如何做鱼骨图分析问题原因
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
基于鱼骨图理论的产品质量问题分析
基于鱼骨图理论的产品质量问题分析—以40T为例鱼骨图，又称因果分析图，是QC七大工具之一，它将造成某项结果的众多原因，以系统的方式图解，即以图来表达结果（特性）与原因（因素）之间的关系。
其形状像鱼骨，所以人称鱼骨图。
下面笔者将曾经参与过的40T项目作为例子，分析其中的质量问题以及出现的原因，并给出建议。
首先将典型的、比较突出的、对生产周期产生影响的质量问题用鱼骨图进行罗列：底座法兰圆度超差不注意产品保护导致变形蓄能器渗漏返厂液压硬管质量差塔身外协附件质量差焊缝外观质量差然后根据5M1E理论（即人Man、机Machine、料Material、法Method、测Measurement、环Environment）进行归类，如下图：机人料测环法设装配干涉在5M1E 的基础上，我们将设计这个因素加进去，因为在质量控制研究领域中，Taguchi 提出了把质量改进从生产过程推前到了设计过程，使得设计在生产和使用环境下，具有强劲应对干扰的能力。
产品质量应是从开始设计进去的，不是检查和过滤出来的。
质量改进应该是在设计阶段，一直到生产阶段，检查和过滤只是在处理一些现象。
质量观念应该要被改变成为预防的哲学。
下面，我们逐个因素去进行分析：设计（Design ）由鱼骨图我们可以看出，归因于设计因素的问题有两个，部件安装孔位不对与装配干涉，这两类问题是我们产品上常见的，而出现该类型问题的原因就是因为设计上的不合理，没有校验部件安装尺寸关系。
而解决问题的建议有：1.推行三维软件设计，在设计中及时检查产品是否有干涉，焊接结构是否合理。
2.在设计选型时与采购部门和供应商沟通，校验外购件的安装尺寸。
人(Man)图中归因于人的问题有焊缝返修率高，机加工尺寸超差和焊缝外观质量差三个类型的问题。
焊缝返修率高和焊缝外观质量差都属于焊接的质量问题，我们一起讨论，首先大家知道，影响焊接质量的因素有很多，焊接材料，焊接设备，焊接工艺，焊工素质等，那么笔者认为这其中最大的因素就是焊工，因为他贯穿于焊接整个生产的过程，一个合格的焊工，应该能够在焊接准备时，检查焊接材料的质量和焊接设备，焊前按照工艺清除表面杂质，预热，焊接过程中根据工艺施焊，焊后根据工艺保温，合理保存焊材。
鱼骨图分析法（5M因素分析法）
鱼骨图分析法（5M因素分析法）生意不理想试试鱼骨图分析法鱼骨图分析法（也称5M因素分析法），是在解决问题中常用的一个有效工具。
它的原理是当问题出现时，大家一起来讨论问题产生的根源所在，找出主要问题出现在哪些环节，以及需要重点解决的问题。
并区分哪些是先天的限制因素，是否可以通过努力去改进；哪些是由于条件的限制暂时不能改进，但是否可以通过改进其他问题进行弥补。
鱼骨图分析法包括的5个因素是：人、机、物、法、环。
如下图：店铺在使用这个解决问题和提升生意的工具时，可以采用以下步骤：(1)查找要解决的问题：如生意不理想，目标未能达成。
这个问题便是鱼骨的头部。
(2)依据5个元素，依次找出每个元素中可能出现的原因。
例如：“人”的元素中可能出现的原因包括：同事销售技巧不好、产品知识不够、心态或情绪出现问题等；“机”的因素中可能出现的原因包括：相关硬件机械出现问题，如电脑系统、网络故障、音响、缝纫机械等；“物”（即货品）的因素中可能出现的原因包括：存货不够、断色断码、货期延迟、配置不当等。
“法”的因素中可能包括：促销安排、推销方法、陈列布置、人员安排、目标订立和分解等；“环”的因素除了店铺环境、卫生、形象、天气原因等因素外，还包括市场大环境，如竞争对手表现、市场整体趋势等。
每个元素中包括的可能原因越多越好，尽可能地将所有的可能因素罗列出来，以便进行针对性的分析。
(3)针对上述所有可能的原因，一起讨论找出影响生意最主要的问题，重点先着眼于可以改变和控制的因素，然后针对这些主要问题，研究其产生的原因。
继续再问为什么，这样至少深入3-5个层次（连续问3-5个问题）如：同事缺乏产品知识吗？为什么？因为店长缺乏培训和讲解吗？为什么缺乏讲解？因为资料不够吗？为什么资料不够？因为相关部门没有提供吗？为什么没有提供？……存货不够，可能因为整体库存不够，或者库存够，没有及时补货和调货，没有补货调货的原因是数据分析不够全面，缺乏统一和标准的分析数据和补货标准……当深入到第3-5个层次后，认为无法继续进行时，便是解决这个问题的关键所在。
鱼骨图的实施步骤
鱼骨图的实施步骤介绍鱼骨图，也被称为鱼骨图或因果图，是一种常用的问题分析工具。
它可以帮助我们找出问题的原因，分析问题的根源，以便我们采取适当的解决措施。
本文将介绍鱼骨图的实施步骤，以帮助您使用鱼骨图进行有效的问题分析和解决。
步骤一：确定问题首先，我们需要明确要解决的问题或挑战。
这可以是任何您想要解决的问题，例如：生产线上的质量问题、销售额下降、客户投诉等。
步骤二：确定鱼骨图的主题一旦我们确定了问题，接下来需要确定鱼骨图的主题。
鱼骨图的主题通常是问题的影响或结果。
例如，如果我们要解决生产线上的质量问题，那么鱼骨图的主题可以是质量问题。
步骤三：绘制鱼骨图现在，我们可以开始绘制鱼骨图。
鱼骨图通常有一个鱼头，鱼头上方有一个问题的主题，鱼鳍上画有问题的可能原因或分类。
以下是用于绘制鱼骨图的一般模板：•鱼头：问题的主题•鱼鳍：问题的可能原因或分类您可以使用纸和笔来绘制鱼骨图，或者使用各种绘图工具，如Microsoft PowerPoint或MindMeister等。
步骤四：确定可能原因一旦鱼骨图绘制完成，我们需要确定可能导致问题的各种原因。
这些原因通常可以分为几个分类。
例如，在解决生产线质量问题的鱼骨图中，可能原因分类可以是：人员、设备、材料和方法。
步骤五：填写可能原因接下来，我们需要填写鱼骨图的可能原因。
将每个原因写在鱼骨图的相应分类中。
确保每个原因都明确、具体和相关。
以下是可能原因填写的示例：人员•操作员缺乏培训•操作员疲劳设备•设备老化•设备维护不到位材料•原材料质量不稳定•供应商问题方法•工艺流程不合理•工艺参数设置错误步骤六：分析原因一旦鱼骨图填写完毕，我们需要分析每个原因对问题的影响。
这可以通过使用适当的工具和技术来帮助。
例如，使用五力模型、数据分析或头脑风暴等方法。
步骤七：确定根本原因在分析每个原因后，我们需要确定根本原因，即导致问题发生的最重要的原因。
我们可以使用5W1H（What、When、Where、Why、Who和How）分析法来帮助我们确定根本原因。
鱼骨图（4M1E）分析问题，让问题无法隐藏
鱼骨图（ 4M1E）分析问题，让问题无法隐藏
大家在职场中，经常会遇到一些难以解决的问题，例如品质/质量问题，对策做了很多，员工也 积极配合执行，但是问题点依然得不到有效的解决。 问题到底是什么原因造成的？到底如何能找出问题背后的真因？ 今天就跟大家分享能有效分析问题真因的工具 鱼骨图分析法，也可以简称4M1E分析法。 鱼骨图（4M1E）分析问题，让问题无法 隐藏
一.什么叫4M1E？ 4M1E分析法指 Man（人），Machine（机器），Material（物），Method（方法），简称人、 机、事、物方法，告诉工作中的我们分析问题要充分考虑 人、机、事、物四个方面因素，通常 还要包含1E：Environments（环境），故合称4M1E法。也就是人们常说的：人、机、料、 法、环现场管理五大要素。 二.分析问题原因的步骤 1.针对问题点，选择层别方法（人，机，料，法，环）。 2.组织团队对各层别可能发生的问题进行有效的展开分析。 3.将找出各要素进行归类，整理，明确其从属关系。 4.分析选取重要因素。 5.检查各要素的描述方法，确保语法通顺
鱼骨分析法
鱼骨分析法鱼骨分析法是一种常见且有效的问题解决方法，在许多领域都有广泛的应用。
它以其简洁明了的思维导图形式，帮助人们理清问题的根本原因和可能的解决方案。
本文将详细介绍鱼骨分析法的原理、步骤以及实际应用，旨在为读者提供一种简单易行的问题解决方法。
一、简介鱼骨分析法，又称“因果图”、“鱼骨图”或“Ishikawa图”，是由日本质量管理学家石川馨于20世纪60年代提出的。
它的基本原理是将问题的各个因素归类，并通过思维导图的方式进行整理，以找出问题的根本原因。
鱼骨分析法可以用于解决各种类型的问题，无论是产品质量问题、工作效率问题还是团队合作问题，都能发挥其独特的作用。
二、步骤鱼骨分析法的步骤相对简单，以下是一般的操作流程：1.确定问题：首先要明确问题是什么，将问题清晰地描述出来。
2.选择鱼骨图的类别：根据问题的性质，选择适合的鱼骨图类别。
常见的类别有“人员”、“方法”、“材料”、“测量”、“环境”等。
3.绘制鱼骨图：将所选择的类别作为鱼骨的骨架，将问题与可能的原因分支连接。
可以使用纸笔或电子绘图软件完成。
4.归纳原因：在每个类别下，列举导致问题的可能原因。
这些原因可以是实际存在的问题，也可以是猜测的可能性，只要有助于问题的分析和解决即可。
5.分析原因：针对每个可能原因，进行深入分析和讨论。
寻找与之相关的更深层次的原因，并记录在鱼骨图上。
这个过程可以是一个反复的过程，直到找到问题的根本原因。
6.解决方案：基于对问题原因的深入分析，提出解决方案。
可以根据鱼骨图的结果，制定改进措施，同时考虑成本、时间和其他因素。
7.执行和评估：将制定的解决方案付诸实施，并持续监测和评估效果。
如果问题未完全解决，可以重新进行鱼骨分析，找到新的解决方案。
三、实际应用鱼骨分析法在各个领域都有广泛的应用。
以下是一些实际应用的例子：1.生产和质量管理：在制造业中，鱼骨分析法常用于解决产品质量问题，如产品出现缺陷、产品质量不稳定等。
通过鱼骨分析，可以找到导致问题的原因，并采取相应的改进措施，提高产品质量和生产效率。
有效运用鱼骨进行问题分析与解决方案的制定
有效运用鱼骨进行问题分析与解决方案的制定在实际工作中，问题的分析和解决方案的制定是一个非常重要的环节。
为了能够高效地解决问题，有效地使用鱼骨图是一种很好的方法。
本文将介绍如何运用鱼骨图进行问题分析，并制定相应的解决方案。
鱼骨图，也称为因果图或“五力分析”，是一种通过将问题分解成不同的因素来找出根本原因的方法。
鱼骨图的形状看起来像一条鱼的骨骼，因此得名。
鱼骨图通常由一个中心问题引出多个致因因素，并进一步将这些因素分解成更具体的子因素。
通过对这些因素和子因素的分析，人们可以找到问题的根本原因，并从根本上解决问题。
使用鱼骨图进行问题分析的第一步是确定中心问题。
中心问题是指需要解决的核心问题，即我们希望得到答案的问题。
例如，一个生产线出现频繁的停机现象可能是一个中心问题。
确定了中心问题后，我们需要列出影响中心问题的各种因素。
这些因素可以分为以下几个方面：人员、机器、材料、方法、环境和测量。
人员因素包括员工的技能和培训程度；机器因素包括设备的性能和健康状况；材料因素包括原材料的质量和供应；方法因素包括工作流程和操作规范；环境因素包括工作环境的温度和湿度；测量因素包括对生产过程的监控和测量。
在实际应用中，我们可以根据实际情况来确定具体的因素。
接下来，我们将每个因素进一步细分为更具体的子因素。
以人员因素为例，我们可以将其分解为技能水平、工作经验、培训记录等子因素。
同样地，对其他因素也可以进行细分。
在确定了所有因素和子因素后，我们可以根据其中的关联关系绘制出鱼骨图。
鱼骨图的绘制可以手工完成，也可以使用电子制图工具。
制图完成后，我们需要对鱼骨图进行分析，找出最可能影响中心问题的因素。
分析鱼骨图时，我们一般采用“5W1H”法。
即通过回答“是什么”，“为什么”，“哪里”，“何时”，“谁”，“如何”等问题来找出问题的根本原因。
通过这种方法，我们可以得到更为全面和深入的问题分析结果。
基于对问题的深入分析，我们可以制定相应的解决方案。
鱼骨图问题分析方法
例：「没有照明」
「没有报警」 「学习不足」
「没有盖子」
「没有干劲」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好
要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。 例：「软管 → 软管长」 「涂料 → 涂料飞溅」
现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析方法培训
⑥深究要因。
考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。 「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中 解析，按顺序用〇标记标注Ｎｏ．。
原因。
它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，
而不是问题的症状。
能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。
辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。
分析导致问题的各原因之间相互的关系。 采取补救措施，正确行动。
清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角 度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的用法:
鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本
中骨【事实】 所以
放空箱的架子和工程分离
所以 不能放到作业工程内 所以 所以 从工程下来的空箱比较多 所以 需要箱子的组装零件种类多
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5. 找出主要原因
• 将主要原因按照“人、机、料、法、环、测”分类，分别填入六个大 骨，然后再逐一讨论，找出最可能的原因，进行标注
如何做鱼骨图
--使用鱼骨图分析原因
1. 首先画一条主干骨及鱼头
• 首先画一条主干骨及鱼头，鱼头可以自己制作，也可以网 上下一个。下图的鱼头由PPt软件制作
2. 将要解决的问题写在鱼头之上
3. 按5M1E画六条大骨
画大骨，一般画六条大骨，与主骨呈60度角。这六条大骨就是分析 问题的六个方面，“人、机、料、法、环、测”，即“5M1E”