高处作业吊篮自检记录表
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建筑工地起重机械和高处作业吊篮安全自查表
2
高处作业吊篮配重块、防坠安全锁、上限位装置等是否符合要求。
3
起重机械安装、拆卸及使用等活动范围内是否设置明显的警示标志。
4
起重机械设备是否按要求进行月检维保。
5
起重机械设备附墙是否按要求检测合格。
6
塔式起重机、施工升降机安装到最终高度后，是否委托检验检测机构对整机进行检验。
建设单位（盖章）总承包单位（盖章）监理单位（盖章）
建筑工地起重机械和高处作业吊篮
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ安全自查表
项目名称
建设单位
总承包单位
监理单位
序号
检查项
检查情况
备注（未到位的整改时限）
一、行为管理方面
1
施工单位是否审核安拆单位人员及做好安全技术交底。
2
工地所有特种作业人员是否持证上岗。
3
项目经理是否在起重机械设备安装、加节、拆卸作业期间现场带班。
4
是否对设备实体安全状况进行经常性和定期的检查、维护和保养。
责任人签字：责任人签字：责任人签字：
年 月 日年 月 日年 月 日
5
监理单位是否对分包单位资质及其管理人员、特种作业人员资格及到岗到位情况进行审核检查。
6
监理单位是否对起重机械设备安装、加节、拆卸作业期间实施全程旁站监督。
7
监理单位是否对危大工程进行巡视检查和设备日常使用过程的动态监控。
二、起重设备实体检查方面
1
起重机械设备基础、主要受力部位、连接部位、安全保护装置、附墙装置、吊具、索具是否符合要求。
高处作业吊篮配重块、防坠安全锁、上限位装置等是否符合要求。
3
起重机械安装、拆卸及使用等活动范围内是否设置明显的警示标志。
4
起重机械设备是否按要求进行月检维保。
5
起重机械设备附墙是否按要求检测合格。
6
塔式起重机、施工升降机安装到最终高度后，是否委托检验检测机构对整机进行检验。
建设单位（盖章）总承包单位（盖章）监理单位（盖章）
建筑工地起重机械和高处作业吊篮
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ安全自查表
项目名称
建设单位
总承包单位
监理单位
序号
检查项
检查情况
备注（未到位的整改时限）
一、行为管理方面
1
施工单位是否审核安拆单位人员及做好安全技术交底。
2
工地所有特种作业人员是否持证上岗。
3
项目经理是否在起重机械设备安装、加节、拆卸作业期间现场带班。
4
是否对设备实体安全状况进行经常性和定期的检查、维护和保养。
责任人签字：责任人签字：责任人签字：
年 月 日年 月 日年 月 日
5
监理单位是否对分包单位资质及其管理人员、特种作业人员资格及到岗到位情况进行审核检查。
6
监理单位是否对起重机械设备安装、加节、拆卸作业期间实施全程旁站监督。
7
监理单位是否对危大工程进行巡视检查和设备日常使用过程的动态监控。
二、起重设备实体检查方面
1
起重机械设备基础、主要受力部位、连接部位、安全保护装置、附墙装置、吊具、索具是否符合要求。
高处作业吊篮检查
签字： 年 月 日
项目部抽检情况
签字： 年 月 日
注：此表为每天一张，由现场班组长及安全员填写。
吊篮组装的构配件不是同一生产厂家的产品。
5
升降作业
操作升降人员未经培训合格
吊篮内作业人员数量超过2人；
吊篮内作业人员未将安全带用安全锁扣挂置在独立设置的专用安全绳上
作业人员未从地面进出吊篮。
6
交 底 与
验 收
未履行验收程序或验收表未经责任人签字确认
验收内容未进行量化；
每天班前班后未进行检查
吊篮安装使用前未进行交底或交底未留有文字记录。
7
安全防护
吊篮平台周边的防护栏杆或挡脚板的设置不符合规范要求扣；
多层或立体交叉作业未设置防护顶板。
8
吊篮稳定
吊篮作业未采取防摆动措施；
吊篮钢丝绳不垂直或吊篮距建筑物空隙过大。
9
荷 载
施工荷载超过设计规定；
荷载堆放不均匀。
10
消防器材
堆放材料、吊篮里的消防器材
班组长及安全员自检情况
签字： 年 月 日
监理抽检情况
前支架与支撑面不垂直或脚轮受力；
上支架未固定在前支架调节杆与悬挑梁连接的节点处；
使用破损的配重块或采用其他替代物；
配重块未固定或重量不符合设计规定。
3
钢 丝 绳
钢丝绳有断丝、松股、硬弯、锈蚀或有油污附着物；
安全钢丝绳规格、型号与工作钢丝绳不相同或未独立悬挂
安全绳不悬垂
4
安装作业
吊篮平台组装长度不符合产品说明书和规范要求；
高处作业吊篮每日检查表
序号
内容
检查项目标准
1
安全装置Βιβλιοθήκη 未安装防坠安全锁或安全锁失灵；防坠安全锁超过标定期限仍在使用；
项目部抽检情况
签字： 年 月 日
注：此表为每天一张，由现场班组长及安全员填写。
吊篮组装的构配件不是同一生产厂家的产品。
5
升降作业
操作升降人员未经培训合格
吊篮内作业人员数量超过2人；
吊篮内作业人员未将安全带用安全锁扣挂置在独立设置的专用安全绳上
作业人员未从地面进出吊篮。
6
交 底 与
验 收
未履行验收程序或验收表未经责任人签字确认
验收内容未进行量化；
每天班前班后未进行检查
吊篮安装使用前未进行交底或交底未留有文字记录。
7
安全防护
吊篮平台周边的防护栏杆或挡脚板的设置不符合规范要求扣；
多层或立体交叉作业未设置防护顶板。
8
吊篮稳定
吊篮作业未采取防摆动措施；
吊篮钢丝绳不垂直或吊篮距建筑物空隙过大。
9
荷 载
施工荷载超过设计规定；
荷载堆放不均匀。
10
消防器材
堆放材料、吊篮里的消防器材
班组长及安全员自检情况
签字： 年 月 日
监理抽检情况
前支架与支撑面不垂直或脚轮受力；
上支架未固定在前支架调节杆与悬挑梁连接的节点处；
使用破损的配重块或采用其他替代物；
配重块未固定或重量不符合设计规定。
3
钢 丝 绳
钢丝绳有断丝、松股、硬弯、锈蚀或有油污附着物；
安全钢丝绳规格、型号与工作钢丝绳不相同或未独立悬挂
安全绳不悬垂
4
安装作业
吊篮平台组装长度不符合产品说明书和规范要求；
高处作业吊篮每日检查表
序号
内容
检查项目标准
1
安全装置Βιβλιοθήκη 未安装防坠安全锁或安全锁失灵；防坠安全锁超过标定期限仍在使用；
高处作业吊篮日常维护检查表
高处作业吊篮日常巡检表
工程名称：圣桦城三期年月
设备名称
规格型号
ZLP630
使用登记证号
安装位置
检查部位
检查要求
巡检日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ห้องสมุดไป่ตู้10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
悬挂机构
定位是否可靠，安装位置是否被移动
配重是否缺失、破损、固定
接插件和紧固件是否齐全，连接是否可靠
油量是否充足，润滑是否良好，润滑油是否渗漏
手动滑降是否有效
安全锁
穿绳性能是否良好
手动锁绳是否有效
快速抽绳是否动作
电气系统
接零是否可靠
漏电保护装置是否有效
安全带
带、绳是否断裂、磨损、腐蚀
金属配件是否完好
连接是否符合要求
空载运行
试验
操纵按钮动作是否灵敏、正常
上下限位是否有效
提升机构启动、制动是否正常，运行是否平稳
钢丝绳
与悬挂机构的连接是否牢固，钢丝绳绳夹是否松动
是否有断丝、乱丝、毛刺、扭伤、死弯、松散、起股、压痕、腐蚀，是否达到报废标准
是否附着涂料、泥沙、油污等杂物
上限位止挡和下端坠铁是否移位或松动
悬吊平台
焊缝是否开裂，螺栓是否拧紧，结构件是否变形
底板、挡板和护栏是否有破损，是否牢固
提升机构
与悬吊平台的连接是否牢固
安全锁手动锁绳是否正常
工程名称：圣桦城三期年月
设备名称
规格型号
ZLP630
使用登记证号
安装位置
检查部位
检查要求
巡检日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ห้องสมุดไป่ตู้10
11
12
13
14
15
16
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19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
悬挂机构
定位是否可靠，安装位置是否被移动
配重是否缺失、破损、固定
接插件和紧固件是否齐全，连接是否可靠
油量是否充足，润滑是否良好，润滑油是否渗漏
手动滑降是否有效
安全锁
穿绳性能是否良好
手动锁绳是否有效
快速抽绳是否动作
电气系统
接零是否可靠
漏电保护装置是否有效
安全带
带、绳是否断裂、磨损、腐蚀
金属配件是否完好
连接是否符合要求
空载运行
试验
操纵按钮动作是否灵敏、正常
上下限位是否有效
提升机构启动、制动是否正常，运行是否平稳
钢丝绳
与悬挂机构的连接是否牢固，钢丝绳绳夹是否松动
是否有断丝、乱丝、毛刺、扭伤、死弯、松散、起股、压痕、腐蚀，是否达到报废标准
是否附着涂料、泥沙、油污等杂物
上限位止挡和下端坠铁是否移位或松动
悬吊平台
焊缝是否开裂，螺栓是否拧紧，结构件是否变形
底板、挡板和护栏是否有破损，是否牢固
提升机构
与悬吊平台的连接是否牢固
安全锁手动锁绳是否正常
高处作业吊篮安装自检表
工作面保
护装置
悬吊平台在其工作面应具有立面保护装置。其形式
可为靠墙轮或缓冲带
口符合□不符合
平台在斜面上工作时，应安装斜面工作滚轮，滚轮
的数量和位置应能承受平台的最大作用力，并应使
平台在工作中保持稳定
口符合□不符合
5
1. 1.5
防护装置
起升机构的运动部件应有防护措施
口符合□不符合
6
L 1.6
钢丝绳
防脱装置
安全距离不应小】（）蛇如果安全距离受条件限制，
应与有关部门协商，并采取安全防护措施
口符合口不符合
21
2. 1.2
警戒防护
吊篮作业区周围必须设置围栏或防护措施，并附加
醒目的标志
口符合口不符合
22
2. 1.3
约束系统
当吊篮在受风力影响的户外区域使用并且作业高
度大于40m时，应安装约束系统或有限制使用
口符合口不符合
3. 0.4
起升限位
开关
应安装起升限位开关并正确定位。平台在最高位置
时自动停止上升；起升运动应在接触终端极限限位
开关之前停止
口符合口不符合
应安装终端起升极限限位开关并正确定位。平台在
口符合口不符合
(2)制动块摩擦衬垫过度磨损；
(3)制动轮表面过度磨损；
(4)弹簧出现塑性变形；
(5)电磁铁杠杆系统空行程超过其额定行程的
人
口符合口不符合
★ 19
3. 0.2
防坠落
装置
当工作钢丝绳失效、平台下降速度大J-- 30m/min.
工作钢丝绳无负载或平台贝向倾斜角度大于14。
等情况发生时，防坠落装置应能自动起作用(适用
于单作用钢丝绳悬挂系统)
护装置
悬吊平台在其工作面应具有立面保护装置。其形式
可为靠墙轮或缓冲带
口符合□不符合
平台在斜面上工作时，应安装斜面工作滚轮，滚轮
的数量和位置应能承受平台的最大作用力，并应使
平台在工作中保持稳定
口符合□不符合
5
1. 1.5
防护装置
起升机构的运动部件应有防护措施
口符合□不符合
6
L 1.6
钢丝绳
防脱装置
安全距离不应小】（）蛇如果安全距离受条件限制，
应与有关部门协商，并采取安全防护措施
口符合口不符合
21
2. 1.2
警戒防护
吊篮作业区周围必须设置围栏或防护措施，并附加
醒目的标志
口符合口不符合
22
2. 1.3
约束系统
当吊篮在受风力影响的户外区域使用并且作业高
度大于40m时，应安装约束系统或有限制使用
口符合口不符合
3. 0.4
起升限位
开关
应安装起升限位开关并正确定位。平台在最高位置
时自动停止上升；起升运动应在接触终端极限限位
开关之前停止
口符合口不符合
应安装终端起升极限限位开关并正确定位。平台在
口符合口不符合
(2)制动块摩擦衬垫过度磨损；
(3)制动轮表面过度磨损；
(4)弹簧出现塑性变形；
(5)电磁铁杠杆系统空行程超过其额定行程的
人
口符合口不符合
★ 19
3. 0.2
防坠落
装置
当工作钢丝绳失效、平台下降速度大J-- 30m/min.
工作钢丝绳无负载或平台贝向倾斜角度大于14。
等情况发生时，防坠落装置应能自动起作用(适用
于单作用钢丝绳悬挂系统)
高处作业吊篮检查表
悬挂机构
无裂纹、无变形、无损毁,
配重数量齐全、固定
悬挂机构的距离准确,定位可靠
电器及控制系 统
漏电、接零保护安装正确、工作正常
电器箱内各处坚固件无松动
限位开关、交流接触器、转换开关安装正确、工作正常
备注
检查人签字:
钢丝绳上端安装上行程限位挡块,距钢丝绳悬挂点不小于 0.5m。
悬吊平台
无裂纹、无变形、无损毁
悬吊平台底部四周不小于 150mm 档板
结构件无变形,底板、档板、护栏无破损,焊缝无裂纹,脱焊 栏杆、安装架、底架连接牢固
安全锁
悬吊平台纵向倾斜角度不应大于 8 度
锁绳测试 3—5 次,可靠率 100%
动作灵活,无卡滞现象
高处作业吊篮检查表
项目检查内容
评价标准
检查记录
吊篮
提升机
20min 运行状况,无异常发热及声响,无漏油、渗油额载制动距离≤100mm
电动机:电磁制动器间隙正常,与安装架连接牢固
每个吊篮不超过 2 人,禁止运送材料,且禁止中途上人。
钢丝绳
钢丝绳无断丝、无断股无明显变形(松股、折弯、起股),无明显 损伤(压痕、烧蚀、堆积),无明显磨损象扣与悬挂机构连接牢 固,绳卡无松动油污及其它污物
无裂纹、无变形、无损毁,
配重数量齐全、固定
悬挂机构的距离准确,定位可靠
电器及控制系 统
漏电、接零保护安装正确、工作正常
电器箱内各处坚固件无松动
限位开关、交流接触器、转换开关安装正确、工作正常
备注
检查人签字:
钢丝绳上端安装上行程限位挡块,距钢丝绳悬挂点不小于 0.5m。
悬吊平台
无裂纹、无变形、无损毁
悬吊平台底部四周不小于 150mm 档板
结构件无变形,底板、档板、护栏无破损,焊缝无裂纹,脱焊 栏杆、安装架、底架连接牢固
安全锁
悬吊平台纵向倾斜角度不应大于 8 度
锁绳测试 3—5 次,可靠率 100%
动作灵活,无卡滞现象
高处作业吊篮检查表
项目检查内容
评价标准
检查记录
吊篮
提升机
20min 运行状况,无异常发热及声响,无漏油、渗油额载制动距离≤100mm
电动机:电磁制动器间隙正常,与安装架连接牢固
每个吊篮不超过 2 人,禁止运送材料,且禁止中途上人。
钢丝绳
钢丝绳无断丝、无断股无明显变形(松股、折弯、起股),无明显 损伤(压痕、烧蚀、堆积),无明显磨损象扣与悬挂机构连接牢 固,绳卡无松动油污及其它污物
高处作业吊篮自检项目表
高处作业吊篮自检项目表
高处作业吊篮自检项目表
日期/时间
编号
项目名称
检查人员
序号
检查部位
检查项目
检查情况
1
电气系统
各插头与插座是否松动
保护接地和接零是否牢固
电源电缆的固定是否可靠，有无损伤
漏电保护开关是否灵敏有效
各开关、限位器和操作按钮动作是否正常
2
悬挂机构
前后支架安装位置是否被移动
紧固件和插接件是否齐全、牢靠
紧固件和插接件是否完整
底板、护板和栏杆是否牢靠
安装单位（盖章）
加强钢丝绳有无损伤或松懈现象
3
钢丝绳
有无断丝、毛刺、扭伤、死弯、松散、起股等缺陷
局部是否附着混凝土、涂料或黏结物或结冰现象
接头绳夹是否松动、钢丝绳有无局部损伤
上限位止挡和下端坠铁是否移位或松动
4
安全带及安全保险绳
安全带的自锁器安装方向是否正确
安全保险绳有无断丝、断股或松散现象
接头连接处及固定端是否牢固可靠
5
安全锁
动作是否灵敏可靠
锁绳角是否在规定范围内或快速抽绳是否锁绳
与吊架连接部位有无裂纹、变形、松动
6
提升机
运转是否正常、有无异响、异味或过热现象
制动器有无打滑现象；摩擦片间隙是否符合说明书要求
手动滑降是否灵敏有效
润滑油有无渗、漏，油量是否充足
与吊架连接部位有无裂纹、变形、松动
7ห้องสมุดไป่ตู้
悬吊平台
有无弯扭或局部变形，焊缝有无裂纹
高处作业吊篮自检项目表
日期/时间
编号
项目名称
检查人员
序号
检查部位
检查项目
检查情况
1
电气系统
各插头与插座是否松动
保护接地和接零是否牢固
电源电缆的固定是否可靠，有无损伤
漏电保护开关是否灵敏有效
各开关、限位器和操作按钮动作是否正常
2
悬挂机构
前后支架安装位置是否被移动
紧固件和插接件是否齐全、牢靠
紧固件和插接件是否完整
底板、护板和栏杆是否牢靠
安装单位（盖章）
加强钢丝绳有无损伤或松懈现象
3
钢丝绳
有无断丝、毛刺、扭伤、死弯、松散、起股等缺陷
局部是否附着混凝土、涂料或黏结物或结冰现象
接头绳夹是否松动、钢丝绳有无局部损伤
上限位止挡和下端坠铁是否移位或松动
4
安全带及安全保险绳
安全带的自锁器安装方向是否正确
安全保险绳有无断丝、断股或松散现象
接头连接处及固定端是否牢固可靠
5
安全锁
动作是否灵敏可靠
锁绳角是否在规定范围内或快速抽绳是否锁绳
与吊架连接部位有无裂纹、变形、松动
6
提升机
运转是否正常、有无异响、异味或过热现象
制动器有无打滑现象；摩擦片间隙是否符合说明书要求
手动滑降是否灵敏有效
润滑油有无渗、漏，油量是否充足
与吊架连接部位有无裂纹、变形、松动
7ห้องสมุดไป่ตู้
悬吊平台
有无弯扭或局部变形，焊缝有无裂纹
高处作业吊篮日检表
高处作业吊篮日检表背景高处作业是一项高风险的工作，需要特别注意安全。
作业吊篮作为高处作业的重要工具，需要经过严格的检查和维护。
为了确保作业吊篮的安全性和稳定性，我们制定了日检表，以确保每天使用前对作业吊篮进行全面的检查和维护。
目的本日检表旨在对作业吊篮进行全面的日常检查，以确保作业吊篮运行正常，没有存在任何潜在的和显性的安全问题。
通过对作业吊篮的日常检查，可以保证高处作业的安全性，避免不必要的事故和伤害。
检查项目•电动机: 检查吊篮电动机是否工作正常、有无异常刺耳的声音，电动机不发热、电缆无磨损情况。
•钢丝绳: 检查吊篮钢丝绳的表面是否磨损，弯曲和磕碰的情况，检查钢丝绳的链接部分是否牢固、不变形，有无锈蚀。
•固定装置：检查固定装置是否完好无损，有无缺口、变形。
固定装置的接口是否紧固且无松动情况。
•转动装置：转动装置的连接部位是否松动、固定。
转轮是否可靠运行，是否有噪声。
•操作系统：操作系统的控制台是否符合人体工程学，有无松动、异响、变形，操作系统电缆的接线是否牢固。
•外观：检查吊篮表面是否存在明显的磨损、划痕、凹陷等损坏情况。
确认吊篮的整体外观，无任何异常问题。
验收步骤为了确保高处作业的安全，验收人应按以下步骤进行吊篮检查：1.检查吊篮是否存放在指定位置，并确认是否牢固固定。
2.检查钢丝绳和固定装置是否安装正确并牢固固定，确认是否出现松动或变形现象。
3.检查吊篮是否清洁，并检查转动装置是否可靠运作。
4.检查操作系统功能是否正常，确认控制台是否符合人体工程学标准。
5.检查吊篮表面是否有明显磨损、划痕、凹陷等异常情况。
6.确认是否存在问题，及时进行维修，确保吊篮能够安全使用。
维护在日常工作中，我们应该定期对作业吊篮进行维护和保养，以确保吊篮的安全性和可靠性。
定期检查钢丝绳、电动机、固定设备、转动装置和操作系统是否异常，及时更换或修理损坏部件。
保持吊篮清洁，避免腐蚀和老化。
结论本日检表是对高处作业吊篮的详细检查标准，有助于确保吊篮的安全和可靠性。
(完整)高处作业吊篮安装自检表
作
业
平
台
12
结构
平台结构无明显变形、开焊、裂缝及严重锈蚀。
13
护栏
护栏靠工作面高度不应小于800mm，其余部位高度不应小于1100mm护栏齐全完好。
14
零部件
悬吊平台运行通道应无障碍物，悬吊平台拼接总长度应符合使用说明书的要求
15
底板
螺栓、销轴及开口 四周底部挡板应完整、无间断，高度不应小于150mm，与底板间隙不应大于5mm
名称
序号
项目
内容和要求
检查结果
提升部分
16
提升机
提升机构安装牢固、运行平稳、工作正常、同步性良好
17
钢丝绳
钢丝绳的型号与规格应符合使用说明书的要求，状况良好，绳端固定符合规定。
18
安全钢丝绳与工作钢丝绳型号相同，分别独立悬挂；处于悬垂张紧状态，重砣齐全。
电气部分
19
绝缘电阻
带电零部件与机体间的绝缘电阻不宜小于2MΩ
安装负责人： 技术负责人：
年 月 日 年 月 日
注：对不符合要求的项目应在具备栏具体说明，对量化的参数应填实测值。检查结果代号：√=合格○=整改后合格×=不合格无=无此项
前支点不使用前支架的前梁上的搁置支撑中心点应和前支架的支撑点相重合工作时不得自由滑移并有防止滑动措施吊点水平间距悬挂机构吊点水平间距与悬吊平台的吊点间距应相等其误差不应大于50mm支撑梁悬挂机构前梁长度和中梁长度配比额定载重量配重重量及使用高度应符合产品说明书的规定悬挂机构施加于建筑物或构筑物的作用力应符合建筑结构的承载要求
高处作业吊篮安装自检表
安装单位（盖章）：
备案编号：
安装位置号：
设备型号
安装高度
业
平
台
12
结构
平台结构无明显变形、开焊、裂缝及严重锈蚀。
13
护栏
护栏靠工作面高度不应小于800mm，其余部位高度不应小于1100mm护栏齐全完好。
14
零部件
悬吊平台运行通道应无障碍物，悬吊平台拼接总长度应符合使用说明书的要求
15
底板
螺栓、销轴及开口 四周底部挡板应完整、无间断，高度不应小于150mm，与底板间隙不应大于5mm
名称
序号
项目
内容和要求
检查结果
提升部分
16
提升机
提升机构安装牢固、运行平稳、工作正常、同步性良好
17
钢丝绳
钢丝绳的型号与规格应符合使用说明书的要求，状况良好，绳端固定符合规定。
18
安全钢丝绳与工作钢丝绳型号相同，分别独立悬挂；处于悬垂张紧状态，重砣齐全。
电气部分
19
绝缘电阻
带电零部件与机体间的绝缘电阻不宜小于2MΩ
安装负责人： 技术负责人：
年 月 日 年 月 日
注：对不符合要求的项目应在具备栏具体说明，对量化的参数应填实测值。检查结果代号：√=合格○=整改后合格×=不合格无=无此项
前支点不使用前支架的前梁上的搁置支撑中心点应和前支架的支撑点相重合工作时不得自由滑移并有防止滑动措施吊点水平间距悬挂机构吊点水平间距与悬吊平台的吊点间距应相等其误差不应大于50mm支撑梁悬挂机构前梁长度和中梁长度配比额定载重量配重重量及使用高度应符合产品说明书的规定悬挂机构施加于建筑物或构筑物的作用力应符合建筑结构的承载要求
高处作业吊篮安装自检表
安装单位（盖章）：
备案编号：
安装位置号：
设备型号
安装高度
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安装单位验收意见：
（公章）
负责人： 年 月 日
使用单位验收意见：
（公章）
负责人： 年 月 日
总包单位验收意见：
（公章）
项目负责人（签章）： 年月 日
监理单位验收意见：
（公章）
监理工程师： 总监理工程师（签章）：年月 日
操控系统
6
供电系统符合JGJ46—2005规范要求，开关箱应“一机、一闸、一漏”；控制系统带电零件与机体间的绝缘电阻≥2MΩ
7
电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠
8
电缆无破损裸露，收放自如，不得与金属构件直接接触
安全装置
9
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内；离心触发式安全锁制动距离
≤200mm；摆臂防倾式安全锁，纵向倾斜角＜8°时，自动锁绳；安全锁在锁绳状态下应不能自动复位
3
悬挑梁外伸长度（ ）m、单块配重重量（ ）Kg、配重数量（ ）块，符合说明书及设计规定；悬挑机构抗倾覆系数≥2；配重稳妥安放并锁死，支撑处结构强度满足要求；严禁使用破损的配重或其他替代物
吊篮平台
4
吊篮平台组装符合产品说明书要求，无明显变形、严重锈蚀及大量附着物，连接螺栓无遗漏并拧紧
5
醒目位置应悬挂限载、限人牌；吊篮内的作业人员不应超过2人
19
产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂置安全警示标识
21
垂直交叉或多层作业时，应设防护顶板，可采用厚度为50mm的木脚手板
试运行
22
空载运行，电路应灵敏、可靠；限位可靠有效；起制动正常；整机无异响及异常
自检结论：
安全管理人员 ：
安装负责人： 安装技术负责人：（公章）
10
独立设置锦纶安全绳，绳直径≥16mm，与建筑结构固定点的连接可靠；锁绳器符合要求
11
行程限位装置正确稳固，灵敏可靠
12
超高限位器止档安装固定在距顶端800mm处
检查项目
序号
安全技术要求
检查结果
钢丝绳
13
动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具规格型号符合产品说明书要求
14
钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物
15
钢丝绳的安装稳妥可靠，安全钢丝绳下的坠铁齐全,且距地面150mm，保持钢丝绳垂直
技术资料
16
吊篮专项施工方案按规定进行审核、审批，并对吊篮支架支撑处结构的承载力进行验算
17
安装、操作人员的特种作业操作资格证书
18
产品合格证（整机）、出厂型式检验报告、工作和安全钢丝绳合格证、锦纶安全绳合格证、安全锁标定合格证
高处作业吊篮自检记录表
工程名称
结构形式
及高度
总包单位
项目负责人
安装（租赁）单位
项目负责人
生产厂家
规格型号
验收数量
检查项目
序号
安全技术要求
检查结果
悬挑机构
1
悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定
2
悬挑机构稳定，前支架支撑面平整，结构强度满足要求；前支架应与支撑面保持垂直，脚轮不得受力；前支架严禁支撑在女儿墙上、女儿墙外或建筑物挑檐边缘
10
独立设置锦纶安全绳，绳直径≥16mm，与建筑结构固定点的连接可靠；锁绳器符合要求
11
行程限位装置正确稳固，灵敏可靠
12
超高限位器止档安装固定在距顶端800mm处
检查项目
序号
安全技术要求
检查结果
钢丝绳
13
动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具规格型号符合产品说明书要求
14
钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物
3
悬挑梁外伸长度（ ）m、单块配重重量（ ）Kg、配重数量（ ）块，符合说明书及设计规定；悬挑机构抗倾覆系数≥2；配重稳妥安放并锁死，支撑处结构强度满足要求；严禁使用破损的配重或其他替代物
吊篮平台
4
吊篮平台组装符合产品说明书要求，无明显变形、严重锈蚀及大量附着物，连接螺栓无遗漏并拧紧
5
醒目位置应悬挂限载、限人牌；吊篮内的作业人员不应超过2人
19
产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、生产厂家）
防护
20
现场划定作业安全区域，设置安全警示标识
21
垂直交叉或多层作业时，应设防护顶板，可采用厚度为50mm的木脚手板
试运行
22
空载运行，电路应灵敏、可靠；限位可靠有效；起制动正常；整机无异响及异常
租赁单位验收意见：
（公章）
负责人： 年 月 日
15
钢丝绳的安装稳妥可靠，安全钢丝绳下的坠铁齐全,且距地面150mm，保持钢丝绳垂直
技术资料
16
吊篮专项施工方案按规定进行审核、审批，并对吊篮支架支撑处结构的承载力进行验算
17
安装、操作人员的特种作业操作资格证书
18
产品合格证（整机）、出厂型式检验报告、工作和安全钢丝绳合格证、锦纶安全绳合格证、安全锁标定合格证
年 月 日
高处作业吊篮验收记录表
工程名称
结构形式
及高度
总包单位
项目负责人
安装（租赁）单位
项目负责人
生产厂家
规格型号
验收数量
检查项目
序号
安全技术要求
检查结果
悬挑机构
1
悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定
2
悬挑机构稳定，前支架支撑面平整，结构强度满足要求；前支架应与支撑面保持垂直，脚轮不得受力；前支架严禁支撑在女儿墙上、女儿墙外或建筑物挑檐边缘
操控系统
6
供电系统符合JGJ46—2005规范要求，开关箱应“一机、一闸、一漏”；控制系统带电零件与机体间的绝缘电阻≥2MΩ
7
电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠
8
电缆无破损裸露，收放自如，不得与金属构件直接接触
安全装置
9
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内；离心触发式安全锁制动距离≤200mm；摆臂防倾式安全锁，纵向倾斜角＜8°时，自动锁绳；安全锁在锁绳状态下应不能自动复位
（公章）
负责人： 年 月 日
使用单位验收意见：
（公章）
负责人： 年 月 日
总包单位验收意见：
（公章）
项目负责人（签章）： 年月 日
监理单位验收意见：
（公章）
监理工程师： 总监理工程师（签章）：年月 日
操控系统
6
供电系统符合JGJ46—2005规范要求，开关箱应“一机、一闸、一漏”；控制系统带电零件与机体间的绝缘电阻≥2MΩ
7
电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠
8
电缆无破损裸露，收放自如，不得与金属构件直接接触
安全装置
9
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内；离心触发式安全锁制动距离
≤200mm；摆臂防倾式安全锁，纵向倾斜角＜8°时，自动锁绳；安全锁在锁绳状态下应不能自动复位
3
悬挑梁外伸长度（ ）m、单块配重重量（ ）Kg、配重数量（ ）块，符合说明书及设计规定；悬挑机构抗倾覆系数≥2；配重稳妥安放并锁死，支撑处结构强度满足要求；严禁使用破损的配重或其他替代物
吊篮平台
4
吊篮平台组装符合产品说明书要求，无明显变形、严重锈蚀及大量附着物，连接螺栓无遗漏并拧紧
5
醒目位置应悬挂限载、限人牌；吊篮内的作业人员不应超过2人
19
产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂置安全警示标识
21
垂直交叉或多层作业时，应设防护顶板，可采用厚度为50mm的木脚手板
试运行
22
空载运行，电路应灵敏、可靠；限位可靠有效；起制动正常；整机无异响及异常
自检结论：
安全管理人员 ：
安装负责人： 安装技术负责人：（公章）
10
独立设置锦纶安全绳，绳直径≥16mm，与建筑结构固定点的连接可靠；锁绳器符合要求
11
行程限位装置正确稳固，灵敏可靠
12
超高限位器止档安装固定在距顶端800mm处
检查项目
序号
安全技术要求
检查结果
钢丝绳
13
动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具规格型号符合产品说明书要求
14
钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物
15
钢丝绳的安装稳妥可靠，安全钢丝绳下的坠铁齐全,且距地面150mm，保持钢丝绳垂直
技术资料
16
吊篮专项施工方案按规定进行审核、审批，并对吊篮支架支撑处结构的承载力进行验算
17
安装、操作人员的特种作业操作资格证书
18
产品合格证（整机）、出厂型式检验报告、工作和安全钢丝绳合格证、锦纶安全绳合格证、安全锁标定合格证
高处作业吊篮自检记录表
工程名称
结构形式
及高度
总包单位
项目负责人
安装（租赁）单位
项目负责人
生产厂家
规格型号
验收数量
检查项目
序号
安全技术要求
检查结果
悬挑机构
1
悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定
2
悬挑机构稳定，前支架支撑面平整，结构强度满足要求；前支架应与支撑面保持垂直，脚轮不得受力；前支架严禁支撑在女儿墙上、女儿墙外或建筑物挑檐边缘
10
独立设置锦纶安全绳，绳直径≥16mm，与建筑结构固定点的连接可靠；锁绳器符合要求
11
行程限位装置正确稳固，灵敏可靠
12
超高限位器止档安装固定在距顶端800mm处
检查项目
序号
安全技术要求
检查结果
钢丝绳
13
动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具规格型号符合产品说明书要求
14
钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物
3
悬挑梁外伸长度（ ）m、单块配重重量（ ）Kg、配重数量（ ）块，符合说明书及设计规定；悬挑机构抗倾覆系数≥2；配重稳妥安放并锁死，支撑处结构强度满足要求；严禁使用破损的配重或其他替代物
吊篮平台
4
吊篮平台组装符合产品说明书要求，无明显变形、严重锈蚀及大量附着物，连接螺栓无遗漏并拧紧
5
醒目位置应悬挂限载、限人牌；吊篮内的作业人员不应超过2人
19
产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、生产厂家）
防护
20
现场划定作业安全区域，设置安全警示标识
21
垂直交叉或多层作业时，应设防护顶板，可采用厚度为50mm的木脚手板
试运行
22
空载运行，电路应灵敏、可靠；限位可靠有效；起制动正常；整机无异响及异常
租赁单位验收意见：
（公章）
负责人： 年 月 日
15
钢丝绳的安装稳妥可靠，安全钢丝绳下的坠铁齐全,且距地面150mm，保持钢丝绳垂直
技术资料
16
吊篮专项施工方案按规定进行审核、审批，并对吊篮支架支撑处结构的承载力进行验算
17
安装、操作人员的特种作业操作资格证书
18
产品合格证（整机）、出厂型式检验报告、工作和安全钢丝绳合格证、锦纶安全绳合格证、安全锁标定合格证
年 月 日
高处作业吊篮验收记录表
工程名称
结构形式
及高度
总包单位
项目负责人
安装（租赁）单位
项目负责人
生产厂家
规格型号
验收数量
检查项目
序号
安全技术要求
检查结果
悬挑机构
1
悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定
2
悬挑机构稳定，前支架支撑面平整，结构强度满足要求；前支架应与支撑面保持垂直，脚轮不得受力；前支架严禁支撑在女儿墙上、女儿墙外或建筑物挑檐边缘
操控系统
6
供电系统符合JGJ46—2005规范要求，开关箱应“一机、一闸、一漏”；控制系统带电零件与机体间的绝缘电阻≥2MΩ
7
电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠
8
电缆无破损裸露，收放自如，不得与金属构件直接接触
安全装置
9
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内；离心触发式安全锁制动距离≤200mm；摆臂防倾式安全锁，纵向倾斜角＜8°时，自动锁绳；安全锁在锁绳状态下应不能自动复位