假期留宿申请表
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大学生假期留校住宿申请表
XX学院学生假期留校住宿申请表(本科生)
姓名
性别
原寝室
楼 室
照片
学生电话
家庭地址
家长姓名
家长电话
院别、班级
辅导员
辅导员电话
留校时间
从 年 月 日至 年 月 日
留校住宿理由
留校
住宿
承诺
本人郑重承诺：
1.自觉遵守《XX学院学生手册》及相关管理规定，做到遵守纪律，爱护公物，损坏公物照价赔偿；
2.提高安全防范意识，加强自我保护，发生事故本人负责；
年 月 日
辅导员（班主任）意见
签字（盖章） 年 月 日
学院意见
学工负责人签字（盖章） 年 月 日
学生处意见
签字（盖章） 月 日
假期住宿安排该生入住
楼 室
注：此表一式两份，各二级学院统一初审，审核时间为每学期末倒数第二周。
3.出入宿舍楼需凭学生证或身份证进出宿舍，不私带非本寝室人员假期进出学生宿舍楼；
4.遵守留校住宿的相关管理制度，严格按照学校制定的时间搬进或搬出临时宿舍，并严格遵守假期住宿作息时间。
本人签名：
年 月 日
活动组织部门/参与项目指导教师意见
签字（盖章） 年 月 日
家长意见
（附与家பைடு நூலகம்联系记录，包括联系时间、内容及联系方式）
姓名
性别
原寝室
楼 室
照片
学生电话
家庭地址
家长姓名
家长电话
院别、班级
辅导员
辅导员电话
留校时间
从 年 月 日至 年 月 日
留校住宿理由
留校
住宿
承诺
本人郑重承诺：
1.自觉遵守《XX学院学生手册》及相关管理规定，做到遵守纪律，爱护公物，损坏公物照价赔偿；
2.提高安全防范意识，加强自我保护，发生事故本人负责；
年 月 日
辅导员（班主任）意见
签字（盖章） 年 月 日
学院意见
学工负责人签字（盖章） 年 月 日
学生处意见
签字（盖章） 月 日
假期住宿安排该生入住
楼 室
注：此表一式两份，各二级学院统一初审，审核时间为每学期末倒数第二周。
3.出入宿舍楼需凭学生证或身份证进出宿舍，不私带非本寝室人员假期进出学生宿舍楼；
4.遵守留校住宿的相关管理制度，严格按照学校制定的时间搬进或搬出临时宿舍，并严格遵守假期住宿作息时间。
本人签名：
年 月 日
活动组织部门/参与项目指导教师意见
签字（盖章） 年 月 日
家长意见
（附与家பைடு நூலகம்联系记录，包括联系时间、内容及联系方式）
假期留宿申请表
3、不使用蜡烛、煤油灯、酒精灯等明火照明工具，不把易燃、易爆物品带进宿舍区。
4、不在宿舍内赌博、吸毒、盗窃、打架、酗酒等,不留宿本舍以外的其他人员。
5、爱护、保管好学校公共财物，丢失、损坏照价赔偿，情节严重还需要追究当事人责任。
6、妥善保管好自己的贵重物品,发现可疑情况和人员随机应变并及时报告保卫处。
7、保证在23时前回舍，23:30分熄灯就寝。
8、本人留宿已告知家长，并征得家长同意。
违反本承诺书而产生的一切后果由我负责，并以后不再申请假期留宿。
承诺人：
年月日
家长
意见
签名或盖章：年月日
二级
学院
意见
签名或盖章：年月日
社区
意见
签名或盖章：年月日
学生处
意见
签名或盖章:年月日
年假期留宿申请表
学院：
姓名
性别
班级
级班
宿舍：
家庭所在地
申请留宿
起止时间
至பைடு நூலகம்
个人电话：
家长电话：
留宿理由：
本人申请假期留宿,自觉遵守学生手册《佛山科学技术学院学生社区住宿管理规定》，并郑重承诺：
1、出入校区,主动出示《学生证》，配合保安检查。
2、不私接电路，不留置、使用电炉、电饭煲、电热棒等违禁电器,一经发现，愿意接受相应纪律处分。
4、不在宿舍内赌博、吸毒、盗窃、打架、酗酒等,不留宿本舍以外的其他人员。
5、爱护、保管好学校公共财物，丢失、损坏照价赔偿，情节严重还需要追究当事人责任。
6、妥善保管好自己的贵重物品,发现可疑情况和人员随机应变并及时报告保卫处。
7、保证在23时前回舍，23:30分熄灯就寝。
8、本人留宿已告知家长，并征得家长同意。
违反本承诺书而产生的一切后果由我负责，并以后不再申请假期留宿。
承诺人：
年月日
家长
意见
签名或盖章：年月日
二级
学院
意见
签名或盖章：年月日
社区
意见
签名或盖章：年月日
学生处
意见
签名或盖章:年月日
年假期留宿申请表
学院：
姓名
性别
班级
级班
宿舍：
家庭所在地
申请留宿
起止时间
至பைடு நூலகம்
个人电话：
家长电话：
留宿理由：
本人申请假期留宿,自觉遵守学生手册《佛山科学技术学院学生社区住宿管理规定》，并郑重承诺：
1、出入校区,主动出示《学生证》，配合保安检查。
2、不私接电路，不留置、使用电炉、电饭煲、电热棒等违禁电器,一经发现，愿意接受相应纪律处分。
xxx学院学生假期留校住宿申请表
xxxx学院学生假期留校住宿申请表
二级学院：班级：原宿舍：
姓名
性别
联系电话
籍贯
家庭住址及联系电话
申请理由
住宿时间
申
请
人
承
诺留住期间本ຫໍສະໝຸດ 保证：1、严格遵守国家法律和学校各项规章制度，自觉服从管理；
2、维护校园秩序，爱护公物、保护环境，损坏财物必须赔偿。
3、不违章用电，不使用违章用电器，不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿外人；不使用或藏留易燃易爆物品；
4、中途离校按规定向老师汇报及办理手续；
5、自觉缴纳水电费；
6、留校住宿期间，本人一切行为后果均由本人承担。
学生签字：年月日
学生家长意见
签字：年月日
辅导员/班主任意见
签字：年月日
所属二级学院意见
签字：年月日
备注
二级学院：班级：原宿舍：
姓名
性别
联系电话
籍贯
家庭住址及联系电话
申请理由
住宿时间
申
请
人
承
诺留住期间本ຫໍສະໝຸດ 保证：1、严格遵守国家法律和学校各项规章制度，自觉服从管理；
2、维护校园秩序，爱护公物、保护环境，损坏财物必须赔偿。
3、不违章用电，不使用违章用电器，不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿外人；不使用或藏留易燃易爆物品；
4、中途离校按规定向老师汇报及办理手续；
5、自觉缴纳水电费；
6、留校住宿期间，本人一切行为后果均由本人承担。
学生签字：年月日
学生家长意见
签字：年月日
辅导员/班主任意见
签字：年月日
所属二级学院意见
签字：年月日
备注
学生假期留校住宿申请表
2、此表一式二份，一份由学生所在系留底，一份交学工处留底。
3、系部统一初审、审核时间为每学期末的最后两周，逾期不再受理。
2、提高安全防范意识，加强自我保护，发生事故本人负责。
3、出入宿舍楼须凭学生证或身份证进出学生宿舍，其他人员假期严禁进入学生宿舍楼。不服从管理者，宿舍管理员有权要求学生搬出宿舍。
4、遵守留校住宿的相关管理制度，严格按照学校制定的时间搬进和搬出临时宿舍，并严格遵守临时宿舍的作息时间。
本人签名：月日
假期
工作
单位
证明
单位盖章： 负责人电话：
月日
班主任
辅导员
意见
（附与家长联系记录，包括时间、内容及联系方式）
班主任签名：辅导员签名：月日
系部
意见
签字（盖章）：月日
学工处
办理
意见
假期住宿安排在号楼室， 收取住宿费 元。
签字（盖章）： 月 日
附申请条件与注意事项：
1、大一学生原则上假期不允许留校；家在宜兴的学生原则上假期也不允许留校；
无锡工艺职业技术学院
学生假期留校住宿申请表
姓名
性别
原寝室
号楼室移动电话ຫໍສະໝຸດ 家庭地址家庭固定电话
父母移动电话
系别、班级
班主任
班主任联系方式
辅导员
辅导员联系方式
留校时间
从年月日至年月日
留校
住宿
理由
留校
住宿
承诺
本人郑重承诺：
1、自觉遵守《学生校园导航》及有关规章制度，做到遵守纪律，爱护公物，损坏公物照价赔偿。
3、系部统一初审、审核时间为每学期末的最后两周，逾期不再受理。
2、提高安全防范意识，加强自我保护，发生事故本人负责。
3、出入宿舍楼须凭学生证或身份证进出学生宿舍，其他人员假期严禁进入学生宿舍楼。不服从管理者，宿舍管理员有权要求学生搬出宿舍。
4、遵守留校住宿的相关管理制度，严格按照学校制定的时间搬进和搬出临时宿舍，并严格遵守临时宿舍的作息时间。
本人签名：月日
假期
工作
单位
证明
单位盖章： 负责人电话：
月日
班主任
辅导员
意见
（附与家长联系记录，包括时间、内容及联系方式）
班主任签名：辅导员签名：月日
系部
意见
签字（盖章）：月日
学工处
办理
意见
假期住宿安排在号楼室， 收取住宿费 元。
签字（盖章）： 月 日
附申请条件与注意事项：
1、大一学生原则上假期不允许留校；家在宜兴的学生原则上假期也不允许留校；
无锡工艺职业技术学院
学生假期留校住宿申请表
姓名
性别
原寝室
号楼室移动电话ຫໍສະໝຸດ 家庭地址家庭固定电话
父母移动电话
系别、班级
班主任
班主任联系方式
辅导员
辅导员联系方式
留校时间
从年月日至年月日
留校
住宿
理由
留校
住宿
承诺
本人郑重承诺：
1、自觉遵守《学生校园导航》及有关规章制度，做到遵守纪律，爱护公物，损坏公物照价赔偿。
学生假期留校住宿申请表
2、已获准留校住宿的学生中途离校必须向学院辅导员报告；
3、学生假期中途返校须事先向辅导员报告，需留校住宿者另行申请。
湖南人文科技学院学生假期留校住宿申请表
学院班级：寝室：栋联系电话：
姓名
性别
政治面貌：
籍贯
家庭住址及家长联系电话
是否参加小年聚餐
2月9日
申请
理由
住宿时（区）间
申
请
人
承
诺
1、严格遵守国家法律和学校各项规章制度，自觉服从管理；
2、维护校园秩序，爱护公物、保护环境和宿舍卫生，损坏财物必须赔偿。
3、不违章用电，不使大功率用电器，不煮饭，不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿异性及外来人员；不使用或藏留易燃易爆物品；
4、集中住宿、统一管理；
5、中途离校严格按规定向管理工作人员办理销假手续；
6、自觉缴纳水电费；
7、留校住宿期间，本人一切行为后果均由本人承担。
学生签字：年月日
班主任
意见
签字：年月日
辅导员
意见
签字：年月日
学院
意见
签字：年月日学工处意见盖章签字：年月日
说明：1、本表由学生本人填写，各学院审批后统一保管存档。
3、学生假期中途返校须事先向辅导员报告，需留校住宿者另行申请。
湖南人文科技学院学生假期留校住宿申请表
学院班级：寝室：栋联系电话：
姓名
性别
政治面貌：
籍贯
家庭住址及家长联系电话
是否参加小年聚餐
2月9日
申请
理由
住宿时（区）间
申
请
人
承
诺
1、严格遵守国家法律和学校各项规章制度，自觉服从管理；
2、维护校园秩序，爱护公物、保护环境和宿舍卫生，损坏财物必须赔偿。
3、不违章用电，不使大功率用电器，不煮饭，不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿异性及外来人员；不使用或藏留易燃易爆物品；
4、集中住宿、统一管理；
5、中途离校严格按规定向管理工作人员办理销假手续；
6、自觉缴纳水电费；
7、留校住宿期间，本人一切行为后果均由本人承担。
学生签字：年月日
班主任
意见
签字：年月日
辅导员
意见
签字：年月日
学院
意见
签字：年月日学工处意见盖章签字：年月日
说明：1、本表由学生本人填写，各学院审批后统一保管存档。
假期留校住宿申请表
附件1：
南京林业大学学生假期留校住宿管理规定
一、全日制普通教育本科学生假期原则上要求回家度假。
二、因科研需要、家庭经济困难、或因路途遥远难以回家等特殊情况确需留校住宿的学生，需向所在学院提出申请，并报学生公寓管理服务中心备案。
三、参与学校组织的假期社会实践、校内各单位辅助管理等工作需留校住宿的学生，凭相关部门的证明办理假期留校住宿申请手续。
四、申请假期留校住宿的学生和中途希望回校住宿的学生，均需在每学期学校规定放假之日前七个工作日内，向所在学院提出申请并报学生宿舍管理科审批。
五、假期留校住宿的学生原则上要求自主落实住宿房间。
为保证留校住宿学生的安全，凡留校学生要求至少三人居住。
六、假期留校住宿的学生须自觉遵守《学生公寓管理规定》，严禁留宿外来人员，严禁违章用电，自觉缴纳电费。
对于不服从管理、违章违纪的个人，除取消其留校资格外，还将根据学校有关规定给予一定的纪律处分。
七、假期留校住宿的学生中途离校外出必须向假期留校负责老师履行书面请假手续。
八、本规定由学生宿舍管理科负责解释。
学生假期留校住宿申请表。
学生暑期留校住宿申请表
济宁学生暑期留校住宿申请表
系别
专业班级
学号姓名Biblioteka 性别联系电话
宿舍
房号
辅导员
姓名
辅导员
联系电话
家庭
地址
家长姓名
联系电话
留校住宿
时间
4年月日至月日
申请 理由
（请清晰说明留校原因与学习、生活计划）
申请人签名：年 月日
家长知情
是否已征得家长同意：（请学生填写是或否）
申请
人 承 诺
申请人承诺：
1.本人申请暑期留校住宿，已经征得家长同意；
2.自觉遵守国豕法律法规、校纪校规，服从学校佰舍安排和管理；
3.提高安全意识，杜绝安全隐患，不使用违章电器，不晚归，不留宿异性或
校外人员；
月日
4.若因违反相关规定而发生的后果由本人负责。
承诺人签字：
年
所在
辅导员签名：
年 月
日
系
意
见
系领导签名（公章）：
年
月日
注：此表一式2份，各系自行复印，各系、学生公寓管理科各一份。
系别
专业班级
学号姓名Biblioteka 性别联系电话
宿舍
房号
辅导员
姓名
辅导员
联系电话
家庭
地址
家长姓名
联系电话
留校住宿
时间
4年月日至月日
申请 理由
（请清晰说明留校原因与学习、生活计划）
申请人签名：年 月日
家长知情
是否已征得家长同意：（请学生填写是或否）
申请
人 承 诺
申请人承诺：
1.本人申请暑期留校住宿，已经征得家长同意；
2.自觉遵守国豕法律法规、校纪校规，服从学校佰舍安排和管理；
3.提高安全意识，杜绝安全隐患，不使用违章电器，不晚归，不留宿异性或
校外人员；
月日
4.若因违反相关规定而发生的后果由本人负责。
承诺人签字：
年
所在
辅导员签名：
年 月
日
系
意
见
系领导签名（公章）：
年
月日
注：此表一式2份，各系自行复印，各系、学生公寓管理科各一份。
寒暑假留校住宿申请表
签字盖章： 年 月 日
学生处意见
签字盖章: 年 月 日
签字盖章： 年 月 日
公舍地址: （ ）
否（ ）
住宿地址: （ ）
签字盖章: 年 月 日
签字盖章： 年 月 日
备注
此表一式四份, 由学生处、学院系、用人单位、学生本人各存一份。
承诺人签字 : 年 月 日
承诺人签字 ： 年 月 日
期假用人单位
同意学生假期留校, 在我处从事勤工助学工作。假期期间我处愿意履行对学生进行教育、管理的义务, 并承担相应责任！
签字盖章: 年 月 日
签字盖章： 年 月 日
辅导员意见
签字盖章: 年 月 日
签字盖章： 年 月 日
院系
意
见
签字盖章: 年 月 日
□本人因为要在学校 单位, 从事 勤工助学活动, 需要申请留校。工商银行卡号为 。
（注: 以上理由为二选一） 申请人 : 年 月 日
（注：以上理由为二选一） 申请人 ： 年 月 日
本
人
承
诺
本人申请寒假留校住宿, 自愿做出以下承诺:
1.自觉遵守国家法律法规、校纪校规和社会公德, 遵守寒假期间学生公寓作息制度, 按时回宿舍就寝；
2、遵守公寓管理中心关于住宿的统一安排, 进出公寓主动出示证件；
3.服从校内勤工助学单位的安排和管理；（本条适用于校内勤工助学学生）
4.加强人身和财产安全的自我保护；
5、言谈举止文明, 自觉维护我校学生形象；
6.每周向辅导员和家长汇报自己的情况；
7、违反相关规定, 私自在校外从事兼职所发生纠纷、安全事故等一切后果由本人负责。
石家庄铁道大学学生寒暑假留校住宿申请表
姓 名
性别
学生处意见
签字盖章: 年 月 日
签字盖章： 年 月 日
公舍地址: （ ）
否（ ）
住宿地址: （ ）
签字盖章: 年 月 日
签字盖章： 年 月 日
备注
此表一式四份, 由学生处、学院系、用人单位、学生本人各存一份。
承诺人签字 : 年 月 日
承诺人签字 ： 年 月 日
期假用人单位
同意学生假期留校, 在我处从事勤工助学工作。假期期间我处愿意履行对学生进行教育、管理的义务, 并承担相应责任！
签字盖章: 年 月 日
签字盖章： 年 月 日
辅导员意见
签字盖章: 年 月 日
签字盖章： 年 月 日
院系
意
见
签字盖章: 年 月 日
□本人因为要在学校 单位, 从事 勤工助学活动, 需要申请留校。工商银行卡号为 。
（注: 以上理由为二选一） 申请人 : 年 月 日
（注：以上理由为二选一） 申请人 ： 年 月 日
本
人
承
诺
本人申请寒假留校住宿, 自愿做出以下承诺:
1.自觉遵守国家法律法规、校纪校规和社会公德, 遵守寒假期间学生公寓作息制度, 按时回宿舍就寝；
2、遵守公寓管理中心关于住宿的统一安排, 进出公寓主动出示证件；
3.服从校内勤工助学单位的安排和管理；（本条适用于校内勤工助学学生）
4.加强人身和财产安全的自我保护；
5、言谈举止文明, 自觉维护我校学生形象；
6.每周向辅导员和家长汇报自己的情况；
7、违反相关规定, 私自在校外从事兼职所发生纠纷、安全事故等一切后果由本人负责。
石家庄铁道大学学生寒暑假留校住宿申请表
姓 名
性别
假期留宿表
浙江中医药大学学生公寓假期留宿申请表
（此表可复印）
姓名
现住
宿舍号
寝室电话
性别所在学院专业年级
现住住宿点
（新宇或滨江后勤）
手机号码
家庭地址家庭电话
申请住宿时间月日至月日
申
请
留
宿
理
由（各学院若有集体留宿情况须将其学生个人信息写明并附各学院分管领导签名）
学
校
意
见
学生所在学院意见：学工部意见：
审批人签名(盖章)：审批人签名（盖章）：
年月日年月日
公
寓
意见审批人签名（盖章）：年月日
自愿遵守条款本人申请假期留宿，并保证做到公寓规定以下各项要求：
1、申请假期留宿的学生，须服从公寓的统一管理。
2、学生自愿申请留宿，必须自觉遵守公寓管理各项规章制度，损坏公物照价赔偿。
3、为加强管理，防止意外情况发生，要求留宿学生每天晚上19：00—22：00到所在
楼值班室登记签名，累计三次不登记，公寓将取消该生入住资格。
学生签名：家长签名或电话记录家长意见：
年月日。
研究生假期(寒暑假)留校住宿申请表
研究生假期（寒暑假）留校住宿申请表
申请人基本片
学 号
联系电话
学科专业
年级
家庭基本信息
父（母）姓名
联系电话
家庭地址
父（母）意见
日期：
校内培养单位基本信息
导 师 姓 名
导师联系电话
辅导员 姓名
辅导员联系电话
培养单位名称
原住楼栋寝室
假期住宿楼栋寝室
假期留校住宿理由
若实习，请填写实习单位信息，实习单位名称：
单位联系电话：
留校住宿承诺
本人保证以上内容属实；留校期间严格遵守假期住宿管理规定；个人安全自己负责。
学生本人签字： 日期：
导师意见
导师签字： 日期：
辅导员
意见
辅导员签字： 日期：
研工部
意见
签 章： 日期：
物管办办理意见
签 章： 日期：
注：本表一式三份，由研究生院、物管办、研究生本人留存，相关单位作好登记和统计。此表仅用于寒暑假留宿办理，统一办理时间为每学期末，办理时间为下午3：00-5:00.
申请人基本片
学 号
联系电话
学科专业
年级
家庭基本信息
父（母）姓名
联系电话
家庭地址
父（母）意见
日期：
校内培养单位基本信息
导 师 姓 名
导师联系电话
辅导员 姓名
辅导员联系电话
培养单位名称
原住楼栋寝室
假期住宿楼栋寝室
假期留校住宿理由
若实习，请填写实习单位信息，实习单位名称：
单位联系电话：
留校住宿承诺
本人保证以上内容属实；留校期间严格遵守假期住宿管理规定；个人安全自己负责。
学生本人签字： 日期：
导师意见
导师签字： 日期：
辅导员
意见
辅导员签字： 日期：
研工部
意见
签 章： 日期：
物管办办理意见
签 章： 日期：
注：本表一式三份，由研究生院、物管办、研究生本人留存，相关单位作好登记和统计。此表仅用于寒暑假留宿办理，统一办理时间为每学期末，办理时间为下午3：00-5:00.