个人工伤认定申请书范文

个人工伤认定申请书个人工伤认定申请书格式申请人：××× ，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证：××× ，是××公司职工。

被申请人：×× 公司，地址：××××××× 。

法定代表人：××× 职务：请求事项：请求依法认定申请人在××× （时间）受伤为工伤。

事实与理由：申请人是×××公司职工，于×××× 年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在×× 岗位工作。

在××年××月××日上班时间，在地点发生×× 工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在×× 市××医院治疗，诊断为×× ，现已住院治疗××个月，花费医药费×× 元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致×× 县（市）劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人（签字）：××申请日期：×××× 年×× 月×× 日个人如何申请工伤认定申请工伤认定提交以下材料：（一）职工个人的工伤认定申请书;（二）受伤害职工的有效身份证明;（三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料;（四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）;（五）两人以上的证人证言;（六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：1. 用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明;2. 工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书;3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;4. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论;5. 由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明;6. 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明;7.属于抢险救灾等维护利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律、法规规定，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明;8. 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明;9. 直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明;10. 工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。

申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认定申请后当场或者在15 个工作日出具《工伤认定申请补正材料告知书》，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

申请人：罗义奎，男，××年×× 月×日出生，汉族，省盐津县人，家住省盐津县滩头乡新田村，现医科大学附属一医院住院治疗，身份证：××× ，是嘉业建设集团公司高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工。

联系××××× 。

代理申请人：马宗艳（罗义奎之妻），籍贯、住址同上，现医科大学附属一医院陪护申请人。

由于申请人罗义奎受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。

联系：#### 。

被申请人：嘉业建设集团公司高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部，地址：暂住山南高新技术开发区，联系xxx 法定代表人：兵（副经理）联系：××××××请求事项：请求依法认定申请人在2014年5月x日受伤为工伤。

事实与理由：申请人是嘉业建设集团公司高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目实施职工，于2014 年×× 月进入该公司，在钢筋配料班组负责钢筋加工工作，公司未与申请人签订劳动合同书。

在2014 年5 月×× 日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下1 米多长的钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到严重伤害。

申请人受伤后，该工地职工王保雪、陶善银、王道胜三人及时用私车送至就近的市xx 医院抢救，诊断为×× ，现已住院治疗三个余月。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，公司虽未与申请人签订劳动合同书，但申请人与嘉业建设集团公司高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部存在事实劳动关系，故申请人的受伤属于工伤。

鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请，依据《工伤保险条例》第十七条之规定，特向市劳动和社会保障局申请，对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致呈市劳动和社会保障局申请人：罗义奎代理申请人；马宗艳2014 年9 月8 日附件： 1、公司项目部安排申请人的工种，详见项目部制作的钢筋 配料单原件（任取 6 份）。

1 份（考勤属于分口记录）。

2 份。

1 份。

。

申请人： xx 男汉族生于 19xx 年 x 月 xx 日系xxxxx 有限公司职工现 住 xxxxx125 号身份证号： xxxxxxx ： xxxxxx被申请人： xxxxx 有限公司住所地 :xxxxx 工业集中区。

法定代表 人：xxx 系该公司总经理联系： xxxx 请求事项：请求依法认定申请人在 20xx 年 x 月 xx 日受伤为工伤。

事实与理 由： 20xx 年 xx 月 xx 日，申请人到被申请人处上班。

20xx 年 xx 月 xx 日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。

后被送往 xxxx 医院住院治疗，期间住院 xx 天，花去医疗费用 xxx 元 整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属 于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行 调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致申请人：2、考勤表复印件3、身份证复印件4、户口薄复印件 5 、医院。

xxx 年xx 月xx 日工伤认定申请书（个人）申请人：王某性别：男身份证：家庭住址：联系：131*****用人单位：单位地址：法人代表：单位联系请求事项申请认定年月日所受伤害为工伤事实情况2014 年7 月20 日15 时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致敬礼申请人：王某（按手印）2014 年1 月15 日申请人：志兵，性别，男，出生年月：1970 年9 月16 日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：省襄阳市长征路春风巷47 号，身份证：XXXX，是襄阳市动物卫生监督所职工。

联系#### 。

被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市区虎头山路5 号。

法定代表人：玉兵，任党总支书记、所长职务联系：3605147 请求事项：请求依法认定申请人在2014 年11 月3 日受伤为工伤。

事实与理由：申请人志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于2014 年7 月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。

申请人志兵于2014 年11 月3 日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人志兵头部左额部一长约。

5 厘米皮肤裂伤，缝合四针。

右手小指、示指、中指，手掌尺侧ⅱ 度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。

诊断为1、头皮裂伤。

2、右手ⅱ 度烧伤。

3、全身多处软组织伤。

4、脑外伤反应。

住院治疗54 天，花费医药费19253 元。

后因脑外伤反应强烈于2014 年2 月27 日再次到襄阳市第一人民医院就诊。

诊断为脑外伤后综合症。

花费医药费291.8 元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8 元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向襄阳市劳动和社会保障（来自好文网）局申请，请予以核实认定，深表感谢！此致申请人（签字）：志兵年月日个人工伤认定申请书2工伤认定申请书工伤认定申请书工伤认定申请书工伤认定申请书。