急性心肌梗死溶栓疗法指南
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
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并发症诊疗及处理
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型 心肌梗死溶栓治 疗合理用药指南
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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主要内容
• ST 段抬高型心肌梗死定义与发病机制 • ST 段抬高型心肌梗死救治标准 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓后处理流程 • 并发症诊疗及处理 • 二级预防
• 150万单位（2.2万 单位/kg）溶于 100ml注射用水, 30～60min内静脉 滴入
• 10MU瑞替普酶溶于5～10ml 注射用水, 静脉推注时间大于 2min, 30min后重复上述剂量
•链激酶150万单 位, 30～60min 静脉滴注
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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而且直接PCI显著延迟
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急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读PPT课件
05
患者教育与心理支持
提高患者对疾病认知程度
疾病知识普及
向患者详细解释急性ST段抬高型 心肌梗死的病因、症状、治疗方 法及预后，帮助患者全面了解疾
病。
溶栓治疗原理
阐述溶栓治疗的作用机制、适用人 群、治疗效果及可能的风险，使患 者明白治疗的重要性和必要性。
合理用药指导
教育患者遵医嘱按时服药，告知药 物的作用、用法、用量及可能的不 良反应，提高患者对药物治疗的依 从性。
禁忌症
近期内有活动性出血、手术或外伤史 ；存在未控制的严重高血压；存在脑 血管意外病史或疑似主动脉夹层等。
溶栓时机选择及操作规范
溶栓时机选择
对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，应 尽早进行溶栓治疗，通常在到达医院后 30分钟内开始。
VS
操作规范
在给予溶栓药物前，需进行充分的评估， 包括患者的症状、体征、心电图表现等； 同时需给予患者充分的抗凝治疗，以降低 溶栓后再闭塞的风险。在溶栓过程中，需 密切监测患者的生命体征及出血倾向，及 时处理可能出现的并发症。
临床表现与诊断依据
临床表现
患者典型症状为胸痛，常位于胸骨后或心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感 ，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死感。
诊断依据
根据典型的心电图表现（ST段抬高）、心肌酶学改变（肌酸激酶同工酶CK-MB 和肌钙蛋白T或I升高）以及临床症状，可以诊断STEMI。
关注患者心理需求，提供心理支持
心理疏导与安慰
针对患者可能出现的焦虑、恐惧 等心理问题，进行心理疏导和安
慰，帮助患者保持积极心态。
家属参与与支持
鼓励家属积极参与患者的治疗和 康复过程，提供情感支持和生活
急性ST段抬高型心肌梗死规范溶栓治疗完整版
急性ST段抬高型心肌梗死规范溶栓治疗完整版溶栓治疗是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最重要的救治措施之一。
7月发布的《急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识》对STEMI 的溶栓治疗策略、溶栓患者的抗血小板、抗凝治疗、溶栓结合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）策略等问题都给出了指导性建议，临床医生应认真学习领会。
1、STEMI的诊断与“三不等”原则根据“全球心肌梗死定义”标准统一进行STEMI的诊断；注意甄别胸痛之外的其他非特异性症状和非典型的心电图改变；早期STEMI的诊治不必等心肌损伤标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相“墓碑”样抬高、不必等坏死性Q波形成。
2、疑诊STEMI的患者处理原则对于疑诊STEMI的患者，需要检测三项指标，即心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、B型脑钠肽（BNP）或N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）和D-二聚体；排除主动脉夹层（AD）等临床表现类似心肌梗死、但一旦启动溶栓治疗则可能导致严重后果的疾病；必要时采用胸痛“一站式”CT增强扫描，快速鉴别高危胸痛“三联征”，即AD、心肌梗死和肺栓塞。
3、STEMI早期再灌注治疗原则4、院前溶栓指导原则1.院前溶栓条件要求FMC急救人员要掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证、能处理溶栓治疗的并发症；应建立远程协同救治系统，将“120”急救系统与相关医院建成高效互通的协同救治网络。
2.溶栓的适应证和禁忌证院前溶栓应同时满足以下3个条件：（1）急性胸痛持续30 min以上，但未超过12 h；（2）符合STEMI的心电图诊断标准；（3）预计不能在FMC后120 min内行PPCI。
禁忌证包括对STEMI的诊断存疑，特别是不能排除AD或自发冠状动脉夹层（SCAD）时，应避免院前溶栓3.双抗治疗溶栓治疗必须建立在充分的双联抗血小板基础上，应兼顾抗栓与出血风险，考虑适当的抗血小板药物组合。
STEMI患者确诊后均应立即嚼服阿司匹林300 mg（非肠溶片），继以75~100 mg、每日1次维持；对于年龄≤75岁的确诊STEMI患者，溶栓前应尽早给予氯吡格雷（300~600 mg 负荷剂量，维持剂量75 mg、每日1次）；对于年龄＞75岁的患者，应慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗，并建议氯吡格雷首次剂量75 mg，维持量75 mg、每日1次；对缺血高危或有证据提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前尽早给予替格瑞洛（180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg、每日2次）是合理的（特别是采用半剂量溶栓治疗的患者）。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
急性心肌梗死的溶栓治疗方案
急性心肌梗死的溶栓治疗一、溶栓治疗的适应症1、持续胸痛＞l/2h,用NG症状不缓解；2、相邻两个或更多导联ST抬高（肢导NO. lmV,胸导N0.2mV）；3、发病＜12h者（最好＜3h）；4、患者虽来院时已发病后12〜24h,但ST抬高明显，伴有进行性缺血性胸痛。
5、年龄V75岁，（若＞75岁，据患者身体情况而定。
）二、静脉溶栓的绝对禁忌证1、既往脑出血史或不明原因的卒中；2、己知脑血管结构异常；3、颅内恶性肿瘤；4、3个月内缺血性卒中（不包括4. 5 h内急性缺血性卒中）；5、可疑主动脉夹层；6、活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；7、3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；8、2个月内颅内或脊柱内外科手术；9、严重未控制的高血压［收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg,对紧急治疗无反应］o三、静脉溶栓的相对禁忌证1、年龄N75岁；2、3个月前有缺血性卒中；3、创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏；4、3周内接受过大手术；5、4周内有内脏出血；6、近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；7、妊娠;8、不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；9、活动性消化性溃疡；10、正在使用抗凝药物［国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大］。
注：短时间（lOmin）的心肺复苏如无肋骨骨折，不是溶栓的禁忌症。
三、溶栓药物的选择、剂量和给药方法选择：1、年轻，梗死面积大，首选尿激酶原。
2、根据病人的经济承受力，或经济困难者可选用尿激酶。
剂量：尿激酶用药方案：尿激酶150万单位（每千克体重 2. 2万单位）溶于100 ml注射用水，30〜60 min内静脉滴入。
溶栓开始后皮下注射低分子量肝素，每12h皮下注射一次，共3 ~ 5天。
尿激酶原：先将20mg（4支）注射用重组人尿激酶原用10ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30mg（6支）溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
由于STEMI 是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应，不断使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，网罗红细胞形成红血栓，导致梗死相关动脉内的血栓长度增加，其对溶栓再通与介入开通均造成不利影响，因此，STEMI 早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节。鉴于凝血活酶（Ⅱ a 因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，而普通肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，即刻起效，能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，可迅即阻止血栓的发生发展，并有利于血管再通或再灌注，缩短总缺血时间，因此是STEMI 溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。静脉普通肝素越早给予，患者获益越大。此外，STEMI 首次应用普通肝素时极少发生出血（因此时多为高凝血栓倾向），故此时不应过分担心肝素的出血风险。溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000 U（60 ～ 80 U/kg），继以12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT 或ACT 至对照值的1.5 ～ 2.0 倍（APTT 为50 ～ 70 秒），通常需维持48 小时左右。需强调的是，在STEMI 早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。
同时，应强调在STEMI 溶栓治疗时通过实时立体的信息网络会诊系统，使基层医院得到中心或上级医院的指导和医疗支援服务。这也是保证及时、规范、有效地进行STEMI 溶栓治疗的重要支持；为尽早实现STEMI 患者心肌再灌注，如条件允许，可在救护车上进行溶栓治疗。同时协调转运救护车及时、安全、畅通地转运，并力争一步转运至导管室直接行冠状动脉造影和（或）PCI。这样才能尽可能地缩短心肌总缺血时间，力争第一时间、第一速度、第一效果地救治STEMI 患者。
迅速确立ST 段抬高型心肌梗死早期诊断
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读PPT课件
高血压患者降压治疗过程中，高血压患者应积极控制血压，以降低心脏 后负荷，减少心肌耗氧量。降压目标一般为收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg。
降压药物选择
降压药物的选择应根据患者的具体情况而定。常用的降压药物包括血管紧张素转换酶抑制 剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）等。对于合并心 力衰竭的患者，应首选ACEI或ARB类药物。
鉴别诊断与风险评估
鉴别诊断
需与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急性心包炎等疾病引起 的胸痛相鉴别。
风险评估
根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险因素，以及 心电图、心肌坏死标记物等检查结果，综合评估患者的风险 等级，为后续治疗提供依据。
03
溶栓治疗策略制定与实施
溶栓药物选择依据
药物特性
选择具有纤维蛋白特异性、快速起效、半 衰期适中、出血风险低的溶栓药物。
禁忌症
包括近期（14天内）有活动性出血或做过大手术、有脑出血或蛛网膜下腔出血病史、有颅内肿瘤或动静脉畸形、 血压过高（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）、对溶栓药物过敏等。此外，对于发病时间超过12小时 、心电图无ST段抬高或抬高不明显以及年龄大于75岁的患者，也应谨慎使用溶栓治疗。
02
强化安全意识
医护人员应提高安全意识，严格遵守医疗安全规定和操作规程，确 保溶栓治疗过程的安全性和可靠性。
谢谢您的聆听
THANKS
心律失常患者抗心律失常药物应用
抗心律失常药物选择
用药注意事项
对于合并心律失常的急性ST段抬高型 心肌梗死患者，应根据心律失常的类 型和严重程度选择合适的抗心律失常 药物。常用的抗心律失常药物包括Ⅰ 类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类药物等。在选 择抗心律失常药物时，应注意药物的 适应症和禁忌症，避免药物不当使用 导致的不良反应。
急性心梗溶栓溶栓流程
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急性心肌梗死溶栓疗法指南
一、原则
应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件
1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。
2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。
3.发病≤6小时者。
4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5.年龄≤70岁。
70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
三、禁忌证
1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21 . 3/1
3. 3k Pa(160/100mm H g)者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, >6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。
5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤
溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
(一)即刻口服水溶性阿司匹林
0.15～0. 3g,以后每日0.15～0.3g, 3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。
(二)静脉用药种类及方法
1.尿激酶(UK ):150万IU (约
2. 2万IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中, 30分钟内静脉滴入。
尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中, 60分钟内静脉滴入。
3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt- PA前先给予肝素5000U静脉滴注。
同时按下述方法应用rt- PA:
(1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0. 75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0. 5mg/kg(不超过35mg )60分钟内静脉滴注。
总量≤100mg。
(2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。
总量为50mg。
rt- PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
五、监测项目
(一)临床监测项目
1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)。
以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。
(二)用肝素者需监测凝血时间
可用L ee White三管法,正常为4～12分钟;或APTT法,正常为35～45秒。
(三)发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。
六、冠状动脉再通的临床指征
(一)直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,依据TIMI分级,达到II、III级者表明血管再通。
(二)间接指征
1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。
2.胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失。
3.输入溶栓剂后2～3小时内,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
4.血清CK - MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内。
具备上述4项中2项或以上者考虑再通,但第2与第3项组合不能判定为再通。
对发病后6～12小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用),有待以后进一步探讨。
七、溶栓治疗的并发症
(一)出血
1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。
2.重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。
3.危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。
(二)再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。
(三)一过性低血压及其他的过敏反应(多见于SK或r SK)等。
八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征
1.再度发生胸痛,持续≥半小时,含服硝酸甘油片不能缓解。
2. ST段再度抬高。
3.血清CK- MB酶水平再度升高。
上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。
若无明显出血现象,可考虑再次应用溶栓药物,剂量根据情况而定。
但SK或rSK不能重复用,可改用其他溶栓剂。
九、疗效估价
(一)心肌梗塞范围
1.急性早期ST段抬高的导联, R波未消失,提示尚有存活心肌。
2.随着病程的进展,异常Q波导联数未增加。
提示梗塞区无扩展。
(二)溶栓后住院期并发症发生率(5周内)
1.急性肺水肿,具明显的临床症状或X线征象。
2.心源性休克。
3.严重的心律失常:室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或度房室传导阻滞。
4.室壁瘤。
5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。
(三)心功能状态与左室重塑(remodeling)
1. X线远达片:观察心影大小及形态,肺瘀血及心胸比值。
2.超声心动图和(或)核素心血池检查:观察有无左室扩张,室壁运动异常,室壁瘤,心室收缩和(或)舒张
功能异常等。
(四)病死率及随访观察
1.住院病死率(5周)及死因(心脏性死亡或非心脏性死亡)。
2.长期随访,每半年全面复查一次(包括心功能检测,登记劳动能力和活动量,心绞痛和再梗塞情况,对死亡者做死因调查)。
二级预防和溶栓后心肌缺血评估,以及进一步的介入(PTCA)或冠状动脉旁路术(CABG)等治疗的必要性选择,在随访期中定期进行。