胫腓骨中下段骨折内固定手术同意书
胫腓骨骨折手术知情同意书
25）骨折愈合后拆除内固定，术后1.5~2年左右，不能耐受手术者可不拆除，但可能出现内固定松动、断裂、移位。
26）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术为切开/闭合复位内固定，必要时植骨及一期或二期修复合并损伤等损伤。
手术目的是尽可能复位骨折，恢复股骨的长度和力线，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留下肢功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。
3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。
4）围手术期心、肺、脑血管意外出现；
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
10）术后伤口感染，骨髓炎，进一步累及关节致化脓性关节炎，需再次植骨、更换固定方式，清创、灌洗等可能；
11）若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能吸收、移位。取骨处可能疼痛、麻木、感染，继发骨折等，人工骨可能存在愈合困难、吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。
12）外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。
骨科手术知情同意书
骨科手术知情同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
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□3、术中骨折复位困难，术后骨折位置不能达到解剖位置之可能；
□4、术中并发脂肪栓塞、肺栓塞，危及6、术后切口感染，不愈合之可能，向内蔓延，引起骨髓炎可能；
□7、术后骨折延迟愈合或不愈合可能；内固定物断裂之可能，需二次手术；
□8、术后并发肺部感染、脂肪栓塞等并发症，危及生命；
□9、术后病人病情不稳定，入ICU及输血可能；
□10、术后关节活动范围降低，创伤性膝关节炎可能；
□11、骨折愈合后，需二次手术取出；
□12、术中其它不可预知意外；
其他：_________________________________________________________________________。
______________________医院
胫骨平台骨折手术知情同意书
病案号______
尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！
您因病需在医院实行手术治疗，医师特向您或近亲属、及您授权委托人详细介绍疾病诊断情况、治疗方案、治疗措施、重要检查和治疗措施的目的及可能结果、预后、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医药费用等情况。
患者或授权委托人签字：______________签字日期：____________时间_______
【不同意】
医师已经将手术治疗疾病的必要性或紧急性，以及上述第___项至第___项医疗风险向我详细告知，我已充分了解手术对我疾病治疗的重要以及后果，但经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果，特此签字声明。
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骨科手术同意书大全脊柱手术同意书一、腰椎间盘突出症手术术前知情同意书：1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。
2．可能损伤邻近血管致出血性休克。
3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。
4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案。
5．术中、术后生命体征异常波动。
6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。
7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗。
8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。
9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。
10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。
术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。
11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。
12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。
13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。
14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。
15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。
16．术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗。
17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。
18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。
19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
20．若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂。
二、脊柱手术同意书：１．麻醉意外及心脑血管意外。
２．血管神经损伤。
出血多，需输血，输血并发症。
３．术中损伤喉上神经导致进食呛咳，损伤喉返神经导致声音嘶哑。
４．术中损伤食道致食道漏。
５．硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。
６．脊髓损伤、截瘫。
７．马尾损伤，大小便功能障碍。
骨折治疗的知情同意书
骨折治疗的知情同意书本知情同意书旨在确保患者在接受骨折治疗过程中充分理解治疗方案、风险及可能的并发症，并以自由意志做出知情同意的决定。
请患者在签字前仔细阅读以下内容。
1. 治疗方案根据医生的诊断，您被诊断为骨折，需要接受以下治疗方案（根据具体情况删减或补充）：- 骨折复位：通过手术或非手术方式复位骨折，恢复正常骨骼结构。
- 固定：使用石膏、外固定器或内部植入物固定骨折部位，以促进骨折愈合。
- 康复训练：在骨折愈合过程中，进行相应的康复训练，以提高功能恢复。
2. 治疗风险骨折治疗过程中可能存在以下风险和并发症（根据具体情况删减或补充）：- 出血和感染：手术或复位过程可能导致出血、感染或伤口愈合不良。
- 创伤性损伤：在复位或固定过程中，可能会造成周围组织、神经或血管的损伤。
- 骨折不愈合：有时骨折无法按预期愈合，可能需要额外的治疗或手术干预。
- 功能障碍：治疗后可能出现疼痛、僵硬、肿胀或功能障碍，需要进一步的康复训练。
3. 自愿参与我已经理解了上述治疗方案、风险和并发症的说明，并已经向医生提出了所有相关问题。
我明白治疗的具体结果无法保证，但我愿意自愿接受该治疗。
我知晓，在治疗过程中我有权随时要求中止治疗或寻求第二意见。
4. 知情同意我在理解了治疗方案、风险和并发症的基础上，愿意接受骨折治疗。
我确认已经充分了解治疗方案，并进行了自愿的知情同意。
患者签字：__________________日期：_____________________医生签字：__________________ 日期：_____________________。
内固定取出术知情同意书(1)
县人民医院内固定取出术知情同意书姓名：卢杨海性别：男年龄：4岁病历号：2011013958治疗方案的建议与选择医生已告知我有：左侧锁骨骨折内固定术后骨愈合，目前诊断明确，可行内固定取出术手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
经与我的医生咨询、沟通后，我理解以下内容：1.我理解任何手术都存在风险。
2.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)根据术中情况变更术式或内固定方式；2)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；3围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；4伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术：d)拆除内固定过程中造成新的骨折；e)内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。
7术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；3)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
多发骨折术后内固定取出术手术同意书
多发骨折术后内固定取出术手术同意书科别病历号姓名_性别__年龄_病区___床号__术前疾病诊断_1、右胫腓骨骨折术后2、右跟骨骨折术后3、右足楔骨骨折术后拟行手术方式__多发骨折术后内固定取出术拟行手术日期年月日__时患者或患者委托人：当您或您的亲属因病或外伤需在我院实行手术治疗时，依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，手术医师应在术前向患者及委托人详细说明病情状况、实施手术的方式、手术治疗依据、手术进程中、手术之后可能出现的并发症和意外情况，下列为告知内容：一、手术中可能发生的并发症、意外及危险1.突发大量出血，无法有效控制。
2.操作中误伤组织、器官。
3.病灶无法切除或全部切除。
4.术中因解剖位置及关系变异更改手术方式。
5.术中突发意外，出现心、肺、肾或其他重要器官功能衰竭，危及患者生命。
6.各专业手术中特殊告之事项：（1）_麻醉意外；（2）__出血性休克；_________________________（3）_血管神经的意外损伤；（4）脂肪栓塞、肺栓塞；___________________（5）内固定取出困难或无法取出；（6）钢板下骨质疏松术中可能致再骨折7.手术中可能使用自费药品。
8.手术中可能使用自费医疗物品、耗材。
9.手术医师依手术中实际情况，向患者家属提出患者术后需住重症监护病房监护治疗的建议。
二、手术后可能发生的并发症、意外及危险1.术后伤口、腹腔（胸腔、盆腔、颅内）感染，愈合时间过长或不愈合，再次手术。
2.术后伤口、腹腔（胸腔、盆腔、颅内）出血、需再次手术探查止血。
3.由于手术创伤引发的脏器功能不全、功能衰竭、甚至危及生命。
4.危重病人术后需转入重症监护病房监护治疗。
5.各专业手术后特殊告之事项：（1）皮肤皮缘坏死、伤口感染引发骨髓炎、败血症或全身感染等；（2）下肢静脉血栓形成、脂肪栓塞或肺栓塞；（3）活动不当可能致再次骨折；（4）其他不可预测的意外及并发症，甚至可能危及生命经医师_____告之，患者及家属已对上述手术同意书中各项内容有了全面了解，同意由贵院_骨科施行该项手术，望医师及相关人员恪尽职守，遵守规范，尽诊疗之责任，执行好此次手术。
骨科手术同意书
骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
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脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低， 休克等甚至死亡；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭等甚至死亡；
5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，痿管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭 合，需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等；皮肤坏死；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可 能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
5•我理解术前、术中、术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 患者知情声明
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
e）术中或术后发现合并韧带、软骨等损伤，无法一期修复，需再次或多次手术可能。
f）术中韧带重建，修复，软骨碎片切除、修复可能。
8）术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、
泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
9）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；
b）内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合，需二次植骨治疗可能；
c）术后肢体功能恢复不满意，骨筋膜室综合症可能，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直， 异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎可能。骨折碎裂较重，影响血供，并发缺血性 骨坏死
d）术后伤口感染，关节腔感染，骨髓炎，需进一步治疗，灌洗、清创等；
14）术后并发踝关节功能障碍、畸形，需进一步矫形、手术等可能。
15）术后感染，骨髓炎，组织坏死，血管、神经损伤等导致远端肢体坏死，截肢可能。
16）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
4•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以 上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查 和医疗废物处理等。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情冋意书，
请其授权的亲属在此签名
:
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月日
医牛签名
签名日期
_年
月
日
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
保山市中医医院
胫腓骨中下段骨折切开复位固定术知情同意书
患者姓名
性别
年龄病历号
病区骨科1病区
床号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 左胫腓骨粉碎性骨折，需要在连续硬膜外 麻醉下进行 左胫腓骨粉碎性骨折切
开髓内钉内固定手术。
胫腓骨骨折系常见多发骨折，可有直接或间接暴力引起，易合并软组织损伤，骨及软组织外露 及骨筋膜室综合征发生。胫骨剖及功能。胫腓骨骨折复位固定手术目的是尽可能解剖复位骨折，修复相关损伤，为 骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留下肢功能。常采用髓内钉或钢板/锁定钢板螺钉/
夕卜固定架固定，患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、 是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。本骨折为多段粉碎性，伤肢难以固定， 且患者为年轻男性，体健；有行急诊行手术治疗的条件
手术潜在的风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据 不冋病人的情况有所不冋，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的 冋题可与我的医生讨论。
6）术中止血带及尿管并发症出现，如：损伤皮肤，血管神经等损伤，尿管脱落，损伤尿道、膀胱 等。
7）骨折固定的意外及相关情况，需行二次或多次手术：
a）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术中、术后可能需辅助外固 定或牵引治疗，双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪栓塞可能，严重可致生命意 外；
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮 疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可致休克、猝死等甚至危及生命（具体麻醉方式由麻醉科选定）；
2）根据术中情况变更术式或内固定方式；
3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍 甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺 血性挛缩甚至危及生命。
10）内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出；
11）因各种原因取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；
12）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致再骨折、内固定物松动、脱落或断裂；
13）术后关节功能障碍，膝、踝关节僵直，顽固性疼痛，麻木，内、外翻畸形，创伤性关节炎，需 多次手术治疗，如：关节探查、松解、融合、置换等。