急性心肌梗死临床路径
心梗心衰临床路径
第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）
患者姓名：性别：年龄：住院号：
住院日期：年月日住院日期：年月日标准住院日7-14天
住院第1天
执行医嘱
□心力衰竭常规护理
□病危
□Ⅰ级护理
□心电监测
□吸氧
□卧床体息
□低盐低脂饮食
□记录24小时出入量
□利尿剂
□扩血管药
□升压药（必要时）
急性心肌梗死临床护理路径
第一诊断___急性心肌梗死_（ICD-10：I21.900B~V）；行___急诊PCI择期PCI_____术
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天
住院第1天（急诊PCI）
执行医嘱
□执行心血管内科护理常规。
□监护室Ⅰ级护理
□病危
□绝对卧床休息
□心电监测
□卫生处置，更换病号服、修剪指（趾）甲、剃胡须。
□病情观察：监测生命体征，观察神志、胸痛、出入量、以及有无并发症的发生，如心律失常、心力衰竭、休克等。
□进行生活护理及心理护理。
□应用利尿剂时，注意观察利尿效果及电解质，根据医嘱准确记录出入量。
□应用抗凝药物时，观察有无皮肤、牙龈出血甚至消化道或颅内出血等。
□流质
□吸氧
□遵医嘱应用药物，控制血管活性药物走速，用利尿剂的观察并记录尿量。
□行急诊PCI者进行术前准备。
□嘱患者午夜后禁饮食，翌日晨抽空腹血。正确采集血、尿、粪等标本。
□根据医嘱要求，做好辅助检查前准备，如空腹或憋尿等。
护理与健康指导
□入院评估，填写入院评估单；入院介绍，发入院宣教单。。
□评估发病前兆，胸痛情况，有无并发症的发生以及肌钙蛋白情况。
急性ST段抬高心肌梗死临床路径(2019年版)
急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2019年版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。
（二）诊断依据根据《中国急性ST 段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。
血清心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考上限），并至少伴有以下1项临床指标。
1.典型的心肌缺血症状：持续胸痛或胸闷＞30分，含服硝酸甘油1～2片不缓解，伴出汗、恶心呕吐、面色苍白。
2.心电图表现：新发生的缺血性心电图改变包括T波增宽增高、新发生的ST-T改变或左束支传导阻滞、病理性Q 波。
3.影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常。
4.冠状动脉造影证实冠状动脉内有血栓。
（三）治疗方案的选择及依据根据《中国急性ST 段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用药指南（第2 版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，人民卫生出版社，2018年），《急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，2016年）。
1.一般治疗：吸氧（SO2%＜95%）和心电、血压和血氧饱和度监测、有效镇痛等。
2.再灌注治疗：（1）直接PCI（以下为优先选择指征）：①发病12小时内或伴有新出现左束支传导阻滞的患者。
②伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超12小时者。
（2）溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①发病12小时以内，预期首次医疗接触（FMC）至 PCI 时间延迟大于120分钟，无溶栓禁忌证；②发病12~24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件者。
急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径
急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径一、急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性心肌梗死、急性肺水肿（二）诊断依据。
急性心肌梗死主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。
存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。
1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据:(1)心肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST 段抬高型心肌梗死STEMI)和非STEMI],(3)心电图出现病理性Q波;(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。
3.在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。
按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。
4.基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。
按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。
5.有AMI的病理学发现。
急性肺水肿突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部可闻及奔马律；两肺布满湿啰音及哮鸣音。
急性ST段抬高心肌梗死临床路径(2021年版)
急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2021年版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。
（二）诊断依据根据《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南（2019）》（中华医学会心血管病分会，2019年），《心肌血运重建指南》（ESC/EACTS，2018年），《急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。
血清心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白）升高，至少超过正常值上限（参考值上限值的 99 百分位值），并至少伴有以下1项临床指标。
1.急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过 10～20分钟），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。
含服硝酸甘油不能完全缓解。
应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。
2.新的缺血性心电图改变：STEMI的特征性心电图表现为 ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性 Q 波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性 ST段压低。
3.影像学证据显示有新发生的存活心肌丢失或局部室壁运动异常。
4.冠状动脉造影或腔内影像学检查证实冠状动脉内有血栓。
（三）治疗方案的选择及依据根据《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南（2019）》（中华医学会心血管病分会，2019年）、《心肌血运重建指南》（ESC/EACTS，2018年）、《急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用药指南（第2 版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，人民卫生出版社，2018年）、《急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，2016年）。
急性心肌梗死临床路径
急性心肌梗死临床路径急性心肌梗死（AMI）是一种严重的心血管疾病，具有发病急、病情重、死亡率高等特点。
及时有效的治疗对于挽救患者生命、改善预后至关重要。
临床路径作为一种标准化的医疗护理模式，可以规范诊疗流程，提高医疗质量，降低医疗成本。
下面我们就来详细了解一下急性心肌梗死的临床路径。
一、诊断1、症状患者通常会突然出现剧烈而持久的胸骨后疼痛，可伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐等症状。
疼痛常向左肩、左臂、颈部、下颌或上腹部放射。
2、心电图心电图是诊断急性心肌梗死的重要依据。
典型表现为 ST 段抬高、T 波倒置和病理性 Q 波。
但需要注意的是，部分患者的心电图可能不典型，需要结合临床症状和其他检查进行综合判断。
3、心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CKMB）等心肌损伤标志物的升高对于诊断急性心肌梗死具有重要意义。
一般在发病后 3-4 小时开始升高，其升高的幅度和持续时间与梗死的面积和严重程度相关。
4、影像学检查超声心动图、冠状动脉造影等影像学检查可以帮助评估心脏的结构和功能，明确冠状动脉的病变情况，为治疗方案的选择提供依据。
二、治疗1、一般治疗患者应立即卧床休息，保持安静，避免情绪激动和劳累。
给予持续的心电监护，监测生命体征、血氧饱和度等。
建立静脉通道，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。
2、解除疼痛疼痛会增加心肌耗氧量，加重心肌梗死的程度。
因此，应尽快给予有效的镇痛治疗。
常用的药物有吗啡、哌替啶等。
3、再灌注治疗再灌注治疗是急性心肌梗死治疗的关键，其目的是尽快开通梗死相关血管，恢复心肌的血液供应。
再灌注治疗的方法主要包括溶栓治疗和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
（1）溶栓治疗发病 12 小时以内，且无溶栓禁忌证的患者，可以考虑溶栓治疗。
常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）等。
溶栓治疗的效果与发病时间密切相关，发病时间越短，溶栓效果越好。
（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对于具备 PCI 条件的医院，发病 12 小时以内的患者应首选 PCI 治疗。
急性心肌梗死临床路径标准住院流程图
ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21）二、诊断依据：根据《临床技术操作规-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医，2007年1月第1版）等国、外治疗指南1.持续剧烈胸痛>30分，不缓解（NIG）；2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高〉0.1mv ；3.心肌血清生化标记物（肌酸激酶CK.CK同功酶MB，心脏特异的肌钙蛋白和肌红蛋白）升高。
三、选择治疗方案的依据：根据《临床技术操作规-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医，2007年1月第1版）等国、外治疗指南1.直接PCI；2.静脉溶栓治疗；3.一般治疗；4.征得患者及家属的同意。
四、再灌治疗目标：1.急诊PCl目标：从急诊室到血管开通（door-to ballon time）<90分钟；2.溶栓目标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。
五、临床路径标准住院日为 7-10 天六、进入路径标准：1.第一诊断必须符合急性ST段抬高心肌梗塞ICD10：I21疾病编码；2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等同时存在合并症.并发症者；3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
七、术前准备（术前评估）0 天所必须的检查项目：1. ECG；2. 心电监护；3. 血常规+血型；4. 凝血五项；5. 心肌血清生化标记物；6. 肝、肾功能、离子、血糖；7. D-Dimer；8. 感染筛查血样采集（甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒）。
根据患者具体情况可查：1. 血脂、BNP、UCG；2. 尿、便常规+OB、酮体；3. 血气分析；4． X-ray（胸片）；5. 心功能及心肌缺血评估。
八、选择用药：抗血小板药物、抗凝药物（TPⅡb Ⅲa 受体拮抗剂）九、手术时间：为AMI起病24小时1．麻醉方式：局部麻醉；2．手术置物：冠状动脉支架；3．术中用药：抗血栓药、血管活性药、抗心律失常药；4．住院术后第1天需检查项目：血生化全项、心脏超声心动图、胸片、心肌血清生化标记物、血气分析、BNP、血常规、尿常规、便常规、BPC聚集率、凝血功能、CRP、D-Dimer、凝血功能。
17急性ST段抬高心肌梗死(经皮冠状动脉支架置入术)临床路径
急性ST段抬高心肌梗死（皮冠状动脉支架置入术）临床路径一、急性ST段抬高心肌梗死（皮冠状动脉支架置入术）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）行经皮冠状动脉支架置入术（ICD-9-CM-3:36.07003、36.06004）（二）诊断依据根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。
（三）治疗方案的选择及依据根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南。
一般治疗再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；②高危患者。
如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。
急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。
（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。
溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。
急性心肌梗死护理临床路径示例
急性心肌梗死护理临床路径
患者姓名性别年龄住院号
入院日期出院日期
住院第1天日期
护理记录Nursing Record
时间
Time
签名Sign
1.接待病人，测量生命体征：
T：°CP：次/分R：次/分BP：mmHg
2.建立入院病历
3.戴腕带、卫生处置、更换病员服，去除发夹、假牙、眼镜、口红、首饰等
时间
Time
签名Sign
1.测量生命体征：
T：°CP：次/分R：次/分BP：mmHg
2.床上活动指导，协助患者下肢的主动和被动运动
3.给予患者间断氧气吸入□鼻导管吸氧L/分□面罩
4.□流质饮食□半流质饮食□糖尿病饮食□低盐低脂饮食
5.记录出入量
6.心电变化□偶发房早□偶发室早□心房纤颤
□短阵室速□室颤其他
□无处置□服止痛药缓解□打止痛针缓解
一般护理指导
预期目标
结果评价
介绍病房环境、设施及医护团队，注意安全防范，办齐证件（医保、新农合），给予饮食指导
熟悉病房环境、设施，掌握宣教内容
□不了解
□部分了解
□完全了解
指导患者卧床休息，保持情绪稳定，避免紧张、焦虑、情绪激动、排便用力、饮食过饱、感染等不良刺激，训练床上大小便。
9.患者睡眠情况□好□间断Байду номын сангаас睡□差□服用安定
10.观察情绪稳定□情绪稳定□紧张、焦虑□躁动
11.观察胸痛症状
□胸骨后压痛□胸前区不适□针刺样疼痛
□压榨样疼痛□闷痛□无胸痛
其他护理记录：
护士签名
白班
晚班
夜班
湖
急性心肌梗死护理临床路径
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急性ST段抬高心肌梗死临床路径
（2009版）
一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）（二）诊断依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC
相关指南
1.持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；
2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；
3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的
肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两
项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检
测的结果而延误再灌注治疗的开始）。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC
相关指南
1.一般治疗
2.再灌注治疗
（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：
①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是
发病时间>3小时的患者；
②高危患者。
如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18
小时，尤其是发病时间>3小时的患者；
③有溶栓禁忌证者；
④高度疑诊为STEMI者。
急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。
（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：
①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间
≤3小时的患者；
②无条件行急诊PCI；
③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。
溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。
（四）标准住院日为：10-14 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗
死疾病编码；
2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理
也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）就诊当天所必需的检查项目。
1. 心电、血压监护；
2. 血常规+血型；
3. 凝血功能；
4. 心肌损伤标记物；
5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖；
6. 感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。
根据患者具体情况可查：
1. 血脂、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（BNP）；
2. 尿、便常规+潜血、酮体；
3. 血气分析；
4．床旁胸部X光片；
5. 床旁心脏超声。
（七）选择用药。
1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；
2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入
治疗者，术中可选用GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂；
3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；
4. 调脂药物：他汀类药物；
5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；
6．镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。
（八）介入治疗时间。
AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克
者，仍应实施急诊PCI治疗。
1．麻醉方式：局部麻醉；
2．手术内置物：冠状动脉内支架；
3．术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药；
４．术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C－反应蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。
（九）术后住院恢复 7 -14 天。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.生命体征平稳；
2.血液动力学稳定；
3.心电稳定；
4.心功能稳定；
5.心肌缺血症状得到有效控制。
（十一）有无变异及原因分析。
1.冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；
2.等待二次择期PCI；
3.有合并症、病情危重不能出CCU和出院；
4.等待择期CABG；
5.患者拒绝出院。
注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。
二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分PCI开始时间：年月日时分
住院日期：年月日出院日期：年月日，
注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。