高处作业吊篮工程检查及备案申报表
吊篮安全检查表
吊篮使用情况专项检查表
防雷安全检查表单位：
检查：日期：
中小学校、幼儿园安全检查记录表
学校（幼儿园）：安全责任人: 检查人员：20 年月日
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
项目检查内容依据的法律法规检查情况
《中小学设计规范》(5０
099-2011)
总平及周边安全4.1。
8高压电线、长输天然气管道、输油管道严禁穿越或跨越学校校园；当在
学校周边敷设时，安全防护距离及防护措施应符合相关规定。
4．1．７学校周界外25m范围内已有邻里建筑处的噪声级不应超过现行国家标
准《民用建筑隔声设计规范》GＢ501１８有关规定的限值。
《中小学设计规范》(５0０９
9-2011）
16
17
18
19
20
21
注：1.此检查表依据《中小学幼儿园安全防范工作规范》（试行)设置。
2。
本规范适用于各类中小学、幼儿园（以下统称学校）。
其他未成年人集中教育培训机构或场所参照执行。
检查人员签名：被检查单位负责人签字或盖章：
22。
吊篮使用登记及验收表格模板
高处作业吊篮检测验收使用登记表
4．每台高处作业吊篮安全锁的检测标定报告（新出厂的安全锁自出厂之日起在12个月之内有效的出厂合格证）；
5．每台高处作业吊篮的验收表
6．高处作业吊篮的安装、拆卸（包括二次移位）和日常使用专项方案和审批意见（施工高度50米及以上的建筑幕墙安装工程使用高处作业吊篮的，应有专
家论证意见和修改审批方案）
备注：本表一式六份，施工总承包单位、使用单位、监理单位、吊篮提供单位、检测单位和监督机构各留存一份。
高处作业吊篮验收表。
高处作业吊篮备案.告知.自检.验收
（公章）
负责人：年月日使用单位验收意见：来自（公章）负责人：年月日
总包单位验收意见：
（公章）
项目负责人（签章）：年月日
监理单位验收意见：
（公章）
监理工程师：总监理工程师（签章）：年月日
高处作业吊篮自检记录表
表E4.3
工程名称
结构形式
及高度
总包单位
项目负责人
安装（租赁）单位
项目负责人
生产厂家
规格型号
验收数量
检查项目
序号
安全技术要求
检查结果
悬挑机构
1
悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定
2
悬挑机构稳定，前支架支撑面平整，结构强度满足要求；前支架应与支撑面保持垂直，脚轮不得受力；前支架严禁支撑在女儿墙上、女儿墙外或建筑物挑檐边缘
操控系统
6
供电系统符合JGJ46—2005规范要求，开关箱应“一机、一闸、一漏”；控制系统带电零件与机体间的绝缘电阻≥2MΩ
7
电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠
8
电缆无破损裸露，收放自如，不得与金属构件直接接触
安全装置
9
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内；离心触发式安全锁制动距离
≤200mm；摆臂防倾式安全锁，纵向倾斜角＜8°时，自动锁绳；安全锁在锁绳状态下应不能自动复位
企业吊篮专业技术人员、安全管理人员、专业维修及安装拆卸工名单和证书
企业的吊篮安全质量管理制度
企业吊篮设备一览表
备案机构要求的其他资料
建设行政主管部门或其委托安监机构意见：
审核人：负责人：（公章）
年月日
注：本表一式两份
内蒙古自治区高处作业吊篮使用告知表
高处作业吊篮备案登记表
登记编号：
工程名称
工程地址
施工单位
监理单位
项目经理
联系电话
经办人
联系电话
吊篮安装Βιβλιοθήκη 时间吊篮验收时间吊篮拆除时间
吊篮产权单位
吊篮安装单位
吊篮安装数量
吊篮安全锁是否在
标定期内
产权（租赁）单位验收意见：
单位负责人：（签字）年月日（单位盖章）
安拆单位验收意见：
单位负责人：（签字）年月日（单位盖章）
施工单位验收意见：
项目经理：（签字）年月日（单位盖章）
监理单位验收意见：
总监理工程师：（签字）年月日（单位盖章）
安全监督部门登记备案：
年月日（单位盖章）
注：1、本表一式两份由使用单位填写；2、受理单位登记编号后留存一份，返回使用单位：3、签字人对单位出示资料和验收意见的真实性负责。
(完整版)高处作业吊篮安全检查表
吊篮必须设有在断电时使悬吊平台平稳下降的手动滑降装置
GB 19155-2003 5.2.6
吊篮所有外露传动部分，应装有防护装置
GB 19155-2003 5.2.9
吊篮应安装防坠安全锁，并应灵敏有效
JGJ 59-2011 3.9.3
安全锁能自动锁住安全钢丝绳并停止运行，在锁绳状态下不能自动复位
电气控制箱按钮应动作可靠，标识清晰、准确
GB 19155-2003 5.4.7.7
应采取防止随行电缆碰撞建筑物、过度拉紧或其他可能导致损坏的措施
GB 19155-2003 5.4.7.8
7
检 查
吊篮应经专业人员安装调试，并进行空载运行试验。操作系统、上限位装置、提升机、手动滑降装置、安全锁动作等均应灵活、安全可靠方可使用
JGJ 59-2011 3.9.3
4
悬吊平台
悬吊平台四周应装有固定式的安全护栏，护栏应设有腹杆，工作面的护栏高度不应低于0.8米，其余部位则不应低于1.1米
GB 19155-2003 5.4.2.5
悬吊平台底部四周应设有高度不小于150mm挡板，挡板与底板间隙不大于5mm
GB 19155-2003 5.4.2.7
GB-T 5976-2006A.1
钢丝绳公称直径≤18mm，钢丝绳夹最少3个；18mm＜钢丝绳公称直径≤26mm，钢丝绳夹最少4个。
GB-T 5976-2006A.2
6
电气控制
应采用三相五线制，接零、接地线应始终分开，接地线应采用黄绿相间线
GB 19155-2003 5.4.7.1
吊篮的电气系统应可靠接地，接地电阻不应大于4欧姆
使用离心触发式安全锁的吊篮在空中停留作业时，应将安全锁锁定在安全钢丝绳上；空中启动吊篮时，应先将吊篮提升使安全钢丝绳松弛后再开启安全锁。不得在安全钢丝绳受力时强行扳动安全锁开启手柄；不得将安全锁开启手柄固定于开启位置
高处作业吊篮日常检查表
检查人：检查日期:
2
钢丝绳
与悬挂机构牢固连接，绳夹无松动，防松观察口钢丝绳无变化
限位挡块安装无变化、无松动
无松股、扭结、毛刺、断丝、压痕、锈蚀，无砂浆、涂料等杂物
钢丝绳重锤完好无缺
3
悬吊平台
焊缝无开裂、销轴、螺丝齐全、紧固，结构件无变形、破损
建筑物立面上无运行时可能会接触的物体、平台上无冰雪、杂物
4
提升机
电动机、提升机使用时应无异常升温、异味、异响现象
电缆线无破损，超高施工时的电缆应有防断保护措施
各电气接头应无松动，悬垂电缆固定在悬吊平台上，不直接受拉
电器箱门能可靠关闭，雨后施工应检查电箱是否有短路和漏电
屋顶设置的二级箱外观完好、线路连接完好
7
安全绳
与建筑物独立固定可靠，防磨损措施完整，无磨损、腐蚀、断裂，金属配件完好
安全绳自锁器试验
操作按钮动作灵敏、正常；急停开关有效、可靠，行程限位有效
提升机起动、制动正常，运行平稳
调整平台角度，防坠落装置在W14度角度内锁住
无其它异常情况
9
施工结束检查
悬吊平台降至地面，放松工作钢丝绳，安全锁摆臂处于松弛状态
关闭电源开关，锁好电器箱
露天存放做好防雨措施，避免雨水进入提升机、安全锁和电器箱
润滑良好，无渗、漏油现象
与悬吊平台连接牢固
手动滑降可靠、有效
钢丝绳进、出绳口和外表面应无污物
制动器无打滑现象
5
安全锁
穿绳性能良好
锁绳有效，动作灵活，锁绳可靠
安全锁开启手柄不应人为固定
安全锁应与悬吊品平台连接牢固
吊篮使用验收表-检查表
备注：
填写要求:
1.正常用”√”表示,异常用”X”表示。
2.发现异常的，需及时整改，且将其结果填写在备注栏内。
附表三
吊篮定期检查表
设备编号： 检查人员： 日期： 年 月 日
项目
标记
内 容
检查次序记录
1
2
3
4
5
6
7
钢丝绳
■
有否损伤（乱丝、毛刺、断丝、
压痕、变松、松散）
有“★”标记的，应立即整改；
有“□”标记的，应限期整改；
有“■”标记的，按标准规定报废。
独立设置安全绳，直径不小于16mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点的连接可靠
行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠
超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定
序号
检查部位
检 查 标 准
检查结果
5
保
证
项
目
钢丝绳
动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求
钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物
附表一高处作业吊篮使用验收表工程名称结构形式建筑高度吊篮型号总包单位项目经理使用单位项目经理安拆单位项目经理序号检查部位检查标准检查结果悬挑机构悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相并用锁定销可靠锁定悬挑机构稳定前支架受力点平整结构强度满足要求悬挑机构抗倾覆系数大于等于2配重吊篮平台吊篮平台组装符合产品说明书要求吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大附着物连接螺栓无遗漏并拧紧操控系统供电系统符合施工现场临时用电安全术规范要求电气控制柜各种安全保护装置齐全可靠控制器件灵敏可靠电缆无破损裸露收放自如安全装置安全锁灵敏可靠在标定有效期内离心触发式制动距离小于等于200mm摆臂接可靠行程限位装置是否正确稳固灵敏可靠超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定序号检查部位检查标准检查结果保证项目钢丝绳动力钢丝绳安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求钢丝绳无断丝断股松股硕弯锈蚀无油污和附着物钢丝绳的安装稳妥可靠技术资料吊篮平台组装符合产品说明书要求吊篮安装和施工方案安装操作人员的资格证书产品标牌内容完整产品名称主要技术性能制造期出厂编号制造厂名防护施工现场安全防护措施落实划定安全区设置安全警示标识验收结论验收人签字总包单位使用单位租赁单位安拆单位监理单位验收
高处作业吊篮日常安全检查记录表
未设置挂设安全带专用安全绳及安全锁扣或安全绳未固定在建筑物可靠位置，扣10分
吊篮未安装上限位装置或限位装置失灵，扣10分
10
3
悬挂
机构
悬挂机构前支架支撑在建筑物女儿墙上或挑檐边缘，扣10分
前梁外伸长度不符合产品产品说明书规定，扣10分
前支架与支撑面不垂直或脚轮受力，扣10分
上支架未固定在前支架调节杆与悬挑梁连接的节点处，扣5分
使用破损的配重块或采用其他替代物，扣10分
配重块未固定或重量不符合设计规定，扣10分
10
4
钢丝绳
钢丝绳有断丝、松股、硬弯、锈蚀或有油污附着物，扣10分
安全钢丝绳规格、型号与工作钢丝绳不相同或未独立悬挂，扣10分
安全钢丝绳不悬垂，扣10分
电焊作业时未对钢丝绳采取保护措施，扣5～10分
多层或立体交叉作业未设置防护顶板，扣8分
10
9
吊篮
稳定
吊篮作业未采取防摆动措施，扣5分
吊篮钢丝绳不垂直或吊篮距建筑物空隙过大，扣5分
10
10
荷载
施工荷载超过设计规定，扣10分
荷载堆放不均匀，扣5分
10
小计
4意见：
整改复查意见：
复查单位（复查人）： 日期
单位盖章
说明：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
10
小计
60
序号
检查项目
检查标准
应得分数
扣减分数
实得分数
7
一般项目
交底与
验收
未履行验收程序，验收表未经责任人签字确认，扣5～10分
验收内容未进行量化，扣5分
每天班前班后未进行检查，扣5分
高处作业吊篮班前检查表
前后支架安装位置是否被移功
配重块是否缺损、码放是否牢靠、是否固定
2
悬挂系统
紧固件和插接件是否齐全、牢靠
加强钢丝绳有无损伤或松懈现象
有无断丝、毛刺、扭伤、死弯、松散、起股等缺 陷
局部是否附着混凝上、涂料或黏结物或结冰现象
3
钢丝绳
接头绳夹是否松动、钢丝绳有无局部损伤
上限位止挡和下端坠铁是否移位或松动
4
安全带及 安全保险绳
工程名称 使用单位（班组）
序号 检查部位
高处作业吊篮班前检查表
检查日期： 年 月
xxxxx项目
施工单位
xxxx公司
外墙保温
吊篮型号
ZLP630
检查项目
检查情况
各插头与插座是否松动
保护接地和接零是否牢固
1
电气系统
电源电缆的固定是否可靠，有无损伤
漏电保护开关是否灵敏有效
各开关、限位器和操作按钮动作是否正常
润滑油有无渗、漏、油量是否充足
与吊架连接部位有无裂纹、变形、松动
有无弯扭或局部变形，焊缝有无裂纹
7
悬挂平台
紧同件和插接件是否完整
底板、护板和栏杆是否牢靠
日 备注检查人:负来自人：安全帯的自锁器安装方向是否正确 安全保险绳有无断丝、断股或松散现象
接头连接处及固定端是否牢固可靠
动作是否灵敏可靠
5
安全锁
锁绳角是否在规定范围内或快速抽绳是否颈绳
与吊架连接部位有无裂纹、变形、松动
运转是否正常、方无异响、异味或过热现象
制动器有无打滑现象：摩擦片间隙是否符合说明 书要求
6
提升机
手动滑降是否灵敏有效
高空作业吊篮日常检查表完整
高空作业吊篮日常检查表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）高空作业安全规范（修订）1.目的及适用范围为了规范高处作业分级、安全要求与防护和《高处安全作业证》的管理，特制订本办法。
本规范适用于本公司生产区域的高处作业。
2.术语和定义本规范采用下列术语和定义：2.1术语和定义2.1.1 高处作业：凡距坠落高度基准面2m 及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。
2.1.2 坠落基准面：坠落处最低点的水平面。
2.1.3 坠落高度（作业高度）：从作业位置到坠落基准面的垂直距离，称为坠落高度（也称作业高度）。
2.1.4 异温高处作业：在高温或低温情况下进行的高处作业。
高温是指作业地点具有生产性热源，其环境温度高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上。
低温是指作业地点的气温低于5℃。
2.1.5 带电高处作业：采取地(零)电位或等(同)电位作业方式接近或接触带电体，对带电设备和线路进行检修的高处作业。
低于表1 距离的，视为接近带电体。
表1 各电压等级下最小接近带电体距离2.2 高处作业分级2.2.1 高处作业的分级2高处作业分为一级、二级、三级和特级高处作业。
2.2.1.2 作业高度在2m≤h≤5m 时，称为一级高处作业。
2.2.1.3 作业高度在5m<h≤15m 时，称为二级高处作业。
2.2.1.4 作业高度在l5m<h≤30m 时，称为三级高处作业。
2.2.1.5 作业高度在h>30m 以上时，称为特级高处作业。
3.职责3.1生产部（设备管理）负责监督检查高处作业安全措施的落实情况，审批一、二、三级高处作业。
3.2安全部审核特级高处作业证。
3.3车间负责审核二、三级高处作业证。
3.4作业人员严格按本规范执行。
4.规定内容4.1基本要求4.1.1 作业前，作业单位和生产车间应对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识、制定相应的安全措施。
4.1.2 作业前，应对参加作业的人员进行安全教育，主要内容如下：4.1.2.1 有关作业的安全规章制度。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4.安装好的吊篮设备必须委托在我市备案的有资质的检测公司进行检测，检测合格后方可使用。
中山市建设工程安全监督站制
高处作业吊篮工程检查及备案申报表
工程名称
使用单位
（盖章）
监理单位
工程地址
安装单位
安装日期
序号
出厂编号
出厂日期
额定载重量（kg）
额定升降速度（m/min）
拟安装部位
悬吊高度（m）
12Leabharlann 3456
填表说明：
1．施工单位应在在高处作业吊篮安装前一周填写本表，高处作业吊篮专项施工方案一并报送市安监站；
2．高处作业吊篮专项施工方案必须有编制人签字、公司技术负责人批准及施工单位盖章；