神经系统查体模式病历书写1
(完整版)神经系统疾病病历
(完整版)神经系统疾病病历病历信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 就诊日期：2021年5月10日主诉患者主诉头痛、恶心、呕吐及视力模糊。
现病史患者于前一周开始出现头痛症状，逐渐加重，并伴随恶心、呕吐。
患者还反映视力模糊，感觉眼前模糊不清。
患者没有其他明显不适。
既往史- 高血压病：患者自10年前被诊断为高血压病，长期药物控制，但不定期服药。
- 糖尿病：患者无糖尿病病史。
- 脑血管疾病：患者无脑血管疾病病史。
- 其他：患者无其他重要既往史。
个人史患者有吸烟史，约每天吸烟一包。
体格检查- 血压：160/100 mmHg- 心率：80次/分钟- 神经系统检查：患者神志清楚，面容紧张，瞳孔对光反射良好，眼球运动正常，四肢动力正常，无感觉异常。
实验室检查- 血常规：正常- 血糖：5.8 mmol/L- 血脂：总胆固醇：5.1 mmol/L，甘油三酯：1.2 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.5 mmol/L - 脑CT：显示右侧颈内动脉狭窄初步诊断1. 高血压病2. 颈动脉狭窄3. 头痛综合征治疗方案1. 控制高血压病：加强药物治疗，建议患者定期测量血压并按时服药。
2. 缓解头痛症状：非甾体抗炎药物镇痛，建议休息。
3. 管理动脉狭窄: 与心血管专科会诊，考虑介入治疗。
随访计划1. 随访日期：2021年5月15日2. 随访内容：测量血压，询问症状变化，评估治疗效果，进一步评估动脉狭窄情况。
以上为患者张三的神经系统疾病病历。
精神科病历书写
（2）认识活动
1）知觉障碍： ）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
状的关系及影响。 ③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。
2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 ） 3）思维障碍： ）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
精神状况检查 检查—不合作病人的检查提纲 检查
（2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容 言语：
如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用 手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来， 有无失语症表现。
（3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、
欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家 属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流 泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无 情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动 作。
住院病历（入院记录）的格式与基本内容 住院病历（入院记录）
（1） 一般资料： （2）主诉： （3）现病史： （4）既往史： （5）个人史和月经史： （6）体格检查： （7）精神状态检查： （8）实验室检查： （9）诊断与鉴别诊断： （10）病例分型 （11）诊疗计划 （12）病历书写者签名和上级医师检查修改病历后签名与签 署检查的日期。 （13）确诊诊断、修改诊断与时间
精神科病历书写
汕头大学精神卫生中心
精神科病历书写
一、病史采集基本内容
1、病史采集 2、体格检查和神经系统检查 3 3、精神状况检查 4、辅助检查
神经内科病历书写范文
神经内科病历书写范文尊敬的神经内科医生：2019年8月10日病历号: XXXXX患者信息：姓名: 张三性别: 男年龄: 45岁职业: 教师主要症状：患者主诉头痛、恶心及呕吐已持续3天，头痛部位为枕部，程度中等，伴随颅内压增高的表现。
现病史：患者3天前出现头痛及恶心症状，无发热、视力模糊或颜面麻木等其他不适症状。
就医前曾自行用乙酰氨基酚缓解头痛症状，但效果不佳。
近期无外伤史，无头晕或视力减退等症状。
既往史：患者无既往手术史，无慢性疾病史。
无药物过敏史，无家族遗传病史。
个人史：患者不吸烟，不饮酒，平时饮食规律，作息正常。
体格检查：一般情况：患者精神正常，体温37.1℃，呼吸规整，脉搏88次/分，血压130/80mmHg。
神经系统检查：患者生命体征正常，无颜面麻木、肢体无力或瘫痪，瞳孔对光反射灵敏，双上肢肌力及感觉正常。
脑神经功能正常，无语言障碍，无共济失调。
实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数140×10^9/L，其他指标正常。
尿常规：尿常规指标均正常。
头颅CT检查：头颅CT显示脑实质正常，脑室系统形态正常，蛛网膜下腔未见异常增宽、未见颅内出血灶、未见卒中表现。
初步诊断：根据患者头痛、呕吐症状及颅内压增高的表现，初步诊断为偏头痛。
治疗计划：1. 继续观察: 对患者行头颅CT检查，进一步明确病因，排除其他病因导致的颅内压增高。
2. 疼痛缓解: 建议患者口服布洛芬100mg，每日三次，缓解头痛症状。
3. 饮食护理: 建议患者饮食清淡，避免食用辛辣刺激性食物，保持良好的作息规律。
4. 复诊: 患者约定一个星期后复诊，观察症状是否减轻，头痛是否缓解。
此为患者张三的神经内科首诊病历，以上内容仅供参考，具体治疗方案需进一步根据实际情况进行调整。
神经系统查体简述
计算力
失用
认知功 能Tex检t he查re
定向力
失认
视空间技 能和执行
功能
。。。。
记忆 遗忘；记忆力减退 记忆错误；记忆增强
定向力 时间定向力 地点定向力 人物定向力
8
3.4 脑神经检查
脑神经
01.视神经
视力：远视力，近视力 视野：周边视野、中心视野
眼底
02.动眼神经、滑车神经、展神经 03.三叉神经、面神经
04.舌咽神经、迷走神经
05.嗅神经位听神经、副神经、舌下神经
三叉神经传导通路
10
中枢性面瘫和周围性面瘫
11
3.5 运动系统检查
肌容积
周径相差1cm者为 异常
肌张力
减低 增高：折刀样；铅 管样（不伴震颤）、 齿轮样（伴震颤）
肌力
Tips
0无1有2平移 3重4阻5正常
12
椎体束传导通路
13
3.5 运动系统检查
5
03
神经系统疾病的体格检查
3.2 意识障碍检查
以觉醒度改变为主 ①嗜睡 ②昏睡 ③昏迷
以意识内容改变为主 ①意识模糊 ②谵妄
特殊类型
。。。。。。。。。
7
3.3 精神状态和高级皮质功能检查
失语
运动性失语 命名性失语 ..............
感觉性失语 完全性失语
计算力 100-7=？
失语
记忆
专科查体：神志清楚，对答切题。高级神经功能活动未见明显异常。 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光反射灵敏，双眼球各向 活动到位。双眼无明显眼震。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜。其余 颅神经查体未见明显阳性体征。四肢肌张力正常，……四肢肌力5级。 双侧指鼻试验及双下肢跟膝胫试验完成可。闭目难立征阴性。深浅 感觉对称引出。双上肢腱反射对称引出，双下肢膝反射、踝反射对 称引出。双侧病理征阴性。颈软、无抵抗。NIHSS评分：0分。
植物神经紊乱病历书写
植物神经紊乱病历书写一、患者基本信息患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁联系方式：XXX-XXXX-XXXX就诊时间：XXXX年XX月XX日二、主诉患者自述近期出现心悸、乏力、头晕、失眠等症状，疑似植物神经紊乱。
三、现病史患者自述在过去的几个月内，经常感到心悸、心跳加速，同时伴有乏力、头晕等症状。
晚上常常失眠，即使入睡也容易惊醒。
这些症状在情绪紧张或疲劳时加重。
曾自行服用一些镇静类药物，但效果不佳。
四、既往史患者过去身体健康，无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
但患者曾长期处于高压力工作状态，经常熬夜。
五、体检结果1. 心率：XX次/分，心音正常。
2. 血压：XX/XXmmHg，正常范围。
3. 神经系统检查：未见异常。
4. 其他检查：心电图显示轻度心律不齐。
六、实验室检查1. 血常规：正常。
2. 生化检查：正常。
3. 心电图：轻度心律不齐。
4. 其他相关检查：根据需要进一步完善。
七、诊断根据患者的病史、体检结果和实验室检查，诊断为植物神经紊乱。
八、治疗建议1. 药物治疗：根据患者的症状和实验室检查结果，建议使用XX药物来缓解心悸等症状，同时可以使用一些安神类药物改善睡眠质量。
但需注意药物的副作用和依赖性。
2. 非药物治疗：建议患者在日常生活中注意调节情绪，避免过度疲劳和紧张，适当进行一些放松身心的活动，如散步、瑜伽等。
同时，保持良好的作息习惯和饮食习惯也很重要。
3. 心理治疗：针对患者的心理压力和焦虑情绪，建议进行心理疏导和认知行为治疗，帮助患者调整心态，减轻压力和焦虑情绪对植物神经的影响。
神经内科大病历书写规范
主诉：糖尿病症状几天。
现病史：患者缘于起病时间无明显诱因出现糖尿病症状，烦渴，饮水量增多，每日饮水量约几ml、尿量明显增多，每日尿量约几ml，夜尿几次，无心悸、手抖、出汗、意识障碍，无肢体麻木、疼痛、间歇性跛行，无视力模糊、眼花。
无麻木、针刺、灼热、踏棉花感、肌力减弱、感觉减退，无少汗、多汗、无腹胀、腹泻便秘交替，无尿失禁、尿潴留，无持续性心动过速、体位性低血压，无皮肤、外阴瘙痒。
曾于就诊医院名称查空腹血糖为0000mmol/l，OGTT2小时血糖0000mmol/l，尿糖,诊断为2型糖尿病，给与治疗选择治疗，上述症状好转。
为进一步检查和治疗而入院。
患者自发病以来精神状态精神状态良好，体力情况正常，食欲食欲食量亢进，睡眠正常，小便正常，大便无异常。
体重于时间减轻几kg。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿、高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便史史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多、颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形、性功能改变、第二性征变化、性格的改变，肥胖的改变，无营养障碍、多饮、多食、视野障碍史，无皮肤色素沉着、毛发分布异常。
运动骨骼系统：无红、肿、热、痛、活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛、瘫痪史。
个人史：生于新疆乌鲁木齐市，久居本地，曾于时间在地名疫区工作，生活数值年，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。
婚育史：未婚。
家族史：否认家族性遗传病史。
神经内科门诊病历范文模板示例
神经内科门诊病历范文模板示例神经内科门诊病历范文模板示例简介：神经内科门诊病历是医生与患者交流的重要文档，它记录了患者的病史、体格检查、辅助检查结果以及医生的诊断和治疗计划。
本文将提供一份神经内科门诊病历范文模板示例，以帮助医生或病历书写人员更好地记录和整理门诊病历。
病患者信息：- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 区域信息：[患者区域信息]- 通信设备：[患者联系通信设备]主诉：[患者的主要症状和不适描述]既往病史：[列出患者的既往疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等]家族史：[列出患者的家族中是否有神经系统相关疾病的患者]个人史：[列出患者的个人生活史和工作环境，如吸烟、饮酒、职业暴露等]体格检查：[详细描述患者的体格检查结果，包括神经系统相关检查，如神经系统形态、肌力、感觉、腱反射等]辅助检查：[列出患者进行的辅助检查项目及结果，如脑电图、磁共振成像、脊髓液检查等]初始诊断：[初步根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步的诊断]治疗计划：[根据患者的病情和初步诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、康复训练等]随访计划：[根据患者的病情和治疗计划，制定合理的随访计划，包括复诊时间和需要注意的问题]预防措施：[给出一些预防疾病复发或发展的措施和建议]医生的观点和理解：[医生对患者病情的分析和个人观点，以及对治疗效果的预期和建议]总结：神经内科门诊病历范文模板示例提供了一个标准的书写格式和内容安排，可以帮助医生或病历书写人员更好地记录和整理门诊病历。
通过详细的叙述患者病史、体格检查和辅助检查结果，医生可以准确地了解患者的病情并做出合理的诊断和治疗计划。
此外，医生的观点和理解部分可以提供专业意见和建议，有助于促进患者的康复和治疗效果的提高。
通过这份范文模板示例，希望能够帮助医生或病历书写人员更好地撰写神经内科门诊病历，为患者提供高质量的医疗服务。
神经系统查体模式病历书写
神经系统检查一、精神状态：1、意识：意识清楚，时间、地点、人物定向力好。
2、智能：近记忆力明显下降，远期记忆力尚好。
计算力较差，100-7-7＝？理解力尚可。
3、语言：无明显构音障碍及失语。
4、失用：不会穿脱衣服，对其它物品如手电、钢笔尚能正确使用。
)二、一般检查1、头颅：头颅大小正常，外观无畸形，未见明显伤痕。
无压痛、叩痛，未及肿块。
2、脊柱：外观无畸形，活动自如，椎旁肌肉无紧张，棘突无压痛及叩痛。
颈短，发际不低，骶尾部未见异常毛发或凹陷。
三、颅神经1、嗅神经：双侧嗅觉未查。
2、视神经：⑴视力：近视力（矫正后）右眼Jr1，左眼Jr2。
⑵视野：床旁手试法粗测视野无明显缺损。
⑶眼底：视乳头边界清楚，色淡红，A/V＝1/2，未见出血及渗出。
3、4、6动眼、滑车、外展神经：⑴双眼球无突出或下陷，双睑裂等大，无眼睑下垂。
⑵双眼球位置居中，向各方向运动灵活充分，未见眼震及复视。
⑶双瞳孔等大等圆，φ≈3mm，直接、间接对光反射灵敏，调节反射存在。
5、三叉神经：面部痛、触觉对称正常，双侧咬肌、颞肌对称有力，张口下颌无偏斜，两侧直接、间接角膜反射灵敏，下颌反射正常。
7、面神经：舌前2/3味觉未查，双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，双侧鼓腮有力。
8、位听神经：听力粗测正常，双Rinne’s test(+)，Weber’s test居中，Schwabach’s test对称无缩短。
9、10舌咽、迷走神经：无吞咽困难及声音嘶哑，舌后1/3味觉未查，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力对称，咽、腭反射灵敏。
11、脊髓副神经：抬头有力，双侧转头、耸肩对称有力，未见胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。
12、舌下神经：伸舌左偏，未见舌肌萎缩及肌束颤动。
四、感觉检查：1、浅感觉：，可疑右侧偏身痛觉减退（痛觉检查因患者比较紧张，结果不可靠），左侧正常，触觉双侧正常。
2、深感觉：四肢关节音叉振动觉、位置觉、运动觉对称正常。
五、运动系统检查：1、姿势步态：步态自如，自动体位。
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神经系统检查
意识清楚，理解力、（时间、地点、人物）定向力、记忆力、计算力好。
脊柱无畸形，椎旁无压痛及叩痛。
双侧嗅觉未查（正常）。
（床旁手试法）视力粗测正常，（粗测）视野无明显缺损。
眼底未查。
（双睑裂等大，）无眼睑下垂。
双眼球位置居中，各方向运动灵活充分，未见眼震及复视。
双瞳孔正大等圆，（直接、间接）对光反射灵敏，（调节反射存在）。
面部痛、触觉对称正常，（双侧咬肌、颞肌对称有力，张口下颌无偏斜，两侧直接、间接角膜反射灵敏，下颌反射正常。
）双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，双侧鼓腮有力。
听力粗测正常，（双Rinne’s test(+)，Weber’s test居中，Schwabach’s test对称无缩短。
）无吞咽困难及声音嘶哑，悬雍垂居中，（双侧软腭上抬有力对称，）咽、腭反射灵敏。
双侧转头、耸肩对称有力，伸舌居中，未见舌肌萎缩及肌束颤动。
四肢未见肌萎缩，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，未见肌束颤动。
双侧指鼻试验、跟膝胫试验均稳准，（Romberg’s test睁闭眼均正常，）轮替运动正常。
双侧浅感觉对称，四肢关节音叉振动觉、（位置觉、）运动觉对称正常。
（双侧腹壁反射、足跖反射对称引出。
）双侧肱二、三头肌腱反射、桡骨膜（尺骨膜）反射、双侧跟、膝腱反射对称，未引出踝阵挛、髌阵挛。
双Hoffmann 氏征(-)，（双侧Rossolimo氏征(-)，），双Babinski氏征(-)，双Chaddock氏征(-)，颈部无抵抗，双侧Kernig氏征(-)，Brudzinski氏征(-)。
二便无失禁。
1。