急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
2024中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南
2024中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南急性ST段提高型心肌梗死是一种常见的急性冠状动脉综合征，是急性冠脉事件中最危险的一种类型。
及时准确的诊断与治疗对患者的预后至关重要。
为了指导临床医生更好地诊断与治疗急性ST段提高型心肌梗死，中国心血管病学会于2024年发布了《中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南》，以下是该指南的主要内容：一、诊断标准：1.临床表现：典型的心绞痛，通常是剧烈的胸痛、憋气和出汗。
2. 心电图表现：持续ST段抬高≥1mm，出现在两个连续导联，并伴有持续性的动态变化。
3.血清生化标记：肌钙蛋白T及I的升高。
二、治疗原则：1.急性期治疗：早期介入治疗是关键，包括溶栓治疗和冠脉介入治疗。
对于患者的溶栓治疗，一般选择溶栓药物尽早静脉输入。
冠脉介入治疗是急性ST段提高型心肌梗死的首选治疗方法，可以有效恢复冠状动脉通畅，减少心肌坏死范围。
2.慢性期治疗：包括抗血小板治疗、抗凝治疗、抗心律失常治疗、药物治疗和康复治疗。
三、溶栓治疗：1.适应症：在急性ST段提高型心肌梗死的早期（发病6小时内）可以考虑溶栓治疗。
2.禁忌证：溶栓治疗的禁忌证包括颅内出血、胃肠道出血、视网膜出血、近期创伤、手术等。
四、冠脉介入治疗：1.适应症：急性ST段提高型心肌梗死患者，尤其是高危的患者应尽早接受冠脉介入治疗。
2.介入时间窗口：冠脉介入治疗应在发病后的2小时内进行。
3.支架类型：DES支架比BMS支架更适合急性ST段提高型心肌梗死患者。
五、抗血小板治疗：1. 阿司匹林：常规使用阿司匹林，剂量为300mg。
2. 氯吡格雷：常规使用氯吡格雷，剂量为300mg。
3.贝那普利：适用于冠状动脉搭桥术后的抗血小板治疗。
六、抗凝治疗：1.低分子肝素：常规使用低分子肝素，剂量根据体重调整。
2.依诺肝素：适用于PCI术后的抗凝治疗。
3.华法林：适用于长期抗凝治疗。
七、抗心律失常治疗：1.抗心律失常药物：如利多卡因、腺苷等。
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)2019年底发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》是我国医学工作者结合最新临床研究结果和国情制定的更新要点。
根据第四版“全球心肌梗死定义”，对心肌梗死进行了更加全面、完善的阐述。
在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重。
对于发病时间＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，可以在救护车上开始溶栓治疗。
但必须严格把控院前溶栓指征，患者必须具备四个条件。
对于发病时间在3～12h的患者，直接PCI优于溶栓治疗，应优选直接PCI。
对于接受溶栓治疗的患者，应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI，溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略。
对于初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞的患者，推荐行急诊冠状动脉造影和PCI。
根据EARLY-MYO研究结果，对于发病时间＜6h、预计PCI延迟≥60min或FMC至导丝通过时间≥90min的STEMI患者，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
因此，新指南新增推荐对这类患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注。
此外，新指南降低了血栓抽吸级别。
根据2015年发表在Lancet的MATRIX研究，桡动脉入路对于ACS患者有显著的好处。
然而，同年发表在NEJM的TOTAL研究表明，对于STEMI患者，常规手动血栓抽吸并不能降低主要终点事件的风险，反而增加了卒中的风险。
因此，新的指南建议优先选择经桡动脉入路进行PCI，并推荐使用新一代药物洗脱支架。
同时，血栓抽吸的推荐级别降低为Ⅱb，C。
针对合并多支血管病变的STEMI患者，新指南建议进行完全血运重建。
此外，对于合并心原性休克的患者，在IRA血运重建时进行非IRA急性血运重建并不能改善患者的临床预后。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读PPT课件
高血压患者降压治疗过程中，高血压患者应积极控制血压，以降低心脏 后负荷，减少心肌耗氧量。降压目标一般为收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg。
降压药物选择
降压药物的选择应根据患者的具体情况而定。常用的降压药物包括血管紧张素转换酶抑制 剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）等。对于合并心 力衰竭的患者，应首选ACEI或ARB类药物。
鉴别诊断与风险评估
鉴别诊断
需与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急性心包炎等疾病引起 的胸痛相鉴别。
风险评估
根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险因素，以及 心电图、心肌坏死标记物等检查结果，综合评估患者的风险 等级，为后续治疗提供依据。
03
溶栓治疗策略制定与实施
溶栓药物选择依据
药物特性
选择具有纤维蛋白特异性、快速起效、半 衰期适中、出血风险低的溶栓药物。
禁忌症
包括近期（14天内）有活动性出血或做过大手术、有脑出血或蛛网膜下腔出血病史、有颅内肿瘤或动静脉畸形、 血压过高（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）、对溶栓药物过敏等。此外，对于发病时间超过12小时 、心电图无ST段抬高或抬高不明显以及年龄大于75岁的患者，也应谨慎使用溶栓治疗。
02
强化安全意识
医护人员应提高安全意识，严格遵守医疗安全规定和操作规程，确 保溶栓治疗过程的安全性和可靠性。
谢谢您的聆听
THANKS
心律失常患者抗心律失常药物应用
抗心律失常药物选择
用药注意事项
对于合并心律失常的急性ST段抬高型 心肌梗死患者，应根据心律失常的类 型和严重程度选择合适的抗心律失常 药物。常用的抗心律失常药物包括Ⅰ 类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类药物等。在选 择抗心律失常药物时，应注意药物的 适应症和禁忌症，避免药物不当使用 导致的不良反应。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)
• 本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和/或 一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治 疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和/或观 点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb类推荐指有关 证据和/或观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已 证实和/或一致公认某治疗措施或操作无用和/或无效，并对某些病例 可能有害，不推荐使用。证据水平A 级指资料来源于多项随机临床试 验或荟萃分析；B 级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模 非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和/或小型临床试验、回 顾性研究或注册登记。
• 2.体格检查：
•
应密切注意患者生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、
面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、
心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用 Killip分级法评
估心功能（表1）。
• 3.心电图：
• 对疑似STEMI的胸痛患者，应在FMC后10min内记录12导联心电图（Ⅰ， B），推荐记录18导联心电图，尤其是下壁心肌梗死需加做 V3R~V5R 和V7~V9导联（Ⅱa，B）。STEMI的特征性心电图表现为ST段弓背向上 型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗 死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性ST段 压低。但 STEMI早期多不出现这种特征性改变，而表现为超急性T波（异常高大 且两支不对称）改变和/或ST段斜直型升高，并发展为ST-T融合，伴 对应导联的镜像性ST段压低。对有持续性胸痛症状但首份心电图不能 明确诊断的患者，需在15~ 30min内复查心电图，对症状发生变化的 患者随时复查心电图，与既往心电图进行比较有助于诊断。建议尽早 开始心电监护，以发现恶性心律失常（Ⅰ，B）。
2019年最新-急性st段抬高型心肌梗死诊疗指南-精选文档
4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌 梗死
基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升 高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI 术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发生： （1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或 新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分 支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新 的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学 表现。
2．血清心肌损伤标志物 cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤 标志物，通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高 ，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临 床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并 有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时 CK-MB峰值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适 于诊断再发心肌梗死。 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性 较差。
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗 死
除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧 与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例 如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛 或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血 、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左 心室肥厚。
3型：心脏性猝死
心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血 性心电图改变或左束支阻滞，但无心 肌损伤标志物检测结果。
急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南（2019）
民勤县人民医院
内二科 陈国华
2019年-ESC(欧洲心脏病学会）大会 急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。 心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白） 升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一 项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传 导阻滞（LBBB）]； （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部 室壁运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读PPT课件
一、心肌梗死分型
1型 ：自发性心肌梗死
由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多 支冠状动脉血栓形成，导致心肌/ 血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死 。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚 至正常。
2020/11/21
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
四、再灌注治疗
（一）溶栓治疗
总体考虑：院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的 患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在 救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
2020/11/21
适应证： （1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min ，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）； （2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导 联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者， 若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）； （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联 ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）； （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给 予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
2020/11/21
三、入院后一般处理
所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监 测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。
合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重 低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
急性ST段抬高性心肌梗死指南解读
推荐类别 I I IIa IIa
III：有害
不2推02荐4/常6/2规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）
III：有害
证据级别 A B B A C A
2．猝死伴心肌缺血症状和疑似缺血性心电图改变或新出现 LBBB，但死亡发生前未能获取心肌坏死生化标志物，或心 肌坏死生化标志物升高尚未升高
2024/6/2
我国推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”
3．PCI相关心肌梗死定义：肌钙蛋白（cTn）较99% 正常上限 值升高需达5 倍，如果基线值原本已升高，cTn 再升高20% 并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值。同时出现1中所规 定的内容
2024/6/2
3 STEMI的急救流程
2024/6/2
强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管
as soon as possible
患者相关延迟
转运时间
D2B，D2N时间
出现症状
急救系统
医院
• 缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间：建立区域协同救治网络、
• 患者教育
胸痛中心，医院开启绿色通道
2024/6/2
实验室检查
2.血清心肌损伤标志物 •cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生 后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d •肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超 过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死 •肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差
ST段抬高型急性心肌梗死STEMI指南PPT课件
系统延迟时间越短，死亡率越低
无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率
系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间
溶栓
直接PCI
30天死亡率（%）
30天死亡率（%）
来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系
I
B
在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABG
I
B
需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置
IIa
B
不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABG
IIb
C
行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间
推荐类别
证据级别
急诊CABG前不需停用阿司匹林
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2 ACEI Ⅰ类推荐：（１）如无禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或LVEF≤４０％的ＳＴＥＭＩ患者，发病２４ｈ内口服ACEI(Ａ)（２）如不能耐受ＡＣＥＩ，可选择ＡＲＢ（Ｂ）。（３）已经口服ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂的ＳＴＭＥＩ患者，若ＬＶＥＦ≤４０％、或心衰症状，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（Ｂ）。Ⅱａ类推荐：如无禁忌证，所有ＳＴＥＭＩ患者需要口服ＡＣＥＩ（Ａ）。
转运时间
D2B，D2N时间
患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统
as soon as possible
FMC: first medical contact
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急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation
myocardial infarction，STEMI)是一种严重的心血管疾病，其病情危重，需要及时的诊断和治疗。
本文将对急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治
疗指南进行详细阐述。
一、急性ST段抬高型心肌梗死的诊断：
1.病史询问与体格检查：患者在胸痛发作前会有一系列的心绞痛症状，如胸闷、疼痛、喘憋等，应详细询问患者的病史。
同时，进行心肺听诊、
心电图检查等体格检查，以了解患者的心功能状态。
2.心电图检查：是诊断STEMI的关键，ST段抬高表明心肌梗死的存在，而T波倒置则是心肌缺血的表现。
3.血清标志物检查：心肌损伤时，心肌酶与蛋白质在体内释放，如肌
酸激酶、肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白等检测，可以用于判断心肌梗死的程度
和范围。
4.冠状动脉造影：通过导管插入冠状动脉，注射造影剂，观察心血管
系统的影像，确定梗死的部位和血管状况。
二、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗：
1.紧急处理：一旦确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，应立即进行紧
急处理，包括给予患者氧气吸入、镇痛、抗凝等治疗。
2.溶栓疗法：在确诊为急性ST段抬高型心肌梗死的时间窗口内，可
以采用静脉溶栓治疗，通过溶解血栓恢复梗死血管的通畅，减少心肌梗死
的发生和扩展。
3.冠状动脉介入治疗：如果溶栓治疗无效或存在禁忌证，可进行冠状
动脉介入治疗，通过支架等器械的植入恢复血管通畅，减少心肌损伤和改
善预后。
4.抗血小板治疗：给予抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等，可以
减少血小板聚集，预防再次发生血栓形成。
5.抗凝治疗：在急性期内给予低分子肝素、肝素等抗凝药物，可以减
少血管内再狭窄、微栓子的形成等并发症。
6.液体复苏：在患者出现低血压和心力衰竭时，进行液体复苏，维持
循环稳定。
7.心脏再血管化治疗：在患者稳定后，可进行心脏再血管化治疗，如
冠状动脉搭桥术等，改善冠状动脉供血，降低再发心肌梗死的风险。
总结：急性ST段抬高型心肌梗死需要通过病史询问与体格检查、心
电图检查和血清标志物检查等手段进行诊断。
治疗方面，紧急处理和溶栓
疗法、冠状动脉介入治疗、抗血小板与抗凝治疗、液体复苏以及心脏再血
管化治疗等方法的综合应用，可以明显改善患者的预后和生活质量。
因此，在临床诊治中，应根据患者具体情况制定适当的治疗方案，并及时进行干预，以提高患者的生存率和生活质量。