血栓性疾病的诊治
外周动脉血栓性疾病的诊断和治疗
非手术治疗常用以下措施： 1、溶栓治疗：作为首选，目前常用纤维蛋白溶解制剂，如尿激酶溶解新鲜血栓，在发病 后 48～72 小时应用最佳，常用剂量为 50～100 万 u/d，一般认为低于 50 万单位，尿激酶 是无效或疗效欠佳。 2、抗凝治疗能防止栓塞段动脉远端血栓延伸，常用低分子量肝素，或普通肝素。 3、抗血小板治疗：抑制血小板粘附、聚集和释放反应，较好的是抗血小板 5-HT2 受体阻 滞剂，如安步洛克(Anplag)，常用量 100mg，日三次，口服。也可用肠溶阿司匹林等。 4、 解除血管痉挛：可用 0.1%普鲁卡因静滴或使用血管扩张剂或采用腰交感神经阻滞。 血管扩张剂的应用常可起到好的效果，尤其是对于四肢远端末梢动脉的痉挛或小动脉栓塞 有一定的治疗作用。
动脉手术如动脉瘤切除、动脉硬化闭塞症等进行血管移植术，以及动脉造影等均能并发 动脉栓塞。外周动脉硬化斑块所形成的微栓子、血管损伤的血管壁上也有血栓形成，脱落后 形成栓子。 3、其他原因
恶性膨胀肿瘤也可溃破进入动脉循环成为栓子，常见为原发或转移性肺癌，恶性肿瘤手 术切除时或手术后也可能发生癌栓栓塞。有约 4～5%病人，经全身检查仍不能发现血栓的 来源。
二、 临床表现：
其症状与动脉栓塞相似，发生在动脉硬化的基础上的急性动脉血栓形成，由于多伴有慢 性缺血，有一定的侧枝循环形成，其症状与体征一般较急性动脉栓塞为轻。而其他原因所致 的急性血栓形成一般与急性动脉栓塞形成的症状与体征相似，也可有“5P”征。
三、 诊断
（一）动脉硬化基础上的血栓形成的诊断可以参考以下几点： 1、以往有肢体慢性缺血症状，如间歇性跛行、肢体麻木、发冷等。 2、以往有肢体慢性缺血体征，如毛发脱落、趾（指）甲增厚变形，皮肤干燥而光滑、 肢体溃疡、肌肉萎缩等。 3、起病不如动脉栓塞急骤，往往有一段时间的血管功能不全前驱期。 4、血栓形成造成的皮肤苍白、冷感、搏动消失等症状的分界平面比较模糊。 5、X 线平片显示血管壁钙化或骨质疏松。 6、动脉造影见受累血管动脉壁粗糙、扭曲、狭窄或节段性阻塞、周围有较多侧支循环。
出血和血栓性疾病的临床诊治
• The faculties and activation of fibrinolytic system 纤维蛋白溶解系统的组成与激活
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TF
FVIIa
• Thrombin formation 凝血酶的生成
• Fibrin formation 纤维蛋白的生成
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A schematic model of coagulation
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Anti-coagulant and fibrolysis factors 抗凝与纤维蛋白溶解机制
TFPI
抗凝系统的组成和功能
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纤维蛋白溶解系统的组成和功能 南方医科大学珠江医院
The classification of hemorrhagic disease
出血性疾病的分类
• The wall disease of blood vessel 血管壁异常
• Platelets abnormal 血小板异常
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Байду номын сангаас
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Hemorrhagic disease definition 出血性疾病的定义
• Spontaneous or injury-caused excessive bleeding for neonate/hereditary or acquired reasons 由先天性或遗传性及获得性因素导致的自发或轻度损伤后 过度出血
• Surgery, major trauma and malignant tumor caused break of vessels and bleeding is not to be discussed in this section 而非手术、创伤和恶性肿瘤导致的血管破裂出血
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南肺血栓栓塞症（PTE）是一种严重的疾病，可能导致呼吸困难、胸痛甚至危及生命。
为了提高对 PTE 的诊治水平和预防效果，以下是2024 年的相关指南。
一、什么是肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症简单来说，就是肺动脉被血栓堵住了。
这些血栓通常来自身体其他部位，比如下肢的深静脉。
当血栓脱落，随着血液循环流到肺动脉，就可能造成堵塞。
PTE 的症状多种多样，常见的有突然出现的呼吸困难，这种呼吸困难可能在活动后加重，休息时也不能缓解。
胸痛也是常见症状之一，有时还会伴有咳嗽、咯血等。
但需要注意的是，这些症状并不一定都同时出现，而且也可能与其他疾病的症状相似，所以容易被误诊或漏诊。
二、如何诊断肺血栓栓塞症1、临床评估医生会首先询问患者的症状、病史，比如是否有长期卧床、手术、骨折等容易形成血栓的因素。
同时，进行体格检查，观察呼吸频率、心率、血压等生命体征，检查腿部是否有肿胀、压痛等。
2、实验室检查D二聚体检测是常用的初步筛查方法。
但需要注意的是，D二聚体升高并不一定就是 PTE，其他疾病也可能导致其升高。
如果 D二聚体正常，PTE 的可能性就较小。
3、影像学检查（1）肺动脉造影：这是诊断 PTE 的“金标准”，但它是一种有创检查，一般在其他检查不能明确诊断时使用。
（2）CT 肺动脉造影：能清晰地显示肺动脉内的血栓，是目前常用的诊断方法之一。
（3）磁共振肺动脉造影：对于一些对碘造影剂过敏的患者，可以选择这种检查方法。
三、肺血栓栓塞症的治疗1、一般治疗患者需要卧床休息，保持大便通畅，避免用力。
对于有低氧血症的患者，要给予吸氧。
2、抗凝治疗这是 PTE 治疗的基础。
常用的抗凝药物有肝素、华法林、利伐沙班等。
抗凝治疗的时间因人而异，一般至少要 3 个月。
3、溶栓治疗如果患者出现了严重的呼吸困难、休克等危及生命的情况，医生可能会考虑溶栓治疗。
溶栓治疗能快速溶解血栓，恢复肺动脉的血流，但同时也有出血的风险。
血栓栓塞性疾病诊断和治疗
动脉粥样硬化血栓形成构成引起心肌梗死、缺血性脑卒中和血管 性死亡事件的病理基础 动脉粥样硬化血栓形成事件的危险性不可预料，持续终生
动脉粥样硬化的病理过程
动脉粥样硬化血栓形成和微循 环
斑块破裂
栓塞
微血管阻塞
动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程
正常
脂肪 条纹
纤维 粥样硬化 斑块 斑块
血小板 凝血因子
凝血抑制因子/调节因子 AT-III 蛋白C 蛋白S HC-II
纤溶酶活化
纤溶抑制因子/调节因子 PAI-1 2-抗纤溶酶 富组织鞍糖蛋白（HRGP）
凝血活化 （凝血酶生成）
纤维蛋白溶解
凝血与纤溶途径
凝血 纤溶
内源性
FIXa
外源性
FVIIa 组织因子 Xa V 凝血酶 （-） TFPI 纤维蛋白
抑制FXa和TF-VIIa
类肝素物质
有浓缩AT-III在内皮表面的作用，后者中和F-IIa和Fxa的作用
NO进入SMC，激活cGMP，血管扩张抑制平滑肌，抑制血小板、单
核细胞、粒细胞与内皮黏附，抑制血小板聚集
内皮细胞的抗凝作用
内皮细胞分泌：
– 前列环素 NO 抑制血小板聚集 – 腺苷酸 抑制血小板活化和聚集 – TM 活化蛋白C，降解Fva，FVIIIa
血栓形成机理
血流的变化：血流停滞与涡流 血管壁的损伤：管壁破损
脂质沉积
胶原 血小板 凝血因
微纤维
聚集
子释放
血栓 形成
血流性质的改变：血小板数
凝血因子增多 抗凝物增多 纤溶物减少 副凝现象
血管壁的抗凝作用
血栓调理蛋白（TM）
– 激活蛋白C 成APC，灭活FVa，FVIIIa
静脉血栓栓塞性疾病的诊断与治疗
可考虑抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。
推荐 对于急性DVT患者,推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素; 对于严重肾功能衰竭的患者,建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分
子肝素。
肝素对凝血因子的抑制作用
内在凝血途径ຫໍສະໝຸດ Ⅶ前转变素Ⅷ
抗血友病球蛋白
Ⅸ
血浆凝血活素成分
Ⅹ
斯多特－拍劳因子
Ⅺ
血浆凝血活素前质
Ⅻ
接触因子
ⅩⅢ
纤维蛋白稳定因子
生理作用
病理表现
血浆蛋白的一种主要成分。纤维蛋白原活性的前体， 严重肝功能障碍时，合成减少，
受凝血酶的催化作用形成纤维蛋白
凝血时间延长，纤维蛋白原缺乏
症时明显减少
在凝血酶原激活物和钙离子的催化下形成凝血酶
促进纤维蛋白原的聚合，参与纤维蛋白凝块的形成
下肢DVT诊断的临床评分临床特征分值 (wells评分方法)
1. 肿瘤
1
2. 瘫痪、或近期下肢石膏固定
1
3. 近期卧床>3天，或大手术后12周内
1
4. 沿深静脉走行的局部压痛
1
5. 整个下肢的水肿
1
6. 与健侧相比，小腿肿胀大于3cm
（胫骨粗隆下10cm处测量）
严重肝功能障碍时，合成减少， 凝血时间延长
只存在于组织中，与钙离子及某些血浆凝血因子 （Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ）形成凝血酶原激活物
参与内源性及外源性凝血酶原激活物的形成，促进 血液浓度降低后，凝血时间延长 凝血酶原形成凝血酶及纤维蛋白原形成纤维蛋白
参与内源性和外源性凝血酶原激活物的形成
缺乏时引起类血友病甲（副血友 病）
静脉血栓栓塞性疾病指南
静脉血栓栓塞性疾病指南静脉血栓性疾病（VTE）是血管外科最常见的疾病，美国胸科医师学会（ACCP）最新一期关于VTE的指南AT10于2016年1月在CHEST 网站上发表。
新的指南是对AT9的进一步更新和补充，仍然是根据证据等级的强度（A强,B中,C弱），给出不同程度的建议（1强，2弱），共30条54个建议。
1.中央型深静脉血栓（proximal DVT）或肺梗（PE）患者，建议长期（long-term）（3个月）抗凝治疗优于其他治疗（1B）。
2.下肢DVT或PE患者，若不合并恶性肿瘤，长期抗凝药物建议使用达比加群（dabigatran）、利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）优于维生素K拮抗剂（VKA）（2B）。
此类患者若不使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，建议使用VKA优于低分子肝素（2C）。
3.DVT或PE患者，同时合并恶性肿瘤，建议使用低分子肝素作为长期抗凝药物，优于VKA（2C）、达比加群（2C）、利伐沙班（2C）、阿哌沙班（2C）、依度沙班（2C）。
4.DVT或PE患者，若需要终身治疗，建议不改变原抗凝药物（2C）。
5.因手术导致的下肢中央型DVT或PE患者，建议抗凝治疗三月优于a.短期治疗（1B），b.长期治疗（6/12/24个月）（1B），.c终身治疗（无终止计划）（1B）。
6.因非手术原因等其他短暂诱因导致下肢中央型DVT或PE患者，建议抗凝治疗3个月优于a.短期治疗（1B），b.长期治疗（6/12/24个月）（1B）。
若患者存在中低出血风险，建议抗凝疗程为三个月，优于终身治疗（2B），而对于高出血风险者推荐等级为（1B）。
7.无论因手术或其他短暂诱因所致的孤立周围型（isolated distal）DVT患者，建议抗凝治疗3个月，优于短期治疗（2C），优于长期治疗（6/12/24个月）（1B），优于终身治疗（1B）。
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南肺血栓栓塞症（PTE）是一种严重威胁人类健康的疾病，其发病隐匿，病情凶险，若不及时诊治，可能导致患者死亡。
为了提高广大医务工作者对 PTE 的认识和诊治水平，特制定本指南，旨在为临床实践提供指导和参考。
一、PTE 的定义和流行病学PTE 是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。
PTE 是一种常见的心血管疾病，其发病率和死亡率均较高。
据统计，全球每年约有 100 万人死于 PTE，在西方国家，PTE 是继心肌梗死和脑卒中之后的第三大心血管死亡原因。
在我国，随着人口老龄化、生活方式的改变以及医疗技术的进步，PTE 的发病率也呈逐年上升趋势。
二、PTE 的危险因素PTE 的危险因素众多，大致可分为遗传性和获得性两类。
遗传性危险因素主要包括蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ缺乏，以及因子 V Leiden 突变、凝血酶原基因突变等。
这些遗传性因素导致机体的凝血抗凝系统失衡，增加了血栓形成的风险。
获得性危险因素是导致 PTE 发生的主要原因，常见的有：1、制动和长期卧床：如骨折、手术后、脑卒中患者等，由于肢体活动减少，血液流速减慢，容易形成血栓。
2、创伤和手术：特别是骨科手术、盆腔手术、腹部手术等，手术创伤可激活凝血系统，导致血液高凝状态。
3、恶性肿瘤：肿瘤细胞可分泌促凝物质，同时肿瘤患者往往存在血液高凝状态和血管内皮损伤。
4、妊娠和分娩：孕期体内激素水平变化，血液处于高凝状态，加之增大的子宫压迫下腔静脉，影响下肢静脉回流。
5、口服避孕药和激素替代治疗：这类药物可影响凝血功能，增加血栓形成的风险。
6、肥胖：体重指数过高可导致血液黏稠度增加，血流缓慢。
7、高龄：随着年龄的增长，血管内皮功能减退，凝血系统活性增强。
8、心肺疾病：如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、心房颤动等，可导致心腔内血流异常，易形成血栓。
三、PTE 的临床表现PTE 的临床表现多样，缺乏特异性，容易漏诊和误诊。
血栓形成与血栓栓塞性疾病诊疗规范2023版
血栓形成与血栓栓塞性疾病诊疗规范2023版血栓是血液成分在血管或心脏内膜表面形成的凝块或沉积物。
血栓栓塞性疾病指由于先天遗传性或后天获得性原因，导致患者止血和抗血栓机制失衡，引起血凝块阻塞血管的疾病。
高凝状态包括一系列引起病理性血栓形成倾向和血栓形成风险的遗传或获得性病变,亦称为前血栓形成状态。
血栓并非一种永久的结构，它经历延伸和滋长、溶解、机化、再通和钙化、栓塞不同的病理过程，该组疾病是当今世界上致病、致畸、致死的主要原因。
【血栓形成机制】早在1845年德国病理学家VirChoW就提出血栓形成机制三要素学说,即血管壁的损伤，血流的紊乱和血液成分的异常。
在此基础上,经过多年的临床和实验研究，并随着近年来分子生物学、免疫学和生物化学的发展，对其发病机制有更丰富的认识。
(-)血管壁的损伤引起血管损伤的原因包括机械因素(血液流动产生的切变应力、血管内压力及机械性损伤)；化学物和代谢产物;感染因素(细菌、病毒及内毒素血症的作用)及免疫因素。
1.血管内皮细胞的抗血栓形成作用⑴生成和释放促进血管松弛的物质：主要包括内皮衍生松弛因子(endothe1.ia1.-derivedre1.axingfactor,EDRF)和前列环素1.(prostacyc1.in h,PG1.)0EDRF实质是内皮衍生的一氧化氮(No),它激活血小板鸟昔酸环化酶，使CGMP增加;PGb是内皮细胞磷脂代谢产物，它与血小板膜上相应受体结合,激活腺昔酸环化酶，使CAMP增加。
CGMP和CAMP协同可发挥舒张血管及抑制血小板聚集作用。
血管内皮细胞结构和功能完整时，血小板对管壁是排斥而被动进入循环的,PG.和NO作为强烈的血管扩张剂在局部起到了对血小板的抑制作用。
但在血管损伤处，这些活性物质减少,为血小板的黏附聚集提供了基础。
⑵生成和释放抑制血小板黏附和聚集的物质:除EDRF和PG.夕卜，血管内皮细胞上ADP酶能水解血小板诱聚剂ADP,生成AMP和腺昔，后者具有抑制血小板聚集的作用。