标准病历质控记录表
住院病历质控表
.
. 质控项目
存在问题 整改措施 病案首页 基本项目填写□ 诊断（包含病理）内容填写完整□ 主次排列有序□
药敏□ 血液检查□
麻醉方式□ 手术名称等相关内容记录完整□ 病案三级质控□
24小时
入院记
录 主诉□ 现病史□ 既往史□
一般检查□ 体格检查□ 辅助检查提供□ 神经系统检查□ 专科情况书写准确完整□ 病史小结书写□
疾病诊断□ 其他诊断□
病程记
录 手术记录□ 疑难病例有讨论记录□ 每位手术患者所制定手术治疗完整□
三级医师查房完成次数及内涵质量□
术后病程记录完成情况□ 自动出院者病程记录情况□
各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映并执行及时□， 同时有上级医师相关诊疗意见□
出院记
录
出院小结记录内容书写完整□ 出院诊断明确□ 出院医嘱具体□ 出院带药、用药及注事项告知明确□ 出院康复训练指导□ 知情同
意安全
核查签
署及签
名
首次护理记录单记录准确完整□ 术前术后访视表记录完整□ 各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□ 手术同意书有主刀签名□ 手术记录有主刀医师签名□ 手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 基本要
求及医
嘱
及时执行医患沟通□ 及时进行病情评估□ 术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确□ 辅助检
查单
辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□ 楣栏有时间记录□ 有检查项目内容书写□ 有相关传染病及术前相关检查结果□ 备注 1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”
2、病案质控中存在缺陷的在空格处填写整改措施。
科别： 病历书写医师：
质控日期： 质控医师： 病案质量：甲 乙 丙。
病历质控记录表
张琰
科室
胎记中心
基本诊断
1.左面部及眼周血管瘤 2.左面部及眼周太田痣
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
患者姓名
张趁玲
病案号
床位医生
朱琴蓉
科室
成人血管瘤科
基本诊断
右颈部及舌体淋巴血管瘤（淋巴管、动静脉畸形）
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.入院证与实际入院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
患者姓名
李悦宁
病案号
床位医生
任国钟
科室
婴幼儿血管瘤科
基本诊断
左上肢血管瘤（动静畸形）
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师签字不全；
2.彩超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
检查日期：
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
患者姓名
邓乐雨
病案号
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
最新运行病历质控登记本
万荣县医疗集团运行病历质量控制
登
记
本
单位
年
医疗质量活动登记本
一、科室医疗质量活动包括总结与监管：
1、医疗文书书写；
2、各种医疗操作的正确掌握；
3、医疗诊治水平的提高，病史的询问，查体的仔细与认真；
4、医嘱开出正确与否；
5、医患关系问题；
6、药品的应用、副作用的观察；
7、抗生素的合理使用；
8、手术指征的掌握、手术操作的正规、术后并发症的发生与处理。
二、质控要求：
1、每月抽控一次；抽控5份。
2、每年有质控总结与改进方法。
运行病历质量控制检查表
病历类型：病危□死亡□输血□临床路径□会诊□转科□抗生素□手术□科室：患者姓名：住院号：入院时间：年月日主管医生：
检查者：检查时间：年月日
月份医疗质量质控总结。
病历质控标准
书写项目
检查要求
一、书写基本要求：5分
（1）严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
（2）病历内容客观，不得矛盾。
（3）各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书
基
写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
4、现病史
（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的 详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别
（6）发病以来一般情况：结合“十问”简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志 、二便、体重等情况
扣分标准
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 病历内容有矛盾
书写内容有缺陷
无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或 交班与接班、转出与转入记录内容雷同 书写有缺陷
10、病重 （1）由护士据相应专科的护理特点书写
（病危）患 （2）内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和 者护理记录 时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
录 （3）会诊记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊 医师签名等
（4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况
会诊记录书写有漏项或有缺陷 未在病程记录中记录会诊意见执行情况
1/次 1/次
7、疑难病 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高 例讨论记录 以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等
未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理 未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式
科室病历质控记录本
科室病历质控记录本科室病历质控记录本（内科）是内科医院管理病历质量的重要工具。
通过对病历进行质控，可以提高医务人员的工作质量，减少错误发生的概率，保证患者的权益，提升医院的整体形象。
下面是一个科室病历质控记录本内科的示例。
1.总则2.质控内容2.1完整性-病历是否包含完整的患者信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等。
-病历是否包含完整的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
-是否针对患者实际情况进行了必要的体格检查，如心、肺、腹、四肢等。
-化验检查、影像学检查是否完整，并根据结果进行合理化解释。
2.2规范性-是否按照统一的格式书写病历，包括页眉页脚、章节划分、字体规格等。
-是否按照规定的术语和缩写书写病历，以避免歧义和误解。
-是否标注患者的诊断，包括初步诊断和鉴别诊断，并给出相应的理由和依据。
2.3逻辑性-病历中的各部分是否连贯、协调，能够反映患者的病情演变。
-各项检查、治疗是否有合理的顺序和时机，能够满足患者诊治的需要。
-是否能够准确地记录患者就诊的过程和医嘱的执行情况。
3.质控记录3.1审核日期：记录进行病历质控的日期。
3.2审核人员：记录参与病历质控的医务人员姓名。
3.3质控对象：记录被质控的病历信息，包括患者姓名、住院号、就诊日期。
3.4问题发现：记录在质控过程中发现的问题和不足，如病历信息不完整、格式不规范、诊断不明确等。
3.5处理意见：记录对于问题和不足的处理意见和建议，如给予医生相关的培训和指导，要求修改错误的病历等。
3.6效果评估：记录对于处理意见的效果评估，如医生是否按照建议进行了修改，问题是否得到了解决等。
4.质控制度4.1定期讨论病历质控结果，总结经验和教训，提出具体的改进计划。
4.2鼓励医务人员参加病历质量培训和学术讨论，提高病历质量意识和书写水平。
4.3建立病历质量奖惩机制，对于病历质量优秀的医务人员给予表彰和奖励，对于存在病历质量问题的医务人员进行教育和指导。
病历质量控制记录
病历质量控制记录病历质量控制记录1. 引言病历质量控制是医疗服务质量管理的重要组成部分，旨在提高医疗机构病历的准确性、完整性和规范性，确保医疗信息的有效传递和利用。
本文档旨在记录病历质量控制的过程和结果，以便对病历质量进行评估和改进。
2. 质量控制内容2.1 病历完整性病历完整性指病历中包含的信息是否完备。
在进行病历质量控制时，需要关注以下方面：- 基本信息完整：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息的完整性。
- 就诊过程完整：包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等过程记录的完整性。
- 记录及时性：病历应及时记录医疗过程，以确保信息的准确性。
2.2 病历准确性病历准确性指病历中所记录的信息是否真实准确。
病历质量控制需要关注以下方面：- 诊断准确性：确保诊断结果正确，符合临床实际。
- 数据准确性：确保各类检查结果、实验数据等的准确性。
- 用词准确性：医疗专业术语使用准确，不含模糊和歧义的表达。
2.3 病历规范性病历规范性指病历的书写符合规范要求。
质量控制需要关注以下方面：- 报告格式规范：病历书写应符合医疗机构的规范要求。
- 用语规范：使用统一的词汇与表达方式，不使用不规范或模糊的措辞。
- 符号和单位规范：符号和单位的使用要符合标准规范。
3. 质量控制方法为了保证病历质量，可以采取以下质量控制方法：3.1 病历审核医疗机构可以设置病历审核岗位，对病历进行审核，确保病历的准确性和规范性。
审核中应重点关注病历的完整性、诊断的准确性和用词的准确性。
3.2 病历培训医疗机构可以对医务人员进行病历培训，提高他们的病历质量意识和病历书写能力。
培训内容可以包括病历的书写规范、用词准确性等。
3.3 病历评估定期对医疗机构的病历进行评估，分析病历质量的问题和不足，并制定改进措施。
评估可以采用抽样调查的方式，对一定数量的病历进行综合评估。
4. 质量控制记录下表记录了医疗机构进行病历质量控制的情况：----日期----质控内容----质控方法----质控结果-----------------------------------------------------2020年1月1日----病历完整性----病历审核----95%的病历完整性得分达到要求--------2020年2月1日----病历准确性----病历评估----90%的病历诊断准确性达到要求--------2020年3月1日----病历规范性----病历培训----培训后病历书写规范性得分提高5%----5. 结论通过病历质量控制的方法与记录，可以对医疗机构的病历质量进行评估和改进。
质控检查记录表
*不良事件按相关SOP处理、记录
*SAE按照相关SOP及时处理、记录并上报
对异常的实验室数据及时判断并做出相应处理
各项签名符合规范
4.监查情况
有符合资质的监查员
召开研究启动会并有相关记录
监查员定期监Байду номын сангаас有书面报告或反馈
5.试验药物管理
试验用药有专人负责管理
*药物接收、发放、用药、回收、退回及销毁等记录完整，接收、使用和剩余的药物数量吻合
合并用药为方案允许
*按方案对受试者进行临床检查及随访
*按方案要求进行疗效评价
检查报告单无缺失（附申请单）
病例完成情况按预期进度（如有要求）
病历记录给药方式
随机过程规范
盲法试验应急信封保存完整（如有），按规定破盲并记录
3.临床试验的记录
抽查CRF份数
*临床试验原始资料保存完整
*CRF记录的内容可以溯源
*病历记录知情同意过程
«知情同意书》修改经过伦理委员会
*«知情同意书》修改后告知受试者并且重新签署
2.临床试验的实施
*取得伦理委员会批件后及签署合同后开始入选受试者
*试验方案修改经过伦理委员会批准
*有受试者筛选、入选表、鉴认代码表
*入组受试者都符合诊断标准和入组标准
*入组受试者都按照方案执行治疗（包括剂量、给药方法、时间间隔等）
质控检查记录表
项目名称
申办者
CRO（若有需要填写）
专业科室
主要研究者
项目情况
筛选例，入组例
查例：筛选/入选号：
记录内容
记录是否齐全或者存在的问题
1.知情同意书
*所有入组受试者都签署了《知情同意书》