呼吸衰竭的护理

理 蛋等。
3)皮肤护理：根据口腔pH值选择漱口液行口腔护理，3次/d。 pH<7用2%碳酸氢钠液；pH>7则用2%硼酸溶液；中性用1%～3%过 氧化氢溶液；口腔有溃疡用口泰液护理口腔。睡气垫床，每2 小时翻身、拍背、按摩骨突处，防止压疮及坠积性肺炎的发生。 为病人创造安静、舒适、整洁、安全的环境，保持室内相对湿 度60%～70%。
卫生宣教指导：教育病人注意个人卫生，不随地吐痰，防止病菌污染空气
传染他人，保持室内空气新鲜。避免呼吸困难的诱发因素，如冷风、空气不流 通和人群拥挤的地方，适应新的饮食习惯，接受疾病带来的限制。注意生活规 律，适当参加体育锻炼，预防感冒。
2)紫绀：缺氧典型表现。动脉血氧饱和度低于85％时，可在血流量 较大、皮肤较薄的口唇、指甲等部位看到青紫色。
三凹征：是指呼吸极度困难，辅助呼吸肌如胸部及腹 部的肌肉都强力运动以辅助呼吸活动，此时虽企图以 扩张胸廓来增加吸气量，但因肺部气体吸入困难，不 能扩张，致使在吸气时可见胸骨上窝、两侧锁骨上窝 以及下部肋间隙均显凹陷，故称“三凹症”。
呼吸衰竭病人的护理
掌握
一、呼吸衰竭的分类 二、呼吸衰竭的病因 三、呼吸衰竭病人的护理评估 四、呼吸衰竭病人的护理诊断与护理目标 五、呼吸衰竭病人的护理措施 六、呼吸衰竭病人的健康教育
概念
呼吸衰竭：各种原因引起 肺通气和（或）换气功能 障碍，不能进行有效的气 体交换，造成机体缺氧伴 （或不伴）二氧化碳潴留， 因而产生一系列病理生理 改变的临床综合征，称为 呼吸衰竭。
道通畅的情况下遵医嘱给予呼吸兴奋剂，有计划安排各项治疗
和护理操作时间，尽量保证病人充足休息和睡眠。
心理护理干预：对于呼吸困难的患者，尽量减少病人的说话次 数，保持病室安静，减少环境中嘈杂声音的干扰。同病人交谈 时要有耐心，态度和蔼，创造一个轻松和谐气氛，安排熟悉病 人情况，能与病人有沟通的护士，提供连续性护理，减少无效 交流次数
紊 饮食、水潴留造成水和电解质紊乱
乱
护理措施（五）
5)感染的护理：慢性呼吸衰竭由于原有的基础疾 病。已使呼吸功能处于边缘状态，轻微的感染 导致失代偿而出现呼吸衰竭。而呼吸衰竭患者 长期应用抗感染药物，给抗生素选择带来困难， 应综合痰培养药敏试验选择抗生素。加强呼吸 道护理，做好气道湿化，分泌物引流，是防治 感染提高抗感染效果的关键。
氧浓度的计算
吸氧浓度％＝21＋4×氧流量（L／分）
护理措施（四）
)
（
四
纠 正
(a)呼吸性酸中毒：由于肺泡通气不足，二氧化碳在体内潴留产生高 碳酸血症，处理应以改善肺泡通气量为主，一般不主张补碱。
酸 (b)呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：呼吸性酸中毒时不适当补碱、
碱 呕吐进食不足所致、低氯、低钾，大量应甲激素利尿剂过量是代谢
4)循环系统症状：慢性氧和二氧化碳潴留引起肺动脉高，可发生右 心衰竭，体循环淤血体征。严重缺氧引起心肌损害及周围循环衰竭、 血压下降、心律失常、心脏停搏。
5)消化和泌尿系统症状：呼吸衰竭时肝细胞缺氧发生变性坏死或肝 脏淤血，出现血清丙氨酸氨基转移酶增高。严重缺氧和二氧化碳潴 留可引起胃肠黏膜充血、水肿、糜烂、渗血、消化道出血。肾功能 表现尿中红细胞、管型、蛋白尿、氮质血症。
（1）患者缺氧和二氧化碳滞留症状得到改善。 （2）患者的呼吸道通畅，呼吸形态得到纠正。 （3）患者的情感得到交流，焦虑情绪减轻。 （4）患者将能保证摄入足够的液体和电解质。 （5）患者能认识增加营养物质摄入的重要性。
护理措施
呼吸衰竭病情变化迅速， 若不及时抢救，可危及生 命。处理原则是在保持通 畅的条件下，改善纠正缺 氧、二氧化碳潴留及代谢 功能紊乱，从而为基础病 变及诱发因素的治疗争取 时间和创造条件。
难
4）神志清醒者可每日2～3次超声雾化吸入
护
理
(b)缓解支气管痉挛：选用茶碱类或β2：受体兴奋剂，
有助于缓解小气道平滑肌痉挛降低气道阻力及肺泡压，
使痰液易于咳出。
(c)人工气道建立：必要时气管插管或气管切开。
护理措施
吸痰注意事项:由于呼吸衰竭的病理机制，病人不能长时间耐受缺氧， 吸痰过程中应做到一慢二快三忌，即退吸痰管慢；进管与整个吸痰过 程宜快；一次吸痰中忌反复抽插吸痰管，忌负压过大，忌在严重低血 氧饱和度、心率和心律明显异常情况下吸痰。吸痰前后给予高浓度吸 氧各2 min，可有效预防缺氧而窒息。痰液较多者吸痰时不宜1次吸净， 吸痰与吸氧应交替进行，操作时先吸净口咽部分泌物，再吸净气管内 分泌物，放松气囊后再吸引深部痰液，以免口咽部分泌物在放松气囊 时下行进入气管而发生感染。痰液粘稠时可持续湿化，间断雾化吸入， 使分泌物变稀有利于吸出 。鼓励病人咳嗽，配合吸痰，吸痰时动作轻 柔，先阻断吸痰管的负压。将吸痰管插入超过气管导管或套管外0.5～ 1.0 cm，再与负压相通。一次吸痰时间不超过15 s，吸痰负压不超过 -50 mmHg。此外，吸痰过程中密切观察痰液的颜色、性质和量的变化， 并记录在特护单上，尤需密切观察血氧饱和度(SaO2)和心律的变化， 在吸痰过程中若出现心律失常、气道痉挛、发绀等情况要立即停止吸 痰，接通呼吸机并给高浓度氧。
指导有效咳嗽：病人尽可能采用坐位，先进行浅而慢的呼吸5~6次，后深吸气
至膈肌完全下降，屏气3~5s，继而缩唇，缓慢的通过口腔将肺内气体呼出，再 深吸一口气屏气3~5s，身体前倾，从胸腔进行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同 时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出，也可以让病人去俯卧屈膝位， 借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。
呼吸衰竭的发病机制
低氧血症和高碳酸血症的发生机制 a肺通气不足 b弥散障碍 c通气/血流比例失调 d肺内动-静脉解剖分流增加
护理评估
症状和身体评估 呼吸衰竭的临床症状除原发病表现外，主要缺氧和二氧
化碳潴留所引起的多脏器功能紊乱的临床综合征。
1)呼吸困难：患者感到胸闷、憋气、呼吸费力。表现为呼吸频率、 节律，呼气浓度改变和三征。中枢性呼吸衰竭主要表现为潮式、 间歇或抽泣样呼吸；中枢神经药物中毒时呼吸常均匀而缓慢，表情 淡漠或昏睡；呼吸器官病变引起的周围性呼吸衰竭，多伴呼吸劳累、 辅助呼吸肌活动加强，出现点头或提肩呼吸：发生二氧化碳麻醉时， 可呈浅慢或潮式呼吸。
4)准出入量：24h的出入量准确记录，注意血钾电解质变化。
护理措施（二）
综合治疗的护理：
（
(a)痰液清除：1）指导患者有效咳嗽、咳痰，更换
一
体位和多饮水。
）
2）危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰，如建立
呼
人工气道患者，应加强湿化吸入
吸
3）严重呼衰意识不清的病人，可用多孔导管经鼻或经
困
口给予机械吸引，吸痰时应注意无菌操作
主要护理诊断
（1）气体交换受损：与通气功能障碍有关。 （2）低效性呼吸形态：与缺氧、呼吸耐力下降有关。 （3）语言沟通障碍：呼吸困难、人工气道建立或辅 助呼吸有关。 （4）液体不足：与大量痰液排出、出汗增加、摄入 减少有关。 （5）营养失调，低于机体需要：与食欲下降、进食 减少、消耗增加有关。
护理目标
健康教育
呼吸训练指导：为预防呼吸困难，患者必须学会调整自己的活动量，学
会放松技巧，避免呼吸困难的诱发因素，学会缩唇呼吸，让气体均匀地通过缩 窄的口型呼出，腹部内陷，膈肌松弛，尽量将其呼出，呼气与吸气时间比为 2:1或3:1，以不感到费力为适度，每天2次，每次10～15分钟，呼吸频率每分 钟8～12次。
护理措施（三）
)
(a)氧疗指征：慢性呼吸衰竭失代偿者缺氧伴二
（ 氧化碳潴留与通气有关，宜采用控制吸氧。
二 缺
Ⅰ型呼衰与Ⅱ型呼衰氧疗的区别？
氧
(b)氧疗方式：一般低浓度(低于30～50％)持续
的 护 理
给氧。途径有：鼻导管，鼻塞、氧气面罩和呼 吸机给氧。氧浓度的计算？
(c)氧疗监护：供氧时给予湿化，导管要固定牢 固，经常检查是否通畅，每24h更换一次管，换 一侧鼻孔吸氧。
(b)用药观察：呼吸兴奋药物作用快，即刻增加呼吸幅度和频率，使紫 绀减轻，神志渐清。用药后出现血压增高、心悸、心律失常，烦躁不安 发热等不量反应，中毒时出现惊厥，继之中枢抑制。洛贝林过量导致心 动过缓和传导阻滞应及时通知医生。
(c)注意事项：少吸兴奋剂用药过程中应保持呼吸道通畅，滴速不宜过 快，观察患者呼吸频率与节律变化。
护理措施（六）
2)利尿剂治疗护理： (a)药物知识：通过抑制钠水重吸收，减少血容 量、减轻右心负荷。 (b)用药观察：应观察水肿呼吸困难是否减轻， 记录尿量注意低钾低氯性碱中毒表现，如肌无 力，食欲不振、腹胀、心律失常。
护理措施（七）
给予患者心理满足：护士主动与患者及家属交谈，耐心解答患
者及家属提出的问题，倾听患者对疾病的感受，理解患者的情
失 性碱中毒产生原因。
衡 和 水 电 解
(c)呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：严重低氧血症时体内无氧酵解 增加，使乳酸产生增加，严重感染、休克全身衰竭、脱水摄入不足 及营养不良都引起人量酸堆积，因此在呼吸性酸中素同时并发代谢 性酸中毒。
质 (d)水和电解质紊乱：低钾、低氯、低钠常见。慢性呼吸衰竭因低盐
护理评估
辅助检查 动脉血气分析：pH<7.35，PaCO2>6.65kPa， PaO2<7.89kPa。作为慢性呼吸衰竭诊断标准。
健康史 应了解患者有无慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、 哮喘等慢性气道阻塞性疾病病史；发病病因，有无上呼吸 道感染诱因存在。
心理状况 焦虑和抑郁是呼吸衰竭常见的心理反应。由于 肺功能下降，呼吸困难诱发的窒息和面对死亡的恐惧，患 者精神高度紧张有频死感，语言交流障碍，患者出现情绪 低落。
护理措施（一）
1)监测生命体征：观察患者的血压、意识状态、呼吸频率，昏 迷患者要检查瞳孔大小、对光反射、肌张力、腱反射病理特征。
一 2)饮食：呼吸衰竭患者体力消耗大，尤其在施人工通气者，机