常st段抬高心肌梗死
ST段抬高的急性心肌梗死治疗
ST段抬高的急性心肌梗死治疗摘要】目的讨论ST段抬高的急性心肌梗死治疗。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论 AMI时剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂。
对ST段抬高的AMI应该尽早进行心肌再灌注治疗。
1小时内溶栓治疗的开通率可达80%以上，随着时间的延长开通率不断降低，最佳时间是在发病后前3小时内。
【关键词】ST段抬高急性心肌梗死治疗1 一般治疗(1)监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。
(2)卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。
对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者卧床休息1～3日，而对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。
(3)建立静脉通道：保持给药途径畅通。
(4)镇痛：AMI时剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂。
可给哌替啶50～100mg肌内注射或吗啡3～5mg静脉注射，必要时1～2小时后重复1次，若有胸痛，每4～6小时可重复应用，注意该药可导致呼吸功能抑制，并有恶心、呕吐、低血压等不良反应。
一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4mg(最多3次)。
(5)吸氧：AMI初发时即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致的缺氧。
在严重左心衰竭、肺水肿和有机械并发症的患者，多伴有严重低氧血症，需要面罩加压给氧或气管插管机械通气给氧。
2 再灌注治疗对ST段抬高的AMI应该尽早进行心肌再灌注治疗。
1小时内溶栓治疗的开通率可达80%以上，随着时间的延长开通率不断降低，最佳时间是在发病后前3小时内。
尤其对前壁心肌梗死、低血压(收缩压<100mmHg)或心率增快(>100次/min)的患者治疗意义更大。
急诊ST段抬高型心肌梗死
3
主动脉夹层
4
急性心包炎
5
急腹症
七、治疗
急诊科处理原则：
90min内开始行急诊PCI治疗
10—20min内完成病史采集。临床检查及18导ECG
30min内收入CCU病房开始溶栓
01
监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理
02
解除疼痛：①再灌注 ②吗啡
住院治疗：
抗心肌缺血：①硝酸酯类 ②β受体阻滞剂
02
瑞通立( r-pA): NS20ml+瑞通立18mg静推 15--20min 30min后再次NS20ml+瑞通立18mg静推 15--20min
03
判断再通指征
冠造
间接指征：
2h内 胸痛缓解或消失
2h内 ECG ST段回落>50%
2h内出现再灌注心律失常
酶峰提前（ 14h ）
01
恢复期处理：二级预防
02
急性心肌梗塞溶栓治疗
01
02
03
04
05
06
适应症：
年龄<75岁
Bp<180/110mmHg
胸痛 <6h 12h 24h
两个或两个以上相邻导联ST段抬高（肢导>0.1mv 胸导>0.2mv)
病人及家属同意
01
禁忌症
02
有出血倾向者
方法：
01
尿激酶：ＮS100ml+尿激酶150万Ｕ 30min 内滴完
级 轻、中度心力衰竭（肺底啰音）
级 重度心力衰竭（肺水肿）
级 心源性休克
5
6
心泵衰竭概念： 急性心肌梗死 重度左心衰竭（肺水肿） 心源性休克三者并存
心肌梗死急性S—T段持续抬高的临床研究
５ 赵 和 平 ． 云 ． 缭 云 ， １０例 医 院感 染 病 例 流 行 病 学 调 查 ［］ 扬 张 等． ８ Ｊ．
中华 医院 感 染 学 杂 志 ．９ ８ ８ ２ ． １９ ， ：４
７ 王 海 燕 主 编 ．肾 脏 病 学 ［ ］ 第 二 版 ． 京 ： 民 卫 生 出 版 社 Ｍ ． 北 人
表 ２ Ｓ Ｔ段 抬 高 总和 判 断 心 室 重构 的价 值 —
声 心 动 图 切 面 上 可 见梗 死 部 位 室 壁 变 薄 且 有 局 限性 向外 膨 出 ． 或不 伴有矛 盾运动 ， 心 室舒 张末径 男性＞ ５ 伴 或 ５ ｍｍ， 女 性 ＞ ０ ｍ， 认 为梗 死 后 心 室 重构 存 在 。 ５ｍ 均 ２ ８例 患者 中 １ ４例 为 梗 死 后 心 室 重构 （ １组 ） 年 龄 为 第 ， ７ ． ＂１ ．８ ． ４例 为无 梗 死 后 心 室 重构 （ ２组 ） 年龄 为 ３ ５， ０２ 岁 １ ２ － 第 ，
预 后 有 较 大 的影 响 ， 影 响 心 功 能 及 引 起 严 重 的 心 律 失 常 ， 易
本 文 就 心 肌 梗 死 急 性 期 Ｓ Ｔ段 持 续 抬 高 及 心 室 重 构 的关 系 —
进 行 了探 讨 。
表 １ 两 组 Ｓ Ｔ 段 抬高 总和 的 比 较 —
１ 对 象与 方 法
１ ９ ． ３ ４ ３ ８ ９ ７ １ ４ —１ ７ ．
心肌 梗 死急 性 Ｓ Ｔ段 持续 抬 高 的临床 研 究 —
周 建侪
（ 云港 警 备 区干 休 所 ， 苏 连 云港 ２ ２ ０ ） 连 江 ２ ０ １
［ 键 词 ］ 心 肌 梗 死 ； Ｓ Ｔ段持 续抬 高 ； 心 室重 构 关 — ［ 中图 分 类号 ］Ｒ ４ ．２ ５２ ２ ［ 献 标 识码 ］Ｂ 文 ［ 文章 编 号 ］１７ — ９ ３２０ ）１０ ６ — ２ ６ ３ １ １（０ ８０ — ０ ６ ０
2024中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南
2024中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南急性ST段提高型心肌梗死是一种常见的急性冠状动脉综合征，是急性冠脉事件中最危险的一种类型。
及时准确的诊断与治疗对患者的预后至关重要。
为了指导临床医生更好地诊断与治疗急性ST段提高型心肌梗死，中国心血管病学会于2024年发布了《中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南》，以下是该指南的主要内容：一、诊断标准：1.临床表现：典型的心绞痛，通常是剧烈的胸痛、憋气和出汗。
2. 心电图表现：持续ST段抬高≥1mm，出现在两个连续导联，并伴有持续性的动态变化。
3.血清生化标记：肌钙蛋白T及I的升高。
二、治疗原则：1.急性期治疗：早期介入治疗是关键，包括溶栓治疗和冠脉介入治疗。
对于患者的溶栓治疗，一般选择溶栓药物尽早静脉输入。
冠脉介入治疗是急性ST段提高型心肌梗死的首选治疗方法，可以有效恢复冠状动脉通畅，减少心肌坏死范围。
2.慢性期治疗：包括抗血小板治疗、抗凝治疗、抗心律失常治疗、药物治疗和康复治疗。
三、溶栓治疗：1.适应症：在急性ST段提高型心肌梗死的早期（发病6小时内）可以考虑溶栓治疗。
2.禁忌证：溶栓治疗的禁忌证包括颅内出血、胃肠道出血、视网膜出血、近期创伤、手术等。
四、冠脉介入治疗：1.适应症：急性ST段提高型心肌梗死患者，尤其是高危的患者应尽早接受冠脉介入治疗。
2.介入时间窗口：冠脉介入治疗应在发病后的2小时内进行。
3.支架类型：DES支架比BMS支架更适合急性ST段提高型心肌梗死患者。
五、抗血小板治疗：1. 阿司匹林：常规使用阿司匹林，剂量为300mg。
2. 氯吡格雷：常规使用氯吡格雷，剂量为300mg。
3.贝那普利：适用于冠状动脉搭桥术后的抗血小板治疗。
六、抗凝治疗：1.低分子肝素：常规使用低分子肝素，剂量根据体重调整。
2.依诺肝素：适用于PCI术后的抗凝治疗。
3.华法林：适用于长期抗凝治疗。
七、抗心律失常治疗：1.抗心律失常药物：如利多卡因、腺苷等。
常见ST段抬高疾病的鉴别诊断
常见ST段抬高疾病的鉴别诊断ST段是自QRS波群的终点至T波起点间的连段，相当于动作电位2相平台期，代表心室缓慢复极过程。
正常ST段多为一等电线，有时也有轻微的偏移，但ST段抬高在V1 V2导联不超过0.3mV，V3导联不超过0.5mV，V4 V6及肢体导联不超过0.1mV。
J点后60 80ms 处ST段抬高大于等于0.1mV，右胸导联大于等于0.25mV，左胸导联大于0.1mV为异常。
1 资料与方法临床上ST段抬高的疾病很多，是一种症候群，常见的有：急性心肌梗死（AMI）；急性心包炎；变异型心绞痛；早期复极综合征；Brugada综合征；室壁瘤。
1.1 急性心肌梗死1.1.1 病因和发病机制是心肌缺血性坏死。
在冠脉病变(冠状动脉粥样硬化和痉挛)的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持续的急性缺血。
1.1.2 临床特征①心肌梗死多见于中老年人，多有动脉硬化的危险因素，多有胸痛发作史，疼痛剧烈，持续时间长，可达数小时或数天，休息或含硝酸甘油多无缓解，部分患者上腹部、下颌部、颈部、肩背部疼痛，极少数无疼痛(糖尿病患者和老年人)；②疼痛发生后24 48h出现发热（38℃以下）；③常伴有心律失常、低血压、休克、心衰；④心肌酶谱和肌钙蛋白升高；⑤冠脉造影可明确病变部位和程度。
1.1.3 心电图急性期ST段抬高处于损伤性改变。
ST段抬高机制有2种解释：①损伤电流学说；②除极受阻学说。
其心电图特征为有定位性、特征性、动态演变。
主要为急性期：此期开始于梗塞后数小时或数日，可持续到数周，是一个演变过程。
在高耸的T波开始降低后即可出现异常Q波；ST段弓背向上抬高，与直立的T波连续，形成单相曲线。
继之，直立的T波开始倒置，并逐渐加深。
坏死性的Q波，损伤型的ST段抬高和缺血型T波倒置可并存。
另外Q-T间期正常或延长，常伴有心律失常。
1.1.4 鉴别诊断该病胸痛且ST段抬高，故与急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合征等疾病鉴别。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
心电图ST段抬高的多种病因
心电图ST段抬高的多种病因众所周知，常规的心电图检查早已广泛应用于临床各科（急诊科、心脏内外科、老年科等）尤其是心脏内科及正常健康人的体检，现就心电图ST段抬高的N种病因回放分析如下。
1.急性ST抬高型心肌梗死特征性标志是ST段抬高（损伤电流），ST段抬高的部位即为急性透壁性心肌梗死的部位，而心肌梗死部位对侧出现对应性ST段压低，随着心肌梗死病理改变的演进，心电图可出现动态性改变，ST段抬高，q波形成，T波对称性倒置。
对于ST段抬高型心肌梗死，通过分析心电图ST段偏移迅速判断心肌损伤缺血的部位和范围，并应迅速将患者转送心脏介入中心行急诊经皮冠脉介入（PCI）治疗。
2.急性心包炎当心包炎症波及心外膜下心肌导致心室肌复极异常时可引起心电图ST段抬高。
其ST段在J点上抬高。
特点是：除aVR、V1导联以外的所有常规导联均出现ST段抬高，弓背向下，无相应导联的对应性改变，无病理性Q波，无Q—T间期延长，AVR导联P-R段抬高，II导联及左胸导联P-R段对应性压低，心肌酶学正常，常有QRS低电压及窦性心动过速。
超声心动图可明确诊断。
3.急性病毒性心肌炎(也科出现病理性Q及ST段抬高)由于病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管，或由免疫机制产生心肌损伤，也可能是由于心肌炎后释放少量血管活性物质，引起冠状动脉痉挛所致。
心电图可有病理性Q波、ST段抬高及R波减低。
心肌酶学增高，临床表现酷似心肌梗死，好发于儿童及青壮年，常有发热等是呼吸道感染症状。
4.变异性心绞痛近10年来冠脉造影（CAG）发现，变异性心绞痛的共同特点是发作时冠状动脉痉挛，同时心电图上出现特有的ST段明显抬高，但不出现q波，肌钙蛋白阴性，可伴有室性心律失常，发作缓解后，ST段也同时恢复正常，以后如发生心肌梗塞，梗塞部位多与ST段抬高的导联部位相符合。
5.室壁瘤由于心室壁运动不正常，导致ST段持续抬高。
一般认为心肌梗死后ST段抬高≥0.3mV，持续半个月以上，可以诊断为室壁瘤。
心肌梗死心电图的动态变化
N STEM I
非ST段抬高性心肌梗死，常 见于不完全冠状动脉阻塞。
不稳定型心绞痛
表现为心肌缺血但无明显心 电图改变。
临床应用和意义
心肌梗死心电图的变化能够提供诊断和监测心肌梗死的依据，指导治疗和预 后评估。及时的心电图分析对于患者的救治至关重要。
Hale Waihona Puke 心电图的基本原理心电图是通过记录心脏电活动的变化来诊断心脏病的一种非侵入性检查方法。它能够反映心脏的节律、传导和 异常活动。
心肌梗死心电图的特征
ST段抬高
心肌梗死常伴有ST段抬高，表明 心肌缺血和损伤。
T波倒置
心肌梗死后，T波常出现倒置， 反映了心肌细胞的异常。
Q波的出现
心肌梗死后，Q波常出现，表示 心肌缺血导致的损伤和坏死区域。
心肌梗死心电图的动态变 化
心肌梗死是由于冠状动脉阻塞导致心肌缺血坏死的严重心脏疾病，心电图能 够反映心肌梗死的特征和动态变化。
心肌梗死的定义
心肌梗死是指冠状动脉阻塞引起的心肌细胞死亡的情况。它是一种严重的心 脏疾病，需要及时诊断和治疗。
心肌梗死的病因
心肌梗死的主要病因是冠状动脉粥样硬化，导致血液供应中断，心肌缺血坏死。其他因素包括高血压、高血脂、 糖尿病等。
心肌梗死心电图的动态变化
1
ST段抬高
心肌梗死早期，心电图可显示ST段抬高，表明心肌缺血和损伤。
2
Q波的发展
随着时间的推移，心肌梗死后Q波逐渐形成，反映了心肌的损伤区域。
3
T波倒置
心肌梗死后，T波可出现倒置，反映了心肌细胞的异常和心肌损伤的程度。
心肌梗死心电图的分类
STEM I
ST段抬高性心肌梗死，常见 于完全冠状动脉阻塞。
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—心脏的一剑封喉
北京市海淀医院 常宇锋
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1
提纲挈领
ST段抬高AMI的概念
ST段抬高AMI的起因
ST段抬高AMI的表现
ST段抬高AMI的诊断
ST段抬高AMI的鉴别
ST段抬高AMI的处理
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2
概念
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3
指在冠状动脉病变的基础上发生 冠状动脉供血急剧减少或中断， 使相应的心肌严重而持久（通常 1h以上）的缺血、缺氧，导致全 层心肌坏死。通常为富含红细胞 和纤维蛋白的红血栓所致。
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37
再灌注治疗
ST段抬高心肌梗死
溶栓
PCI
溶栓后PCI
CABG
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38
溶栓适应症
两个或以上相邻导联ST段抬高 (胸 导联≥0.2mV，肢导≥0.1mV)，或提 示AMI史伴LBBB (影响ST段分析 )， 起病时间<12h，年龄<75岁。（尽 早进行，<3小时最佳）
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30分钟内开始溶栓或90分钟直接PCI治疗
应常规行心肌肌钙蛋白、心肌酶谱等实验室
检查，但不应因之延误再灌注治疗的实行
疑主动脉夹层患者，应行床旁X胸线、心脏超
声、主动脉CTA等检查明确诊断
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36
常规处理
✓卧床休息，减少不良刺激 ✓吸氧，生命体征监测 ✓吗啡解除疼痛 ✓一级护理，建立静脉通道
23
典型的临床表现 ＋
特征性心电图改变 ＋
血肌钙蛋白、血清酶测定
疼图 酶
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鉴别
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25
心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 主动脉夹层 急腹症等
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26
并发症
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27
乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心脏室壁瘤 心肌梗死后综合征
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4
ST段抬高AMI的典型心电图
ST段弓背向上抬高
病理性Q波形成
T波倒置
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起因
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6
主动脉AO 右冠脉RCA
左主干LM 左回旋支LCX 左前降支LAD
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7
动脉粥样硬化的发展进程
泡沫 脂质 轻度 脂质 纤维 复合病变 细胞 条纹 病变 斑块 斑块 / 破裂
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冠脉溶栓再通指征
直接指征 冠脉造影--TIMI 3级：完全再灌注，造
影剂充盈及清除迅速
间接指征 2小时内ST段回落 50% 2小时内胸痛基本消失 2小时内出现再灌注心律失常 血清CKMB酶峰提前(14小时内)
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住院期间处理
积极抗血小板及抗凝治疗 消除恶性心律失常 控制休克，主动脉球囊反搏术的使用 治疗心力衰竭 并发症相关处理
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12
心电图
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13
心电图的动态演变
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18
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19
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20
心肌酶谱
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21
血清心肌酶及坏死标记物 水平的动态演变精品医学ppt Nhomakorabea22
诊断
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心衰或休克，全导心电图
就地休息，评价病情，紧急处理转送医院 立即舌下含服或持续泵入硝酸甘油（收缩压＜
90mmHg、心率＜50次/分或＞100次/分时禁用）
阿司匹林300mg、氯比格雷300mg嚼服 尽快入院开始溶栓，或在入院90分钟内行急诊
PCI治疗
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急诊室准备
10分钟完成病史采集、体检和18导联心电图
戒烟
D Diet
控制饮食
Diabetes
治疗糖尿病
E Education
普及有关冠心病的教育
Exercise
鼓励有计划、适当的运动锻炼
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44
谢谢
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45
28
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29
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30
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31
处理
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32
时间就是生命 时间就是心肌
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33
诊断及危险评估 缓解疼痛、呼吸困难及焦虑等 处理心脏骤停、人工复苏 快速进入“胸痛中心绿色通道”
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34
院前急救
迅速评价生命体征，初步判断有无心律失常、
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42
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43
冠心病二级预防治疗
A Aspirin
抗血小板聚集（或氯吡格雷）
Anti－anginals 抗心绞痛硝酸类制剂
B Betaloc
预防心律失常，减轻心脏负荷
Blood pressure 控制好血压
C Cholesterol 控制血脂水平
Cigarette
动脉粥样硬化的进程
精品医学ppt Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:13558-1374.
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9
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10
临床表现
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11
➢心梗前兆 ➢疼痛 ➢全身症状 ➢胃肠道症状 ➢心律失常 ➢低血压和休克 ➢心力衰竭