急性ST段抬高心肌梗死临床路径
急性ST段抬高型心肌梗死临床路径实施变异分析
科室进行实施 。但 在 实施过 程 中发现 进入 临床 路 径
的患者并不是都 能沿 着 临床路 径所 预定 的流程 完 成 各项诊疗护理工 作 ， 由于患者 个 体差 异 等诸 多 因素 ， 出现诊疗处 理偏离 了标准 临床路径 的现象 ， 即发生 了
变异 。本文通过分析 我院在 实施 Ｓ Ｅ Ｉ Ｔ Ｍ 临床路 径 与
按 照临床 路 径 表 实 施 ， 有 出 现 任 何 变 异 ；２ 没 １人
ｔ ｅ ｈ ｓ ｉ ｙ ｔ ｍ．Ｉ ｏ ａ ｓ ｎ，ｆｗｅ ａ ａ ｉｎ ｒ ｕ ｏ ｔ ｅ ｓａ ｆ Ｍｏ ｔ ａ ａｉ ｎ ｒ ｅ ａ ｉｅ，ａ ｄ ｓ ｍｅ ｗｅ ｅ ｃ ｎ ｈ ｏｐｔ ｓ ｓ ｌ ａ ｅ ｎ ｃ ｍｐ ｒ ｏ ｉ ｅ ｒｖ ｒ ｔｏ ｓｗｅ ｅ ｄ ｅ ｔ ｈ ｔｆ． ｉ ｓ ｖ ｒ ｔ ｓｗｅ ｅ ｎ ｇ ｔ ｉ ｏ ｖ ｎ ｏ ｒ ｏ —
ｔｎｏ ｙｃｒｉｌｎａｃｏ （ Ｔ ＭＩ ｅｅｔ ａｅ ｎｔｅａ ｔｏｇｈ ｓｉ ．Ｔ ｅｖｒｔ ｎ ｎｔｅｉｐｅ ｅｔｔｎｏ ｅｃｉ ｃ ｉ ｆ ｏａ ａ ｉ ｒｔｎ Ｓ Ｅ ）ｗ ｒ ｒ ｔ ｉ ｈ ｕｈｒ ｏｐｔ ｏ ｍ ｄ ｆ ｉ ｅ ｄ １ ａ ｈ ａ ａｉ ｓｉ ｈ ｍ ｌｍ ｎａｏ ｆｔ ｌｉ ｉ ｏ ｉ ｈ ｎ
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卫生部临床路径指南
关于进一步推进临床路径试点工作的通知各县(市、区)卫生局、市级医疗单位：按照年初安排，2009年作为医疗机构临床路径试点推进年，由于一些客观原因，这项工作总体上进度较慢。
为了进一步推进临床路径试点工作，保证医疗质量和医疗安全，现将卫生部办公厅《关于印发8个病种临床路径的通知》（卫办医政发…2009‟111号）转发给你们，希各县（市、区）卫生局抓紧做好督促部署，各医疗单位可结合本单位实际，在8个病种临床路径中进行选择，参照相应的临床路径流程和表单尽快组织实施，力争在年底前取得成效。
市局将于12月底前组织专家进行督导评估。
附件：卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知台州市卫生局二OO九年七月二十日卫生部办公厅文件卫办医政发…2009‟111号卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，我部组织有关专家研究制定了急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障等8个病种的临床路径。
现印发给你们，供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。
附件：8个病种临床路径.doc二○○九年六月三十日1急性单纯性阑尾炎临床路径（2009版）一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2. 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔2要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。
心血管系统临床路径
1心血管系统临床路径卫生部医政司二○○九年十二月2目录不稳定性心绞痛介入治疗临床路径57慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径64急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径70急性左心功能衰竭临床路径76病态窦房结综合征临床路径81持续性室性心动过速临床路径86急性ST段抬高心肌梗死临床路径96不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）。
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南。
1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。
2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
4.临床类型：（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。
（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。
（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间通常在20分钟以上。
（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。
（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。
（三）治疗方案的选择及依据根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南。
心内科7种临床路径护理表单
1、药物指导（提示：坠床跌倒危险因子评估表、护理记录单、健康教育评价表）
2、重症护理；
3、观察胸闷、胸痛、心率／心律、血压等生命体征及心电监护等情况（提示：护理记录单）；
4、、行冠状动脉造影及介入治疗术后指导和观察（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、护理记录单、健康教育评价表）
入径第6-7天
出院日
主要护理工作
1、入院护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、入院护理评估表）
2、相关介绍和健康教育(提示：住院须知、健康教育评价表)
3、指导患者完成相关辅助检查（提示：健康教育评价表）
4、饮食指导、心理护理（提示：健康教育评价表）
3、心理指导（提示：护理记录单、健康教育评价表）
4、行冠状动脉造影及介入治疗术前、术后指导和观察（提示：护理记录单、健康教育评价表）
1、指导患者办理出院手续（提示：出院评估单、护理记录单）
2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）
3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、护理记录单、健康教育评价表）
2、术后护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、监控表）
3、术后健康教育（提示：预防患者坠床跌倒告知书、健康教育评价表）
4、观察穿刺处情况（提示：护理记录单）
1、手术后护理和观察（提示：护理记录单）
2、观察穿刺处情况（提示：护理记录单）
4、饮食指导、心理护理（提示：健康教育评价表）
急性心肌梗死临床路径
急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2009版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）（二）诊断依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1.持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1.一般治疗2.再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；②高危患者。
如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。
急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。
（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。
溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。
（四）标准住院日为：10-14 天。
21种大病临床路径目录及分工
支气管肺癌（介入治疗）
肝胆管细胞癌化（化疗）
肝门胆管癌（手术治疗） 原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞 术（TACE） 原发性肝癌临床路径（肝癌切除 术） 原发性肝细胞癌（手术治疗）
宫颈癌姑息（化疗）
宫颈癌（手术治疗） 急性ST段抬高心肌梗死（静脉溶 栓/PCI） 急性非ST段抬高性心肌梗死（介 入治疗） 结肠癌（化疗） 结肠癌根治切除手术（手术治 疗） 食管癌（化疗）（2012版）
C18），行结肠癌根治切除手术 第一诊断为食管鳞癌（ICD-10：
C15/D00.1），需行新辅助、术后 第一诊断为食管癌（ICD-10：
C15.9）术后化疗的患者。需术前
责任科室
科室负责 人
协助科室
工作任务
制定期限
医务科 1、制定新 第一阶段：
护理部 病种临床路 2018年12月
质控科 径表单（医 26日-2018
（ICD-10：C34/D02.2）： 1.第一诊断为原发性肺癌（ICD-
10：C34/D02.2）。 第一诊断为原发性支气管肺癌
（ICD–10：C34/D02.2） 第一诊断为支气管肺癌（ICD-
10：C34/D02.2） 第一诊断为原发性支气管肺癌
（ICD-10：C34/D02.2）： 第一诊断为肝胆管细胞癌（ICD-
肢体骨肉瘤初次入院活组织检查
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
10 骨肉瘤
骨肉截肢术
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
骨肉瘤化疗
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
11 尿道下裂
尿道下裂（手术治疗）
第一诊断为尿道下裂（ICD-10： Q54）；全麻下行阴茎矫直术+尿
临床路径
阵发性室上性心动过速介入治疗临床路径(2010年版)一、阵发性室上性心动过速介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为阵发性室上性心动过速（ICD-10:I47.102）。
经导管行心内电生理检查及射频消融术（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《临床技术操作规范－心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南。
1.临床发作特点：表现为突发突止的心悸，即心动过速呈突发突止的特点，轻者可有心悸、胸闷、紧张、焦虑或头晕，重者可出现心绞痛甚至休克，如果发作时心室率过快，或心动过速终止时未能及时恢复窦性心律可发生晕厥。
如果心房颤动或心房扑动经旁路前传可出现宽大畸形的心动过速，重者可发生心室颤动。
抗心律失常药如心律平、异搏定可以终止其发作。
2.心电图表现：QRS波群形态正常，R－R间期规整的快速心律，心率120–250次/分，成人多为150–200次/分。
合并束支阻滞者可以出现QRS波宽大畸形的心动过速。
3.临床类型：大部分阵发性室上性心动过速是由折返机制引起的，折返可以发生在窦房结、房室结与心房水平，分别称为窦房折返性心动过速、房室结折返性心动过速与心房折返性心动过速，此外房室旁路参与的房室折返性心动过速也归属室上性心动过速的范畴。
临床习惯称的阵发性室上性心动过速主要分为如下两个临床类型。
（1）房室结折返性心动过速:其发病机制是由于房室交界区存在着电生理特性不同的两条以上传导通路，即房室结双径路，通常可分为慢快型和快慢型两种类型，慢快型者激动沿慢径路下传，经快径路逆传；快慢型者经快径路下传，经慢径路逆传。
慢快型者P波常埋于QRS波内不易辨认，或在QRS 终末形成假性s波或r波；快慢型者可见逆行p波，RP>PR。
（2）房室折返性心动过速：包括预激综合症和隐匿性旁路参与的阵发性室上性心动过速。
急性ST段抬高型心肌梗死临床路径含患者版
急性心肌梗死临床路径（2017年版)一、标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为：急性ST段抬高型心肌梗死（ICD-10：I21.900B~V)。
（二)诊断依据。
根据ICD10标准:I21。
900B～V。
急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
心肌梗死新定义(全球统一定义）：因心肌缺血引起的心肌坏死均为心肌梗死。
诊断标准：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白)升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：(1) 典型心肌缺血症状（持续胸痛>30 分钟，含NTG 1-2片不缓解，伴出汗、恶心呕吐、面色苍白)；（2）新发生的缺血/缺血性ECG改变[包括T波增宽增高、新发生的ST—T改变或左束支传导阻滞(LBBB)]，ECG病理性Q波形成;(3）影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常；(4) 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
（三）进入路径标准。
1。
第一诊断必须符合急性心肌梗死疾病编码(ICD-10：I21。
900B~V）。
2。
当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.除外主动脉夹层、肺栓塞或严重机械性并发症者.4.急诊PCI、溶栓或保守治疗的患者均可进入路径.急诊PCI、溶栓须符合适应证.5、若患者拒绝行PCI治疗，则继续使用药物治疗方案;若患者为三支病变或左主干病变，建议患者到上级医院行搭桥;6、危重状况的治疗启动（IABP、临时起搏器、除颤等）;7、生命支持类治疗;8、血流动力学监测（有创血流动力学、无创连续心排、无创血压)；9、合并症的治疗：纠正电解质紊乱、降压治疗、控制血糖、吸氧等治疗;10、若患者自动出院，则给予患者完整的健康教育及3级预防治疗，若患者死亡则死亡时完成路径.11、PCI是指：经皮冠状动脉介入治疗.（四）标准住院日。
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急性ST 段抬高心肌梗死临床路径
一、急性ST段抬高心肌梗死vSTEMI）临床路径标准住院流
程
v 一）适用对象.第一诊断为急性ST 段抬高心肌梗死vSTEMI）vICD10：I21.0-
I21.3）b5E2RGbCAP
v 二）诊断依据.
根据《急性ST段抬高心肌梗死地诊断与治疗指南》＜中华医学会
心血管病分会,2001年）、2007 年ACC/AHA 及2008年ESC
相关指南p1EanqFDPw
1.持续剧烈胸痛＞30分,含服硝酸甘油＜NTG）不缓解；
2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高＞0.1mv;
3.心肌损伤标记物＜肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异地肌钙蛋
白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高＜注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI,不能因为等待心肌标志物检测地结果而延误再灌注治疗地开始）.DXDiTa9E3d
v 三）治疗方案地选择及依据.
根据《急性ST段抬高心肌梗死地诊断与治疗指南》＜中华医学会
心血管病分会,2001 年）、2007 年ACC/AHA 及2008年ESC
相关指南RTCrpUDGiT
1.一般治疗
2.再灌注治疗
<1）直接PCIv经皮冠状动脉介入治疗）< 以下为优先选择指
征）：
①具备急诊PCI 地条件,发病<12 小时地所有患者；尤其是发
病时间>3 小时地患者；5PCzVD7HxA
②高危患者.如并发心源性休克,但AMI<36 小时,休克<18 小
时,尤其是发病时间>3 小时地患者；jLBHrnAILg
③有溶栓禁忌证者；
④高度疑诊为STEMI 者.
急诊PCI 指标：从急诊室至血管开通<door-to-balloon time）<90 分
钟
<除外家属犹豫时间及其他非医疗因素）.xHAQX74J0X
<2）静脉溶栓治疗<以下为优先选择指征）：
①无溶栓禁忌证,发病<12 小时地所有患者,尤其是发病时间
<3小时地患者；
②无条件行急诊PCI；
③PCI 需延误时间者vdoor-to-balloon time>90 分钟）丄DAYtRyKfE
溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始<door-to needle time）<30 分钟
<除外家属犹豫时间及其他非医疗因素）.Zzz6ZB2Ltk
<四）标准住院日为：10-14天.
v 五）进入路径标准.
1.第一诊断必须符合ICD10 : 121.0-121.3急性ST段抬高心肌梗
死疾病编码；
2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；
3.当患者同时具有其他疾病诊断时,如在住院期间不需特殊处理
也不影响第一诊断地临床路径流程实施,可以进入路径.dvzfvkwMI1 <六）术前准备< 术前评估）就诊当天所必需地检查工程.
1.心电、血压监护；
2. 血常规+血型；
3. 凝血功能；
4.心肌损伤标记物；
5.肝功能、肾功能、电解质、血糖；
6.感染性疾病筛查<乙、丙型肝炎、HIV 、梅毒等）.
根据患者具体情况可查：
1.血脂、D-二聚体< D —Dimer）、脑钠肽<BNP）;
2.尿、便常规+潜血、酮体；
3.血气分析；
4．床旁胸部X 光片；
5. 床旁心脏超声.
< 七）选择用药.
1.抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、B受体阻滞剂；
2.抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷<常规合用）；对于行介
入治疗者，术中可选用GP U b /皿a受体拮抗
剂；rqyn14ZNXI
3.抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；
4.调脂药物：他汀类药物；
5．血管紧张素转化酶抑制剂＜ACEI ）；
6．镇静止痛药：吗啡或杜冷丁.
＜八）介入治疗时间.
AMI 起病12小时内实施急诊PCI 治疗；时间超过12小时,如患者仍有缺血性疼痛证据,或血流动力学不稳定,或合并心源性休克者, 仍应实施急诊PCI治疗.Emxvxotoc。
1．麻醉方式：局部麻醉；
2．手术内置物：冠状动脉内支架；
3.术中用药：抗凝药＜肝素等）、抗血小板药VGP H b /皿a受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药；SixE2yXPq5
4 .术后住院第1天需检查工程：心电图＜动态观察）、心肌损伤标记物＜6 小时测一次,至发病24 小时）、血常规、尿常规、便常规
+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C —反应蛋白或hsCRP、D—Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片.6ewMy『QFL ＜九）术后住院恢复7-14 天.
＜十）出院标准＜围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）.
1.生命体征平稳；
2.血液动力学稳定；
3.心电稳定；
4.心功能稳定；
5.心肌缺血症状得到有效控制.
＜十一）有无变异及原因分析
1.冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；
2.等待二次择期PCI;
3.有合并症、病情危重不能出CCU和出院；
4.等待择期CABG ；
5•患者拒绝出院.
注：适用于STEMI发病＜12小时者，择期PCI患者不适用本流程.
二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死vSTEMI）VICD10 : 121.0- 121.3）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分
溶栓开始时间：年月日时分PCI开始时间：年月日时分
住院日期：年月日出院日期：年月日，
标准住院日10-14天实际住院日：天
注：适用于发病小时者择期患者不适用本流程
注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺•。