22-01农村留守儿童摸底排查情况登记表
留守儿童摸底排查表格 (2)
农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 … 单位负责人（签字）： 复核人（签字）： 填表人（签字）： 姓名 苟小冉 张家敏 赵万川 杨佳怡 邹欣芯 性别 民族 出生日期 女 女 男 女 女 汉 汉 汉 汉 汉 户籍地 填报时间： 实际监护情况 村（居）委会联系人 是否登 父亲务 母亲务 就学情况 寄宿情况 健康状况 记户口 工地点 工地点 （外）祖 父或母无 亲朋监护 无人监护 姓名 联系电话 父母监护 监护能力 是 是 是 是 是 海南 小学 否 否 否 否 否 健康 健康 健康 健康 健康 √ √ √ √ √ 备注
-9-
20071208 陕西省勉县 20070205 陕西省勉县 20061207 陕西省勉县 20070804 学 宝鸡 广州 深圳 深圳 小学 小学 小学
注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园，幼儿园，小学、中学、高中、中职、辍学、不在学； 2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在对应选项下打√； 4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名 性别 民族 出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（ ）残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力是（ ） 否（ ）无监护能力 父亲（ ） 母亲（ ）父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ）家庭经济来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
农村留守儿童个人信息摸底表
填写人：填报时间:
说明：2.未入学、辍学在家的儿童，“就读学校”一栏填“未入学”、“辍学在家”；
3.留守儿童父母去世的，在父母情况“健康状况”一栏填“去世”，父母健在无监护能力的填“无监护能力”并写明原因，父母离异且一方不是留守儿童监护人的填“离异”，无特殊情况可不填写本栏；
4.“近一年内回家次数及天数”一栏请填写总次数与合计天数；
5.“贫困等级”一栏，以扶贫部门认定的贫困户标准为准；
6.“家庭主要收入来源”一栏填写具体金额。
7.“帮扶需求”包括贫困救助、医疗救助、权益维护、心理辅导、课后辅导、假期照料、创业帮扶7项，请在需要的“□”划√，可多选。
附件2：
农村留守儿童个人信息摸底表
市、 县（市、区）。
留守儿童情况调查表
注：在“所在班级”以下至“学校工作情况”栏以上的各 栏里选择其中之一打上“√”，其余按对应要求填写。
留守儿童工作领导小组 20 年 月 日
2
3
都外出 爷爷奶奶 电话 学习 常做
安排 3 个小时 有人 优秀 愿意
学习 愿意 想
理解 开朗
家庭地址
是否在学校寄宿就读： ___________
父外出
母外出
姥爷姥姥
其他亲属
书信
不联系
身体
嘱咐要听话
一般
不做
做一点
2 个小时 管一点 一般
说一点
不安排
1 个小时 没有 落后
不愿意
吃穿 说一点 无所谓
闲聊 不愿意 不想
愿意 暴躁
不愿意 柔弱
1
学习态度
积极好学 厌学
逃课
人际关系情况爱和同学往来自和不良青年交 不爱交往孤
往
僻
父母打工对孩子 的影响
起好作用
起坏作用
没有多少影 响
学 1、班主任是否谈话关心教育：
校 2、 “代理家长”是谁：___________ 工
作 情 3、联系电话：______
_____
况
目前学习和生活等方面存在的困难和问题：
留守儿童情况调查表
姓名
性
出生
别
年月
所在班级
父母外出务工情 况 临时监护人 和外出父母联系 方式 联系时说话内容 在学习之外做家 务情况 放假时安排学习 情况 每天看电视时间
有人监管看电视
学习情况 和临时监护人说 心里话 和临时监护人说 话内容 和老师说心里话 是否想念外出打 工的父母 对父母打工的态 度 性格
留守儿童登记表
附件4
农村留守妇女基本情况排查汇总表
省份：（盖章）填报时间：单位：人
单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：
注：1.此次排查指标填报数据均为20周岁以上，不满60周岁的农村留守妇女人数，排查对象年龄计算时间截止时间为2016年7月31日。
2.表间勾稽关系：1列=2列+3列+4列+5列=6列+7列+8列+9列+10列=11列+12列=14列+15列+16列=17列+18列+19列+20列＝21列+22列+23列+24列+25列＝26列+27列+28列＝29列+30列+31列。
3.指标解释：农村留守妇女：指丈夫外出务工，自己留在农村户籍所在地居住生活，20周岁以上，不满60周岁的妇女。
农村留守妇女年龄计算截止时间为2016年7月31日；选择项目在（ ）中划“√”。
患病：指患有重特大疾病。
未成年子女：指不满十六周岁未成年子女。
农村留守儿童个人信息摸底表
附件2：
农村留守儿童个人信息摸底表
填报日期
年龄计算时间截止为2016年7月31日；
2.未入学、辍学在家的儿童，“就读学校”一栏填“未入学”、“辍学在家”；
3.留守儿童父母去世的，在父母情况“健康状况”一栏填“去世”，父母健在无监护能力的填“无
监护能力”并写明原因，父母离异的在不是留守儿童监护人的一方填“离异”；
4.“近一年内回家次数及天数”一栏请填写总次数与合计天数；
5.“贫困等级”一栏，以扶贫部门认定的贫困户标准为准；
6.“家庭主要收入来源”一栏填写具体金额。
7.“帮扶需求”包括贫困救助、医疗救助、权益维护、心理辅导、课后辅导、假期照料、创业帮扶7
项，请在需要的“□”划√，可多选。
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库- 让每个人平等地提升自我
附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
1
附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。
流动儿童摸底调查登记表
流动儿童摸底调查登记表
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
2
表8-6 年月流动儿童摸底调查登记表
〔乡、村级使用）
省市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）
编号登记日期家长姓名儿童姓名性别出生日期原籍流人日期现住址迁出日期联系电话
接种证
(有/无）
备注
3 / 5
表8-5 年月儿童变迁登记表
〔预防接种单位使用）
接种单位名称：
家长姓名儿童姓名性别出生日期家庭住址
迁人迁出死亡
备注时间地点时间地点时间病因
4 / 5
表8-4新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记表
〔新生儿出生接种单位使用）
接种单位名称：
编号父亲姓名母亲姓名儿童性别
出生日期
年月日时家庭住址
乙肝疫苗接种
年月日时
乙肝疫苗批
号
一次性注射
器批号
卡介苗接种
年月日
卡介苗
批号
家长签字
注明：此表由新生儿接生单位填写并保存。
5 / 5。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位:(盖章) 填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：
1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时同截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项日在( )中划“√”。
.
3.患病：患有重特大疾病.
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“一”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教言、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障,但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况.
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学： 14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省(区、市) XXX市。
填报单位:(盖章) ; 填报目期:
单位负责人(签名)：复核人(签名)：填表人(签名)：
注:
1.农村留守妇女：指文夫外出务工,自已留在农村户籍所在地居住生活, 20周岁以上，不满60周岁的妇女。
2.农村留守妇女年龄计算裁止时问为2016年7月31日；选择项日在( )中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
未成年子女：指不满十六周岁未成年子女。
4.每年团聚次数：最近五年内平均每年团聚次数。
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人(签名)：复核人(签名)：填表人人(签名) :
注:
1.农村留守老人：指子女外出务工, 自已留在农村户籍所在地居住生活, 60周岁以上的农村户籍居民。
2.农村留守老年人年龄计算截止时间为2016年7月31日；选择项目在( )中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.每年团聚次数：最近五年内平均每年团聚次数。