早产儿的营养及喂养(方成志)
(完整版)早产、低出生体重儿出院后喂养建议
早产、低出生体重儿出院后喂养建议早产、低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病和发育落后的高风险人群，是5岁以下儿童死亡的主要原因。
出院后科学的营养管理不仅关系到早产儿的体格生长，而且影响神经系统发育，与成年期慢性疾病相关。
基本概念1早产儿校正年龄早产儿体格生长的评价应根据校正年龄，即以胎龄40周(预产期)为起点计算校正后的生理年龄，计算方法为：校正月龄＝实际月龄－早产周数，早产周数＝足月胎龄(40W)－出生胎龄。
举例如下：某胎龄32周早产儿，如果实际年龄为生后3月龄；早产周数＝足月胎龄－出生胎龄，即：40周－32周＝8周(2个月)；校正月龄＝实际月龄－早产周数，即：3个月(12周)－2个月(8周) ＝1个月(4周)。
该早产儿校正月龄为1个月，评价该3月龄的早产儿时应与1月龄正常婴儿的生长标准来进行比较。
一般情况下，评价早产儿生长时应校正年龄至2岁，小于28周早产儿可校正至3岁。
2早产儿追赶生长一般认为充分发挥早产儿个体的生长潜力，各项体格发育指标都匀称增长，包括体重、身长和头围，适于胎龄早产儿达到校正月(年)龄的第25百分位(P25)～P50、小于胎龄早产儿>P10应视为追赶生长比较满意。
早产儿追赶生长的最佳时期是生后第1年，尤其是前6个月。
第1年是早产儿脑发育的关键期，追赶生长直接关系到早产儿神经系统发育。
如出院后喂养得当、有充足均衡的营养摄入、无严重疾病因素影响，大多数适于胎龄的早产儿能在1～2年内追赶上同年龄的婴幼儿。
3早产儿出院时营养风险程度的分类（略）早产、低出生体重儿出院后喂养方案(图1)图1 早产儿出院后喂养指导流程图1乳类选择（1）人乳：出院后母乳仍为早产儿的首选喂养方式，并至少应持续母乳喂养至6月龄以上。
（2）强化人乳：对于胎龄<34周、出生体重<2 000 g的早产儿，采用人乳强化剂(HMF)加入早产母乳或捐赠人乳可增加人乳中蛋白质、能量、矿物质和维生素含量，确保其营养需求。
早产儿出院后的营养与喂养
早产儿出院后的营养与喂养内容一.早期营养的重要性二.早产儿出生后的营养状况三早产儿出院后的营养支持对策四.早产儿出院后的营养与喂养五.早产儿出院后的营养管理一早期营养的重要性1.婴儿营养的现代观念:1998年，Lucas提出“营养程序化”(nutritional programming) 的概念,即在发育的关键或敏感时期，营养状况将对机体和各器官功能产生长期以至终生的影响。
早期营养可以调控成人远期的健康：➢成人心血管的健康、➢糖尿病、➢成人期骨骼的健康、➢自身免疫性疾病、➢肥胖的发生和神经行为、学习认知能力与寿命等等。
搞好早期营养，会给儿童一个良好的开端，也是决定人生健康水平的基础建设。
2. 出生后早期是营养投入的关键时期。
3. 营养银行：➢营养银行是保持终生健康水平的生态学内结构平衡体系。
➢婴幼儿期是营养银行的投资期➢早期投入不足造成积累性营养债和生长债，这些偏差都将造成不可逆的损伤，下一阶段无法弥补。
二.早产儿出生后的营养状况1.宫外发育迟缓( EUGR )Clark 和Thomas 等提出了“宫外发育迟缓( EUGR )”的概念，它是相对于IUGR 而言的，其定义是出生后的体重、身高或头围低于纠正胎龄的第10 百分位。
婴幼儿的生长具有轨迹现象，在健康状态下是按照自身特定的轨道发展的。
当营养不良或受疾病影响时，其生长就会偏离既定轨道，出现生长发育迟缓。
2. 国内外关于早产儿生长发育的流行病学调查结果比较：美国124个NICU、23～34W 24371例及我国10个NICU、26～36W 974例早产儿；出院时的体重、身高、头围低于纠正胎龄的第10百分位的比例：体重身高头围美国28％34％16％我国60％58.9％29.5％3.早产儿出生后生长迟缓的原因：⑴早产儿本身的原因：➢早产儿在宫内许多营养物质的储备低；➢早产儿生活能力低下；➢由于疾病导致需要时间建立正常喂养。
⑵营养支持不足：不能满足早产儿生长发育的需要，营养累积欠缺增加，使体重增长速度慢。
早产儿出院后的营养和喂养ppt课件
母乳仅能提供早产儿所需要蛋白量的1/3和一部分营养 素。
母乳内钙磷含量较低，这些矿物质的不足会刺激破骨细 胞释放骨钙以维持正常血清钙浓度，造成早产儿骨发育 不良和代谢性骨病的危险。
• 早产儿吸吮、吞咽功能低下，胃容量小，造成喂养困难。 易溢乳、呛奶而引起窒息或吸入性肺炎。胆酸分泌少,对 脂肪消化吸收差，易发生坏死性小肠结肠炎；胎便排出 延迟，生理性黄疸持续时间长，程度重；易发生低血糖 和低蛋白血症。 肝功能不完善:凝血因子不足→颅内出血; 蛋白质 合成不足→低蛋白血症、水肿;肝糖元储备少→低血糖; 葡萄糖醛酸转移酶活性低→黄疸持续时间长、程度重、 →易发生核黄疸
早产儿出院后 的营养和喂养
早产——一个真正的全球性问题
• 早产是新生儿死亡的首要原因
• 据估计，每年有1500万例早产婴儿，且这一数字仍在上升
• 每年有超过100万例婴儿死于早产并发症
• 低收入国家，平均12%的婴儿出生过早；较高收入国家为9%
WHO. 早产实况报道 第363号. 2013年11月 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/zh/
5
营养管理的重要性
生长迟缓
营养摄入 不足
神经认知 发育障碍
6
早产儿营养的不同阶段及其营养目标
过渡期 目标:
提供能 量，建 立肠道 耐受性
持续提供充足的营养摄入，帮助达到早产儿各阶段不同的生长目标
院内生长期
出院
出院后营养 目标:
达到宫内生长速率
目标:
早产儿的营养和喂养
早产儿的营养和喂养由于围产医学和NICU技术的不断发展，早产儿的存活率不断提高，治疗需求也足年增加，决定极低出生体重儿住院时间长短和生存质量的关键就是喂养和营养，营养和喂养对他们的体格和精神、神经发育有十分重要的远期影响。
一、早产儿的营养需要1、热量：每天需要热量为50kcal/kg+(75～90)kcal/kg=125～140kal/kg.2、蛋白质：因早产儿缺乏将蛋氨酸转变为胱氨酸、再转变为牛磺酸的酶，故胱氨酸和牛磺酸也是必需氨基酸。
蛋白质量为每天3.5g/kg。
3、脂肪：脂肪是新生儿所需热能的主要来源，约为总能量的50%。
4、碳水化合物：主要供给热量。
早产儿配方奶中乳糖和多聚糖一般为50：50。
5、钠、钾、氯：新生儿饮食钠、钾、氯的需要量约为2-3mEq/kg/d.人乳中0.7mEq/dl 的钠，不能满足早产儿的需要，所以早产儿配方奶中应含1.5-2.25倍于人乳和标准配方乳中的钠。
6、钙、磷、镁、铁、锌、铜：人乳中的钙能被健康早产儿很好的吸收，早产儿对缺钙特别敏感，所以人乳喂养的早产儿应供给钙，以满足骨钙化需要。
早产儿对磷的需要比足月儿多，早产儿有铁贮存缺乏，早产儿生后6-8周开始预防性供铁。
7 维生素：早产儿可发生维生素缺乏。
二、早产儿胃肠道喂养早产儿胃肠道喂养能避免长期胃肠道喂养而并发败血症、胆汁淤积性黄疸等病症的危险，但积极的喂养又能增加了NEC的发生。
早期微量胃肠道唯一既能促进胃肠道激素的释放、促进胃肠道功能的成熟、改善后期胃肠喂养的耐受性，又能防止NEC的发生。
(一)母乳对低体重儿作用：1、母乳对早产婴儿的益处：(1)免疫功能的影响：特殊因子对宿主的胃肠道防御起了作用，加强母亲和早产儿的皮肤接触可以影响母乳中保护性抗体的浓度。
(2)对早产儿神经发育的影响：儿童期韦氏智力量表儿童分类评分明显高于未接触母乳儿。
(3)人乳蛋白质内较高的乳精蛋白和酪蛋白的比例，较适合低体重儿。
2、不利方面：母乳喂养的早产儿表现出较慢的生长速度及特殊营养的摄入不充分;出生2周后人乳即不能满足低体重儿对蛋白的需要。
早产儿母乳及早产儿配方奶的营养成分
早产儿母乳及早产儿配方奶的营养成分引言—母乳或市售早产儿配方奶均可为早产儿提供肠内营养。
美国儿科学会(American Academy of Pediatrics, AAP)推荐将母乳作为所有婴儿的首选喂养方式，但对于早产儿则需要补充母乳强化剂以满足其营养需求[1]。
尽管首选母乳，但当母亲乳汁不足或不能进行母乳喂养时，可选择早产儿配方奶。
早产儿配方奶可以满足早产儿生长所需的营养，但缺乏母乳中众多的生物活性因子。
本专题将比较母乳和早产儿配方奶的多种成分，探讨其满足早产儿营养需求的能力。
其他与早产儿肠内营养相关的话题参见下列专题：●(参见“早产儿的母乳喂养及母乳强化”)●(参见“早产儿肠内营养策略”)●(参见“早产儿母乳喂养”)●(参见“新生儿骨骼健康的管理”)概述—为了达到最佳生长状态，早产儿在新生儿期的营养需求比在其他任何时期都更大。
原因如下：●相较于足月儿，于晚期妊娠起始阶段出生的婴儿由于营养储备较少常常存在生长受限[2]。
●低血压、缺氧、酸中毒、感染及手术等医学问题会增加代谢能量需求，从而增加营养需求。
●早产儿胃肠道的生理发育不成熟也是阻碍生长的因素，包括胃肠动力低和肠酶活性低，以及治疗的影响(如，皮质类固醇治疗)。
为了满足早产儿较高的营养需求，需要对母乳进行强化(表1)。
如果无法获得母乳，则应给予早产儿富含蛋白质、能量、矿物质及微量营养素的早产儿配方奶。
这种营养支持有助于纠正早产儿出生时的生长受限，并助其达到适当的体重增长速度(约为足月儿的两倍)[3,4]。
若早产儿因发育不成熟或是医学问题而无法进行肠内喂养，则有必要给予肠外营养。
(参见“早产儿的肠外营养”)蛋白质—根据蛋白质在酸中的溶解度，可将乳汁中的蛋白质分为两类：乳清蛋白和酪蛋白。
母乳和早产儿配方奶均以乳清蛋白为主，且两者的氨基酸组成也优于牛奶和足月儿配方奶，对早产儿十分有益[5]。
以乳清蛋白为主—母乳和早产儿配方奶中乳清蛋白相对于酪蛋白所占比例更高。
早产儿的营养支持
早产儿的营养支持合理的营养支持策略是提高早产儿存活率的关键环节之一，不仅关系到近期的生长发育，而且会影响到远期的预后，因此充足均衡的营养是保证早产儿健康成长的物质基础。
一、早产儿的营养需求（一）胎儿和新生儿的生长：胎儿和新生儿的体重增长规律胎龄（周）体重增长（g/k g﹒d）24~28 15~20~32 17~21~36 14~1537~40 7~9 出生后足月新生儿生理性体重下降为出生体重的5~8%，主要是体内水分的丢失。
母乳喂养的足月儿于生后10天内应恢复出生体重，以后每日以平均20g的速度生长。
早产儿生理性体重下降可达出生体重的10~15%，恢复至出生体重的时间也较长，甚至2~3周。
新生儿营养支持的目的是满足其生长发育的需求，对早产儿来说最佳目标是达到宫内生长速度。
（二）能量需求：早产儿的能量平衡可以用以下公式来表示：能量摄入=能量排泄+能量储备+能量消耗其中能量排泄主要通过粪便，一小部分通过尿液；能量储备主要指蛋白质和脂肪，前者的储备与蛋白质的摄入量直接相关，而后者的储备与能量摄入有关；能量消耗用于基础代谢、体温调节、活动与合成机体组织所需。
对临床状况稳定、处于生长状态下的早产儿来说，推荐能量摄入为110~130kca/kg﹒d。
早产儿的能量需求Kca/kg﹒d基础代谢 50活动所需 5体温调节 10总能量消耗 65能量排泄 15能量储备 30~50推荐能量摄入110~130 目前的研究表明，在早产儿出生后第一周其能量消耗较低，约为40~50kca/kg﹒d，生后第二周增至55~65kca/kg﹒d，故对于胎龄30~34周、不需机械通气的早产儿在生后第一周达到能量平衡所需的能量摄入为60~70kca/kg﹒d，第二周增至70~80kca/kg ﹒d，以后能量摄入进一步增加以满足体重稳定增长的需求。
需要机械通气、支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、败血症等严重疾病状态的早产儿和超低出生体重儿其能量消耗较高，而在中性温度、胃肠外营养时能量需求相对低。
晚期早产儿营养管理晚期早产儿的营养管理
密切关注宝宝的生长曲线走势，如果出现生长速度过快或过慢的情况，应及时调整喂养策略。
关注生长曲线与标准曲线的差异
如果宝宝的生长曲线与标准曲线存在较大差异，可能提示存在营养问题或健康隐患，需进一步评估和干预。
避免过度喂养和营养不良
合理控制喂养量
根据宝宝的实际需要和消化吸收 能力，合理控制喂养量，避免过 度喂养导致肥胖或消化不良等问 题。
保证充足营养摄入
确保宝宝获得充足的蛋白质、脂 肪、碳水化合物、维生素和矿物 质等营养素，以满足其生长发育 的需要。
05
晚期早产儿营养管理案例分享
案例一：母乳喂养的成功经验
总结词
母乳喂养对晚期早产儿来说是最佳的营 养来源，能够满足其生长发育的需求。
VS
详细描述
在案例一中，家长成功地进行了母乳喂养 ，并注意按需哺乳，同时保持母婴同室， 以便更好地观察和照顾宝宝。这不仅有助 于促进宝宝的生长和发育，还增强了母婴 之间的情感联系。
详细描述
脂肪是提供能量的重要来源，同时也有助于脂溶性维生素的 吸收。晚期早产儿每天每公斤体重需要约5~6克脂肪，其中 ，亚油酸和α-亚麻酸是必需的脂肪酸，对宝宝的生长和发育 至关重要。
碳水化合物需求
总结词
碳水化合物是晚期早产儿主要述
晚期早产儿每天每公斤体重需要约 12~13克碳水化合物。母乳或配方奶 中的乳糖是主要的碳水化合物来源， 有助于维持宝宝的血糖水平和饱腹感 。
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维生素D补充
维生素D有助于钙的吸收和利用，对于骨骼发育至关重要。晚期早产儿应定期监测维生素 D水平，并根据需要补充。
维生素E补充
维生素E是一种抗氧化剂，有助于保护细胞免受氧化应激损伤。对于需要长时间肠外营养 支持的晚期早产儿，应考虑补充维生素E。
早产儿喂养方法
部分母乳+人乳强化剂的方式，为将来停 早产儿配方（补授法）至胎龄38～40周，之后转换为直
止强化、直接哺乳做准备
接哺乳+早产儿过渡配方（补授法）
根据早产儿生长和血生化情况，一般需应用至校正3月龄左右，在医生指导下补充维生素A、D和铁剂
配方奶喂养
早产儿配方至胎 龄38～40周后转 换为早产儿过渡 配方
（三）早产儿的喂养方法
2.出院后的喂养 早产儿出院后需要继续强化营养目的是帮助早产/低出生体重儿达到理想的营养状态，
满足其正常生长和追赶性生长两方面的需求。 出院后的喂养策略是个体化的。
（三）早产儿的喂养方法
2.出院后的喂养 （1）出院时营养风险程度的分类
早产儿 1胎龄（周） 出生
宫内生
分级
体重（g） 长迟缓
经口 喂养
奶量[ml/（kg·d）]
体重增长 （g/d）
高危 中危
＜32 32～34
＜1 500 有 1 500～ 无 2 000
欠协调 ＜150
顺利
＞150
＜25 ＞25
低危
＞34
＞2 000 无
顺利
＞150
＞25
宫外生长 迟缓
有 无
无
并发症 有 无 无
注：并发症包括支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、消化道结构或功能异常、代谢性骨病、贫血、严重神经系统损伤等任一条； 早产儿营养风险程度的分类是相对的，如中危或低危分类中具备高危分类标准（如表中第3～8条之一）者应升为高危或中危级别进 行管理。出院后需通过定期随访监测进行连续评估来调整喂养方案。
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早产儿喂养方法
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早产／低出生体重儿的喂养
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喂养物选择
母乳：免疫、营养、生理功能 ＊更多营养成分：Pr、热量、Ca、Na、LCPUFAs等
＊更多的防御因子：胃肠道防御功能↑
缺点: 能量和蛋白质含量偏低
多中心研究：NEC发生率，母乳喂养组明显低配方乳组
早产儿配方乳中蛋白质
• 早期配方乳：品种较单一，蛋白质含量较高氨基酸吸收↑ 尿素形成↑增加新生儿尤其早产儿的肾负担晚发性酸中毒
低出生体重儿的营养需求特点
美国儿科学会营养委员会建议： 低体重婴儿的理想饮食应能使婴儿的生长速度 接近正常妊娠末三个月的宫内生长速度，并且 不会对发育中的代谢及排泄系统造成负担。
高能量密度 高含量、易消化吸收的蛋白质和脂肪 碳水化合物既能提供充足的可被迅速利用的热能， 又避免过分依赖乳糖酶 维生素和矿物质组合均衡
新生儿晚期代谢性酸中毒（LMA） 早产儿最常见的代谢问题之一； 早产儿生后1~3周肾脏处理酸负荷的能力较差； 酪蛋白中苯丙氨酸及蛋氨酸的含量较高，早产儿肠道中缺乏转
换这两种氨基酸的酶，以酪蛋白为主的牛乳或配方乳喂养，可 使酸性产物增高，形成酸中毒。 临床表现： 往往在早产儿生后的第2周末或第3周开始 摄入的热量和蛋白质已达足够水平 体重增加缓慢，甚至不增或减轻 每日摄入5g/kg蛋白质量时，每日体重增加仅6.83g/kg 同时往往贫血，反应低下，甚至呼吸暂停。
• 全肠外营养(TPN) • 优点
– 迅速建立供应通道, 达到营 养需求量
– 操作/管理容易
• 缺点
– 营养素不完全,
• 谷氨酰胺, 必需脂肪酸
– 并发症较多
• 感染, 胆汁淤积, 高血糖, • 胃肠功能受损 • 细菌移位
– 费用高
• 全肠内营养 • 优点
– 营养成分全面 – 有利于器官功能发展
• 缺点
早产儿不仅仅是一个 ”小点儿的婴儿”
• 功能发育远迟于形态发育 – 肝,肾,肺 – 消化道
• 血循, 内分泌, 胃肠动力, 消化/吸收
• 特殊的营养
– 较高的热量和 蛋白质, 乳糖酶活性较低
• 个体的差异
胃肠道发育[1]
胃肠道形成 ＊原始消化管孕4w形成，20w达最终位置 ＊胃基本结构孕6w完善 ＊肠道结构孕4-6m形成 功能成熟迟于解剖成熟 胃肠肌层发育 ＊孕5w食道和胃形成可辨认的环形肌， 10w出现纵形肌
胃肠道营养摄入需求
能量 105-130kcl/kg.d
蛋白质 3-4g/kg.d
P:E=2.8-3.1:110-120 最小值：2.1g/100kcal 最大值：3.6g/100kcal
推荐摄入量
脂肪 5-7g/kg.d
占总能量40-50%
碳水化合物 10-14g/kg.d
占总能量40-50%
传统的临床营养支持方法
胃肠道发育[2]
胃肠道分泌 ：胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、胆酸、多种 肽酶等
分泌水平大致分为孕25w前、后2个阶段
胃肠激素发生和分泌 ＊孕8w：胃泌素、胃动素、胰高血糖素等 ＊孕13-25w：可检出各种肠道内分泌细胞 ＊孕26w：胃肠激素水平迅速↑ ＊生后：随日龄及哺乳量↑，胃肠激素水平升高↑
胃肠道发育[3]
食管 ＊孕28w：推动液体食团从咽到胃 LES静息压低：4mmHg(足月儿18mmHg) ＊孕32w：食管蠕动协调，但收缩幅度、传播 速度及LES压力低
胃肠道动力特点[2]
胃排空： ＊孕30w：能把吞入的羊水从胃排空到肠道，但
排空不充分，易产生坏死性小肠炎。 小肠动力
＊孕25w：肠腔收缩压接近足月儿60% ＊<31w：小肠呈低幅而无规律收缩
• 临床意义(胃肠启动):
– 促进胃肠道血循系统发展 – 促进/刺激胃肠激素的分泌 – 促进胃肠道动力的建立 – 提高机体对喂养的耐受
IF THE GUT WORKS, USE IT!
如果胃肠功能存在，就要利用它 !
ASPEN 美国肠内肠外营养协会 BAPEN 英国肠内肠外营养协会 法国肠内肠外营养协会 ESPEN 欧洲肠内肠外营养协会 AGA 美国胃肠病学协会
脂肪 胰脂酶活性较低 胆酸和胆盐水平较低
碳水化合物 胰淀粉酶水平相对较低
乳糖酶成熟于36w
肠粘膜 “指状”绒毛毛细血管网的发育
早产儿喂养的挑战
• 宫外发育迟缓 • 坏死性小肠结肠炎(NEC)
早产儿喂养的最大威胁 坏死性小肠结肠炎(NEC)
原因: * 肠道功能不成熟 * 不恰当的肠道喂养 * 细菌移位
– 对于胃肠功能不健全的早产 儿/低体重儿的营养需求不 易达到
– 不合适的喂养可导致NEC – 临床应用管理较TPN考虑多
微量肠内营养喂养
Minimal Enteral Feeding
• 方法:
– 生后第一天即可开始喂养, 以输液泵持续或间歇输注法 经鼻胃管输入母乳/或早产儿配方, 0.5-1.0毫升(公斤.小 时). 5-20毫升/天. 维持5-10天. 其它所需能量和营养成分 由肠外营养提供.
极（超）低体重儿的营养 管理
＊ LBWI发生率：5.87%(11省44市县,1998)
＊存活率与治愈率： 国外存活率： 500 - 999g 56%
>1000g 90%
1500-2500g 95% 国内VLBWI治愈率：68.3-70.5%(北京, 广东) ＊改善或保证良好的营养状态：提高早产 儿存活率和促进生长发育的重要因素
胃肠道动力特点[3]
结肠动力：结肠动力及结肠、盆底、肛门 肌协调不成熟 ＊严重缺氧时可无宫内排胎粪 ＊呼吸窘迫或感染可有动力性肠梗阻 全胃肠道转运时间（WGTT）：受食物成 分、喂养方法、NNS及疾病等影响
国外：早产儿8-96hr，成人4-12hr
消化 吸收 功能 特点
蛋白质 生后5-8d内胃蛋白酶无活性 十二指肠各种蛋白酶活性低下
早产儿配方乳中蛋白质
• 早期配方奶，酪蛋白含量较高，乳清蛋白较低影响消化吸收 • 最佳配方乳：乳清蛋白:酪蛋白=60:40， • 小儿必需氨基酸：
胃肠激素对维持正常消化功能有重要意义
胃动素
刺激上消化道机械运动和肌电活动 LES张力↑ 胆囊收缩↑
促进餐后上消化道活动
胃泌素
刺激胃酸、胃蛋白酶、胰酶分泌 促进胃蠕动
促进胃肠道粘膜生长 刺激胃肠胰Pr、DNA、RNA合成
胃肠道动力特点[1]
吸吮和吞咽 ＊孕11w：吞咽 ＊孕15w：吸吮 ＊孕25w：吸吮吞咽动作未协调 ＊孕34-36w：有效而协调的吸吮和吞咽