神经内科病历模板
神经内科出院记录模板
神经内科出院记录模板
病历号：XXXXXX 姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX
入院日期：XXXX.XX.XX 出院日期：XXXX.XX.XX
主诉：头痛、恶心、呕吐10天。
现病史：患者10天前出现头痛、恶心、呕吐，伴随失眠、食欲不振等症状。
前往当地医院就诊，输液、止痛等对症治疗无效。
故转入我院治疗。
入院后患者头颅CT、MRI等检查发现右侧颞叶占位，随后行颞叶肿瘤切除术，在病理学检查后确诊为胶质瘤。
既往史：患者既往无头痛、癫痫、颅脑外伤等病史。
无过敏史，未婚，无子女。
体格检查：神志清楚，语言清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双上肢等强度、肌张力无异常。
辅助检查：颅脑CT：右侧颞叶占位；颅脑MRI：右侧颞叶实质区肿瘤；病理学检查：胶质瘤。
诊断：右侧颞叶胶质瘤。
治疗方案：颞叶肿瘤切除术。
住院过程：本次患者在住院期间，配合治疗措施，遵循医嘱，及时服药，协助医护人员进行康复训练等，住院期间无其他并发症，具体情况见病程记录。
出院指导：患者应避免剧烈运动、视力过度疲劳等，注意饮食、休息，按时服药，定期复查，及时就诊。
出院诊断：右侧颞叶胶质瘤；出院时身体状况稳定。
医师签名：XXXXXXX 日期：XXXX.XX.XX。
神经内科病历模板
；’神经系统检查：1、精神状态：意识清楚，记忆力,定向力，理解力,判断力，计算力正常，自知力存在，无不完全性运动、感觉性失语。
2、颅神经：1）嗅神经：嗅觉正常。
2）视神经:视力：近视力左5。
3，右5.3，远视力因卧床未查。
视野:无缺损。
眼底：视乳头边缘清，生理凹陷存在，动脉：静脉=2：3，反光射正常，无动静脉交叉压迹。
瞬目反射存在.3)动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称,无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤。
双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常，聚辏反射正常。
4）三叉神经：无面部痛觉减退，无触觉减退.颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，双角膜反射存在,下颌反射正常。
5）面神经：两侧面部对称,无面肌痉挛。
鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常.6）前庭蜗神经：双侧Rinne实验均气导＞骨导，Weber试验居中。
Schwabach 试验正常.7）舌咽神经、迷走神经:声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称,悬雍垂居中，咽反射正常,舌后1/3味觉正常.8）副神经:转头及耸肩运动均正常，胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩。
9) 舌下神经：伸舌居中,舌肌无萎缩及纤颤。
3、运动系统：肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩，不自主运动:无。
肌张力：正常.肌力：正常.共济运动:上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准，下肢跟膝胫试验稳准。
无躯干性共济失调，无反击征。
步态：足跟、足尖行走和足跟-足尖直线步态均正常.4、感觉系统：浅感觉：无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。
深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍，深部压痛觉正常。
复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。
Romberg征阴性. 反射深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（++），无髌、踝阵挛。
浅反射：腹壁反射正常，肛门反射存在。
下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出.病理反射：巴宾斯基征（Babinski sign），戈登征(Gordon sign),克尼格征（Kernig sign)，奥本海姆征(Oppenheim sign）,霍夫曼征（Hoffmann sign），布鲁斯辛基征（Brudzinski sign）阴性。
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；'神经系统检查：1、精神状态：意识清楚，记忆力，定向力，理解力,判断力，计算力正常，自知力存在,无不完全性运动、感觉性失语。
2、颅神经：1）嗅神经：嗅觉正常。
2）视神经：视力:近视力左5.3，右5。
3，远视力因卧床未查.视野：无缺损。
眼底:视乳头边缘清,生理凹陷存在，动脉:静脉=2：3,反光射正常,无动静脉交叉压迹.瞬目反射存在.3）动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称，无上睑下垂,眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤。
双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常，聚辏反射正常。
4）三叉神经：无面部痛觉减退，无触觉减退.颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜,双角膜反射存在，下颌反射正常。
5) 面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛.鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称,双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
6）前庭蜗神经：双侧Rinne实验均气导＞骨导，Weber试验居中。
Schwabach 试验正常。
7）舌咽神经、迷走神经：声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称，悬雍垂居中，咽反射正常，舌后1/3味觉正常.8）副神经：转头及耸肩运动均正常,胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩.9）舌下神经：伸舌居中,舌肌无萎缩及纤颤.3、运动系统:肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩，不自主运动:无.肌张力：正常。
肌力:正常。
共济运动:上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准,下肢跟膝胫试验稳准。
无躯干性共济失调，无反击征。
步态：足跟、足尖行走和足跟—足尖直线步态均正常。
4、感觉系统：浅感觉:无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。
深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍，深部压痛觉正常。
复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。
Romberg征阴性. 反射深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（++），无髌、踝阵挛。
浅反射：腹壁反射正常,肛门反射存在。
下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出.病理反射:巴宾斯基征(Babinski sign），戈登征(Gordon sign）,克尼格征（Kernig sign），奥本海姆征(Oppenheim sign），霍夫曼征(Hoffmann sign)，布鲁斯辛基征（Brudzinski sign）阴性.5、植物神经功能检查:皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，双侧肢体皮温正常，无膀胱括约肌功能障碍,皮肤划痕征阴性。
神经内科病历汇报
神经内科病历汇报一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：65岁住院号：XXXX二、主诉患者主诉右侧肢体无力、麻木XX月余。
三、病史摘要患者于XX月前无明显诱因出现右侧肢体无力、麻木，伴有头晕、恶心，无呕吐，无视物旋转。
当时未予重视，症状持续存在。
XX天前患者症状加重，出现右侧肢体活动不灵，不能持物，遂来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。
四、体格检查T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：130/80mmHg神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
伸舌居中，颈软无抵抗。
右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），左侧肢体肌力5级。
右侧肢体浅感觉减退。
余神经系统检查未见明显异常。
五、辅助检查头颅CT示：左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。
心电图示：窦性心律，正常心电图。
血糖、血脂、肝肾功能等均未见明显异常。
六、诊断与鉴别诊断1. 诊断：左侧基底节区脑梗死2. 鉴别诊断：与脑出血、脑栓塞等疾病相鉴别。
七、治疗方案与原则1. 改善脑循环：给予丹参多酚酸盐注射液静滴，改善脑循环。
2. 营养脑细胞：给予胞磷胆碱钠胶囊口服，营养脑细胞。
3. 抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片口服，抗血小板聚集。
4. 调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片口服，调脂稳定斑块。
5. 康复训练：待患者病情稳定后，尽早进行康复训练，促进肢体功能恢复。
6. 健康教育：对患者进行健康教育，指导其低盐低脂饮食，戒烟限酒，保持情绪稳定。
八、讨论与分析患者老年女性，因右侧肢体无力、麻木XX月余入院。
体格检查发现右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），右侧肢体浅感觉减退。
头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。
结合患者病史、体征及辅助检查，诊断左侧基底节区脑梗死明确。
治疗方案上给予改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗措施，并待患者病情稳定后尽早进行康复训练。
健康教育方面指导患者低盐低脂饮食、戒烟限酒、保持情绪稳定等。
神经内科住院病历---头痛待查(严选内容)
姓名：陈桂玲性别：女年龄：24岁婚姻：已婚民族：汉族籍贯：广西平南出生地：广西平南户籍所在地：广西平南职业：工人单位：电话身份证号码住址：广西贵港平南入院日期：2013年11月26日10点35分病史陈述者：患者本人主诉：头痛、发热1月余现病史：患者自诉2013年10月8日晨无明显诱因下出现发热（体温当时未测），约2小时后出现头双颞部疼痛，疼痛呈发作性胀痛，每次疼痛约持续2小时，扭头时疼痛明显，夜间疼痛加剧，疼痛难以忍受以至影响睡眠，自行服用止痛药，用药后头痛有所缓解。
伴恶心、呕吐（为非喷射性呕吐，呕出胃内容物，无血块及咖啡样分泌物）、畏寒、出汗（夜间尤甚）、胸闷及四肢乏力。
无头晕、视力下降及视物成双，无耳鸣、饮水呛咳及口角歪斜。
后因头痛加剧且体温升高（体温达38.5度），自觉无法耐受，先后到过镇卫生所、村定点医疗处及平南县第二人民医院治疗，诊断结果不明，遂均予以冰袋物理降温、头孢菌素等进行对症治疗，症状均未得到改善。
2013年10月22日开始使用炒热的鸽子粪制成的土方进行敷脸以降体温，后头痛加剧，由双侧颞部逐渐波及全头，遂于2013年11月8日入平南县第二人民医院住院治疗，予颅脑MRI、腰穿等相关检查，诊断为“病毒性脑膜炎”，予阿昔洛韦、地塞米松等药物行抗病毒、抗炎、降颅内压等治疗，后体温降至正常，头痛明显改善。
11月20日停用地塞米松，后又出现体温升高及剧烈头痛。
后为进一步治疗，于2013年11月24日入我院急诊，后于2013年11月26日转入我科。
起病以来，精神睡眠不佳，食欲差，二便正常，体重减轻约7公斤。
既往史：平素健康。
曾于2012年自然流产1次。
否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、手术史、输血史及过敏史。
按时接种疫苗。
个人史：出生于广西平南，右利者。
自幼上学，17岁后到广东的制衣厂打工。
无外地长期居住史，未到过流行病疫区，否认吸烟、饮酒及其他特殊嗜好。
否认冶游史及性病史。
婚姻史：22岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。
神经内科的大病历范文
1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）xx：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去xx有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人xx嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．xx应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。
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姓名: -- 病区: -- 床号: - ID号: --第一次入院记录姓名：-- 部职别：--性别：男性入院日期：2000年2月28日年龄：26岁病史采取日期：2000年2月28日婚否：未婚病史记录日期：2000年2月28日籍贯：河南省病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：四肢酸痛1月半余，加重伴反酸、恶心一周。
现病史：患者一月半前患“感冒”，并感四肢酸痛、无力，尤以双侧大腿及上臂为甚。
自行服用“板蓝根”5天，酸痛症状未见好转。
近一周四肢酸痛症状加重，并出现恶心、反酸、纳差等症状。
遂前往“解放军301医院”就诊，查CK 4749u/L、CKMB 84u/L。
平日偶有皮疹，行走不受影响，病程中无心慌，无发热，无肌肉萎缩、肉跳，无肌肉麻木，无饮水呛咳、视物成双、上睑下垂，肌无力无晨轻暮重，无肌强直。
今日为进一步诊治来我院门诊以“多发性肌炎”收入我科。
自发病以来，精神状态尚可，睡眠良好，小便正常，近3日拉稀便，每日1－2次，体重无明显减轻。
过去史：2004年曾体温上升最高达40℃，并伴全身肌肉酸痛，体温正常后酸痛症状消失。
5年前曾诊断“慢性胆囊炎”，平日自行服用“消炎利胆”药物。
曾诊断“陈旧性结核”。
按时预防接种，否认高血压病、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎病史，否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史。
个人史：生于原籍，后来北京工作，无外地久居史，无吸烟史，5年前戒酒，无放射性物质及毒物接触史。
已婚，父母及配偶均体健家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。
体格检查体温：36.8 ℃脉搏：72 次/分呼吸：18 次/分血压：130/80 mmHg 发育正常，营养中等，意识清楚，言语清淅，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形、压痛及伤痕，毛发分布均匀。
五官端正。
眉毛无脱落，眼睑无水肿，巩膜无黄染。
双侧角膜透明，结膜无充血，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
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一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。
三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。
四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。
五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。
六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。
七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。
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神经内科病历
1．现病史
（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史
有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史
嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查
应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查
（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（）征、奥本汉姆（）征、巴彬斯基（）征、戈登（）征、卡达克（）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（）征、布鲁辛斯基（）征。
神经系统检查
1．精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力。
计算力好，理解判断好，自知力存在。
2．颅神经
（1）嗅神经嗅觉正觉。
（2）视神经神力近视力左0．7 右0．8
远视力（因卧床未查）
视野指测无缺损。
眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1：3，反光增强，有静脉交叉压迹。
瞬目反射存在
（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2．5，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。
（4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。
（5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
（6）听神经双侧试验均气导＞骨导，试验居中，试验正常。
（7）舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软愕上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在。
（8）副神经转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。
（9）舌下神经张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。
3．运动系统
肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。
不自主运动：无。
肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。
肌力：右上肢0级，右下肢—级，左侧肢体V级。
共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。
联带运动：无法完成。
步态：无法进行。
其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。
左手握拳5s后
松开，拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常。
叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。
4．感觉系统
浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉查图。
深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，左侧肢体正常，见感觉检查图。
复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。
5．反射
深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、烧骨膜反射、膝腱、踝腱反射升，右侧。
无髌、踝阵挛。
浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，历反射消失；左侧均存在。
肛门反射存在。
病理反射：双侧巴彬斯基征（）恰多克征（），奥本汉姆征（），戈登征（），罗索里摩征（），右侧霍夫曼征（）。
6．脑膜刺激征颈软，克尼格征（），布鲁辛斯征（）。
7．植物神经系统皮肤色泽好，无汗难分泌障碍，右下肢皮温低于左下肢，无膀跳括约肌功能障碍；皮肤划纹征+。