急性心肌梗死溶栓疗法指南(最新版)
急性心肌梗死_溶栓治疗
2
尿激酶原激酶（urokinase）
尿激酶原激酶也是一种常用的溶栓药物，可以直接作用于血栓的纤维蛋白溶酶。 常规剂量是4400U/kg，静脉滴注10分钟，然后维持滴注12小时。
3
其他药的溶栓药物，如重组人型纤溶酶原激活物 （r-PA）和氯化溶栓酶，可根据患者情况来选择合适的药物。
禁忌症
溶栓治疗有一些禁忌症，如活动性大出血， 近期创伤（<7天），近期重度的颅脑出血， 出血性疾病，以及手术后出血不易控制等。
主要药物及用法
1
组织型纤溶酶原激活物（t-PA）
这是一种常用的溶栓药物，可以通过激活体内的纤溶酶原来溶解血栓。常规剂量 是0.9mg/kg，静脉滴注30分钟，然后维持滴注12小时。
急性心肌梗死_溶栓治疗
急性心肌梗死是一种严重的心脏疾病，其发生与血栓堵塞冠状动脉有关。溶 栓治疗是一种常用的治疗方法，可以通过溶解血栓恢复心肌供血，挽救患者 的生命。
疾病定义
急性心肌梗死是一种心肌缺血导致心脏细胞坏死的严重疾病，常由冠状动脉的血栓形成引起。它会导致 心肌功能受损，且在严重情况下可能导致心脏骤停。
溶栓治疗的效果评估
1 心电图改善
溶栓治疗后，心肌缺血 引起的ST段抬高和T波 倒置等心电图改变可能 会得到明显的改善。
2 心肌酶学指标
心肌梗死时心肌酶学指 标（如肌红蛋白和肌钙 蛋白等）会升高，在溶 栓治疗后可能会缓解或 降低。
3 临床症状
溶栓治疗后，患者的心 绞痛症状可能会减轻或 消失，心功能也可能得 到改善。
治疗原理
溶栓治疗通过给予患者特定的溶栓药物，如组织型纤溶酶原激活物（t-PA）或尿激酶原激酶 （urokinase），来溶解阻塞冠状动脉的血栓。这样可以迅速恢复血流，减少心肌梗死面积，降低患者 的死亡风险。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型 心肌梗死溶栓治 疗合理用药指南
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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主要内容
• ST 段抬高型心肌梗死定义与发病机制 • ST 段抬高型心肌梗死救治标准 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓后处理流程 • 并发症诊疗及处理 • 二级预防
• 150万单位（2.2万 单位/kg）溶于 100ml注射用水, 30～60min内静脉 滴入
• 10MU瑞替普酶溶于5～10ml 注射用水, 静脉推注时间大于 2min, 30min后重复上述剂量
•链激酶150万单 位, 30～60min 静脉滴注
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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而且直接PCI显著延迟
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急性心肌梗死的静脉推注溶栓剂疗法
依据 的 ＝阻塞 性 血 栓形 成 的 治疗 方
法 之 一是 静 脉 应 用 能 激 活纤 溶 系统 的纤 溶 酶 原 激 活 剂 以溶 解 血 块 。
研究选择 ： 选择 性 回顾有关 ｒＡ、Ｏ ＋ Ｋ ｔＡ药 代动 力学 和药效学 的研究 ， Ｐ ，Ａ、Ｎ － ｕ Ｉ Ｐ 并评 估
这 些 静 脉 推 注 溶 栓 剂 对 患 者 血 管造 影 、 刻 及长 期 预 后 的 作 用 一 在 １８篇 确 认 文 章 中 ， 即 ３ 本 文 分 析 ｒ ３ 篇 ８
资料提 取 ： 根据 资料是 否发表 ｆ专 家审阅 的杂志 或在 官 方心血 管学 会 会议 报道
以 确 定 其 质 量
溶栓 剂 激 活 纤 溶 酶 原 ， 之 变 为 有 使 白化 解 为 可溶 性 降解 产 物 （ １ 图 ）
活性 的 纤 溶 酶 ， 者 随 即将 纤 维 蛋 后
资料合成 ：Ｎ — Ａ和 ｒＡ的有效性 和安 全性 重 组 ｔＡ ｒ Ａ 的加速 静脉 滴注 相 Ｔ Ｋｔ Ｐ Ｐ Ｐ （ｔ ｊ Ｐ
维普资讯
临 床 心 脏 病 学
急 性 心 肌 梗 死 的 静 脉 推 注 溶 栓 剂 疗 法
Ｂｏ ｕｓ Ｆｉ ｉ ｌ ｔｃ Ｔｈｅ ａ ｎ ｕｔ ｙ ｃ ｒ ａ ｌ ｂｒ ｎｏ ｙ ｉ ｒ ｐｙ ｉ Ａｃ ｅ Ｍ ｏ ａ ｄｉ ｌ
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近 ， 前 ２者因静 脉推注 ， 但 故更 为简便 ｎ Ａ加静脉推注 和静 脉滴 注肝素 对死 亡率 的影 Ｐ
再 灌 注治 疗 的益 处 在 于早 期 获 响 ｔＡ同样有效 ， Ｐ 但其颅 内出血危 险性 显著增 加 结论 ： ｎ Ａ的加速静脉 滴沣 比较 ， 脉推注溶 栓 剂使用 简便 效果 相似 ， 后者 与 Ｐ 静 故 得 动 脉 开 通 ， 速 冠 脉 再 灌 注 可 限 快
2020年急性心梗溶栓指南(课件)
2020年急性心梗溶栓指南（课件）急性心肌梗塞溶栓疗法指南一、原则应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件１。
持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。
２.相邻两个或更多导联SＴ段抬高在肢体导联〉０. 1m V、胸导>0。
2m Ｖ。
3。
发病≤6小时者.４.若患者来院时已是发病后6~1２小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
５.年龄≤70岁。
70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。
三、禁忌证1。
两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等 )，做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥２1 ． 3/１3． 3k Ｐａ(1６0／１00mm Ｈg)者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者.4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史，>6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括 TIA）史。
5.有出血性视网膜病史。
６。
各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7。
严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
（一）即刻口服水溶性阿司匹林0。
15～０. ３ｇ,以后每日0.15～0。
3g， 3～5日后改服 50～ 150mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。
（二)静脉用药种类及方法1．尿激酶(UＫ）:１50万IU(约2．2万IU/kg )用１0mｌ生理盐水溶解，再加入100ml 5％~ 10％葡萄糖液体中， 3０分钟内静脉滴入。
尿激酶滴完后１２小时，皮下注射肝素7500U，每12小时一次,持续 3~ 5天.......感谢聆听2。
链激酶(SK)或重组链激酶（rSK）:150U用１0ml 生理盐水溶解 ,再加入１00mｌ５%~ 10%葡萄糖液体中，６０分钟内静脉滴入。
急性心肌梗死溶栓疗法指南(最新版)
急性心肌梗死溶栓疗法指南一、原则应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。
2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV。
3.发病≤6小时者。
4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5.年龄≤70岁。
70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
三、禁忌证1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。
5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
(一)即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g,以后每日0.15～0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。
(二)静脉用药种类及方法:1.尿激酶(UK):150万IU (约2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。
尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。
3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U 静脉滴注。
心肌梗死溶栓再通标准指南
心肌梗死溶栓再通标准通常包括以下几个方面：
1. 症状缓解：患者的胸痛症状应在溶栓治疗后明显减轻或消失。
2. 心电图改变：溶栓治疗后，心电图上的 ST 段抬高应逐渐降低或恢复至
等电位线。
3. 心肌酶学指标：溶栓治疗后，心肌酶学指标如肌酸激酶（CK）、肌酸
激酶同工酶（CK-MB）等应逐渐下降，且降幅超过 50%。
4. 冠状动脉造影：溶栓治疗后进行冠状动脉造影检查，显示梗死相关动
脉再通。
需要注意的是，这些标准并不是绝对的，每个患者的情况可能会有所不同。
医生会根据患者的具体情况综合判断溶栓治疗的效果。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
溶栓治疗后，需要常规心电图和心肌酶谱的监测，并注意患者情况的变化。
1 及时处理再灌注性心
律失常
使用β受体阻滞剂治疗， 如果有需要可以使用电复 律。
2 注意观察出血情况
监测血常规，红细胞压积 等指标。
3 卧床休息
减轻身体负担，促进心肌 恢复。
溶栓治疗的疗效和安全性评估
溶栓治疗能够有效的缩短梗死区的缺血时间，降低死亡率和并发症的发生率。
疗效评估
1. 门诊随访：以是否再次发生心脏疾病作为疗 效的评估标准；
2. 体检随访：以随访时心电图结果、超声心动 图检查结果、核素显像结果等作为疗效的评 估标准。
安全性评估
出血是溶栓治疗的严重并发症，在治疗过程中需要 维持患者的稳定和安全。
利多卡因
静脉注射，具有快速溶栓作用。 不有活动性出血或正在接受抗凝治疗的患者，禁用溶栓治疗。
1
禁忌症
正在接受抗凝治疗的患者、有内出血倾向的患者。
2
注意事项
对于治疗前未作冠状动脉造影的患者，应避免长时间施行溶栓治疗。
3
并发症
从溶栓治疗到心肌再灌注过程中，可能出现出血、再灌注性心律失常等并发症。
急性ST段抬高型心肌梗死 溶栓治疗的合理用药指南
心肌梗死是心脏供血不足所致的严重疾病。溶栓治疗是一种非手术治疗，通 过给药溶解血管内的形成血栓，恢复心肌的供血，为患者争取治疗时间。
定义和分类
急性心肌梗死(AMI)是指由于冠状动脉阻塞引起的心肌缺血性坏死。
冠状动脉
左右冠状动脉都可以发生梗死。
心肌坏死
导致患者出现胸痛、胸闷、气促等症状。
溶栓治疗的原理和适应症
原理
将血栓溶解后恢复一定的血 流量。
适应症
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
由于STEMI 是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应，不断使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，网罗红细胞形成红血栓，导致梗死相关动脉内的血栓长度增加，其对溶栓再通与介入开通均造成不利影响，因此，STEMI 早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节。鉴于凝血活酶（Ⅱ a 因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，而普通肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，即刻起效，能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，可迅即阻止血栓的发生发展，并有利于血管再通或再灌注，缩短总缺血时间，因此是STEMI 溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。静脉普通肝素越早给予，患者获益越大。此外，STEMI 首次应用普通肝素时极少发生出血（因此时多为高凝血栓倾向），故此时不应过分担心肝素的出血风险。溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000 U（60 ～ 80 U/kg），继以12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT 或ACT 至对照值的1.5 ～ 2.0 倍（APTT 为50 ～ 70 秒），通常需维持48 小时左右。需强调的是，在STEMI 早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。
同时，应强调在STEMI 溶栓治疗时通过实时立体的信息网络会诊系统，使基层医院得到中心或上级医院的指导和医疗支援服务。这也是保证及时、规范、有效地进行STEMI 溶栓治疗的重要支持；为尽早实现STEMI 患者心肌再灌注，如条件允许，可在救护车上进行溶栓治疗。同时协调转运救护车及时、安全、畅通地转运，并力争一步转运至导管室直接行冠状动脉造影和（或）PCI。这样才能尽可能地缩短心肌总缺血时间，力争第一时间、第一速度、第一效果地救治STEMI 患者。
迅速确立ST 段抬高型心肌梗死早期诊断
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急性心肌梗死溶栓疗法指南
一、原则
应在急性心肌梗塞发病后, 争分夺秒, 尽力缩短患者入院至开始溶栓得时间, 目得就是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象得条件
1、持续性胸痛≥半小时, 含服硝酸甘油症状不缓解。
2、相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0、1mV、胸
导>0、2mV。
3、发病≤ 6 小时者。
4、若患者来院时已就是发病后6～12 小时, 心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5、年龄≤70 岁。
70 岁以上得高龄AMI患者, 应根据梗塞范围, 患者一般状态, 有无高血压、糖尿病等因素, 因人而异慎重选择。
三、禁忌证
1、两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等）, 做过内脏手术、活体组织检查, 有创伤性心肺复苏术, 不能实施压迫得血管穿刺以及有外伤史者。
2 、高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21、3/1
3 、3kPa（160/100mmHg者）。
3、高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4、有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6 小时至半年内有缺血性脑卒中
（包括TIA）史。
5、有出血性视网膜病史。
6、各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7、严重得肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
( 一) 即刻口服水溶性阿司匹林0、15～0、3g, 以后每日0、15～0、3g,3 ～5 日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。
( 二) 静脉用药种类及方法:
1、尿激酶(UK):150 万IU (约
2、2万IU/kg) 用10ml生理盐水溶解, 再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,30 分钟内静脉滴入。
尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
2、链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U 用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,60 分钟内静脉滴入。
3、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA): 用rt-PA 前先给予肝素
5000U 静脉滴注。
同时按下述方法应用rt-PA:
(1) 国际习用加速给药法:15mg 静脉推注,0 、75mg/kg( 不超过
50mg)30 分钟内静脉滴注,随后0、5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注。
总量≤100mg。
(2) 近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟
内静脉滴注。
总量为50mg。
rt-PA 滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48 小时, 监测APTT维持,在60～80 秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
五、监测项目
（一）临床监测项目
1、症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻得程度, 仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
2、心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后 3 小时内每半小时复查一次12导联心电图,（正后壁、右室梗塞仍做18
导联心电图）。
以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。
（二）用肝素者需监测凝血时间
可用Lee White 三管法,正常为4～12 分钟;APTT法,正常为35～45 秒。
（三）发病后6、8、10、12、16、20 小时查CK、CK-MB。
六、冠状动脉再通得临床指征
（一）直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,依据TIMI 分级, 达到II 、III 级者表明血管再通。
（二）间接指征
1、心电图抬高得ST段在输注溶栓剂开始后 2 小时内, 在抬高最显著得导联ST段迅速回降≥50%。
2、胸痛自输入溶栓剂开始后2～3 小时内基本消失。
3、输入溶栓剂后2～3 小时内, 出现加速性室性自主心律、房室或束
支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
4、血清CK-MB酶峰提前在发病14 小时以内或CK16小时以内
具备上述 4 项中 2 项或以上者考虑再通, 但第 2 与第 3 项组合不能判定为再通。
对发病后6～12 小时溶栓者暂时应用上述间接指征
（第4条不适用）, 有待以后进一步探讨。
七、溶栓治疗得并发症
（一）出血 1 、轻度出血: 皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发
症）。
2 、重度出血: 大量咯血或消化道大出血, 腹膜后出血等引起失血性低血压或休克, 需要输血者。
3 、危及生命部位得出血: 颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。
（二）再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。
（三）一过性低血压及其她得过敏反应（多见于SK 或rSK）等。
八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征
1、再度发生胸痛, 持续≥半小时, 含服硝酸甘油片不能缓解。
2 、ST 段再度抬高。
3、血清CK- MB 酶水平再度升高。
上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。
若无明显出血现象, 可考虑再次应用溶栓药物, 剂量根据情况而定。
但SK或rSK 不能重复用, 可改用
其她溶栓剂。
九、疗效估价
（一）心肌梗塞范围1、急性早期ST 段抬高得导联, R 波未消失, 提示尚有存活心肌。
2、随着病程得进展, 异常Q 波导联数未增加。
提示梗塞区无扩展。
（二）溶栓后住院期并发症发生率（5 周内） 1 、急性肺水肿,具明显得临床症状或X 线征象。
2 、心源性休克。
3、严重得心律失常: 室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或度房室传导阻滞。
4 、室壁瘤。
5 、室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。
（三）心功能状态与左室重塑（remodeling） 1 、X 线远达片: 观察心影大小及形态, 肺瘀血及心胸比值。
2、超声心动图与（或）核素心血池检查: 观察有无左室扩张, 室壁运动异常, 室壁瘤, 心室收缩与（或）舒张功能异常等。
（四）病死率及随访观察 1 、住院病死率（5 周）及死因（心脏性死亡或非心脏性死亡）。
2 、长期随访, 每半年全面复查一次（包括心功能检测, 登记劳动能力与活动量, 心绞痛与再梗塞情况, 对死亡者做死因调查）。
二级预防与溶栓后心肌缺血评估, 以及进一步得介入（PTCA）或冠状动脉旁路术（CABG）等治疗得必要性选择, 在随访期中定期进行。