入院48小时内要有主治医师查房记 录，主治医师每周查房不少于2次，主任医师每 周查房不少于1次，内容有指导性意见；各种知
区、县民营一级医院医疗质量考核细则 1000分
考核项目 考核明细
考核标准
1、医疗质控检查内容及标准 500分 考核方法
（1）医疗机构具有合法资质。 1.1依法执业 （2）每年度按时年审校验。
（30分）
（1）查看医疗机构执业许可证及副本、企业法人营业执照及期 限，一项不合格扣5分；机构挂牌与核准名称不一致共扣5分； （2）查看实际开展诊疗科目与副本是否相符，超出审批核准科 目范围开展诊疗活动扣5分；（3）虚假宣传每项扣5分；
（3）核查医疗安全事件报告情况 机构医疗安全事件一次漏报 、缓报、错报扣5分。
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时上报区卫生局。
（1）抢救设备做到五定（定数量、定点安置、 定期消毒灭菌、定期检查维修、定专人管 理），齐全、完好、处于备用状态；备用氧气 瓶有标识、有操作流程及注意事项；氧气袋备 用状态。
（1）查看抢救车内药品及物品与登记符合情况；抢救药品、器 械及其它抢救设备保管、养护登记，一项不符合标准扣2分。； （2）抢救准备包括：心肺复苏、抗休克、抗过敏、吸氧、吸痰 、洗胃、灌肠、导尿等
现场查看机构人员配备、职称及注册情况（查看排班表、现场 人员及相应证件），按相应比例，每缺少1名卫生技术人员扣5 分,扣完为止。
1.4 执行医疗法 （1）认真落实《执业医师法》、《医疗机构病 律、法规； 历管理规定》、《基层医疗机构医院感染管理 （25分） 基本要求》、《传染病防治法》、《护士条例 （1）现场查看是否有相关医疗法律、法规、条例文字材料（缺
（3）省市继续医学教育学习100%达标。
继教不达标，每人扣1分。
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2.6医生掌握 “三基三严 （1）医生“三基三严”基本内容知晓情况；
（1）现场提问或试卷了解医生“三基三严”基本内容知晓情 况，掌握不全面每人扣5分；
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”、急诊急
救知识（20 分） （2）急诊急救知识掌握情况。
（2）抽查医生抢救设备应用、心肺复苏等操作情况，每人每项 不熟练扣5分。
（2）查看有无本机构岗位职责、诊疗常规 、技术规范材料 （扣分方法同上）
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（3）及时准确上报各类统计报表。
（3）核查统计报表 ，缺一项扣1分。
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（1）完善并执行各项制度：《首诊负责制》、
《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度
》、《会诊制度》、《危重患者抢救制度》、
《手术分级制度》、《术前讨论制度》、《查 对制度》、《处方管理办法》、《处方点评》 、《交接班制度》、《消毒管理办法》、《转
反卫生法
人员职称证件），持证上岗合格率100%/。
5分。
律、法规 的不良执 业行为， 依法给予 行政处 罚，并予 不良执业 行为积分
。)
1.3 按照机 构设置标准 配备人员 （15分）
按床位每床不少于1.5名卫生技术人员，其中医 师0.6名；医：护比为1:1；各医技科室有1名中 级以上职称的卫生技术人员。
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（1）建立各项专业技术登记；辅助检查回报单 合格率98%（填写项目齐全、规范；报告结果准 确、语言规范、有签名、日期）；有辅助检查 登记，项目齐全，字迹工整。
（每科10分）共 40分
放射线科、 （2）完善各项实验室工作制度；检验试剂均在 （1）看医辅科室有关资料、登记；
（2）现场查
三、医辅 心电图科、 效期内，质量符合要求；实验室开展室间质评 看检验试剂和质控台账等材料；
分）
二、医疗
（1）按时参加上级部门组织的各项培训；
管理（300
（2）按要求完成院内人员培训（每年度对相关 （1）（2）项查看书面通知、课件、签到、试卷、评分或成绩
分） 2.5人员培训 人员进行医疗法律、法规培训；每季度至少开 单、培训现场照片、书面总结，一项不合格务培训），并做好培训记录；
》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》 一项扣12分，并现场考核人员对第；掌握情况，每一人不能熟
、《医疗机构实验室管理办法》、《麻醉药品 练掌握扣2分，扣完为止。）
和精神药品管理条例》、《统计法》、《侵权
责任法》、《医疗废物管理制度》。
应得分 20 10 20 15
10
实得分
。)
（25分）
（2）人员岗位职责、技术操作规范齐全。
（1）查看制度文字材料是否结合本机构实际制定，一项不符合 扣5分。
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诊制度》、《抗菌素分级管理制度》、《知情
同意制度》、《医生交接班制度》、《病历管
理制度》、《分级护理制度》 等相关规章制度
2.1落实各项 医疗核心制 度（40分）
（2）医生必须掌握首诊负责制、会诊制度、转 诊制度、知情同意制度等。
（1）抽查住院病历2份；（2）现场查看 《交接班记录本》《 疑难病例讨论本》《抢救记录本》 ；{（1）入院单项目不全 、诊断依据欠缺各扣5分； （2）住院病志书写不规范一处扣5 分；（3）各种登记本、册书写不合格一处扣5分；（4）不能立 即投入急救扣20分，记录不及时扣5，不完整一处扣5分；（5） 未按《病历书写规范》时限要求书写病历1份扣5分。）}
（2）重点询问2名以上医生掌握首诊负责制、会诊制、转诊制 度、知情同意制度等情况，不掌握一项扣5分。 （3）询问患者有否推诿现象，查看危重患者转运记录、病历书 写（门诊病历）情况， 有推诿患者现象或发生不安全事件此项
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不得分，病历书写不及时每份扣5分；
（3）加强医疗技术临床应用管理，落实《医疗 技术临床应用管理办法》，未经卫生行政部门 准入及未取得相关诊疗科目批准的不得开展。
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1.1护理管理 体系 (20
分)
2.严格护士执业准入管理，护士配置合理，有 紧急状态下护理人力资源调配方案，实行机动 护士管理。
发现无证上岗或职业地点不符者不得分；无调配方案不得分。
6
3、建立护理岗位责任制，推行责任制整体护理 模式，有工作方案与具体措施。
无方案扣2分，无措施扣1分。
6
1、结合医院实际，认真制订和严格执行以各级
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2.7门诊及急 诊医疗工作 （80分）
（1）病历（门诊/急诊/急诊留查）书写合格率 ≧98%（按照2011年《沈阳市病历书写基本规范 （试行）》规范书写)。自然项目填写完整，急 诊记录到分，有药物过敏史和查体记载，发热 患者有体温记录，心肺不适有听诊记录，有初 步诊断，辅助检查结果有记录，医嘱记录规 范，有医生签名盖章，复诊或留查输液病人当 日有病志记载 ；（2）门诊日志登记规范，各 种申请单书写合格；（3）处方书写规范； （4）及时抢救危重病人，规范书写《抢救记录 本》（抢救病志、抢救记录、抢救转归）。
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（5）有创诊疗操作规范。
（4）查看病志，进行有创诊疗操作时，有术前交代（病情、操
作风险、术后注意事项等），内容完整，并有患者签字 。有
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创诊疗操作无交代无签字扣100分，内容不完整每处扣5分。
（6）外带药品输液管理规范，有《外带药品输 液协议书》。