郭佑民 肺血管疾病影像学诊断
肺结核影像学诊断(二)2024
肺结核影像学诊断（二）引言概述：肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，在临床中具有很高的发病率和致死率。
影像学诊断在肺结核的早期诊断、鉴别诊断和疾病进展监测中起着重要的作用。
本文将从影像学特点、诊断标准、评估指标、常见的病变形态及诊断要点等方面继续探讨肺结核的影像学诊断。
正文：一、影像学特点1.1 小结节型肺结核的表现特点1.2 病灶分布的规律1.3 增强扫描的影像学特点1.4 并发症的影像学特点1.5 结核性空洞的影像学表现二、诊断标准2.1 政府部门发布的诊断标准2.2 国际上常用的诊断标准2.3 影像学融合和综合诊断的诊断标准2.4 基于人工智能的辅助诊断标准2.5 针对特殊人群的诊断标准三、评估指标3.1 放射示踪技术在评估疗效中的应用3.2 影像学评估指标的选择3.3 影像学评估指标与临床评估指标的关联性3.4 影像学评估指标的局限性3.5 新兴的影像学评估指标研究进展四、常见的病变形态4.1 渗出性病变的影像学表现4.2 纤维化病变的影像学表现4.3 干酪样坏死的影像学表现4.4 胸膜侵犯的影像学表现4.5 结核性增殖的影像学表现五、诊断要点5.1 临床与影像学的综合分析5.2 影像学特征的鉴别诊断5.3 患者病史和流行病学调查的重要性5.4 辅助检查的选择和解读5.5 疾病进展监测和预后评估的影像学方法总结：本文通过对肺结核影像学诊断的细致讨论，总结了影像学特点、诊断标准、评估指标、常见的病变形态以及诊断要点，为临床医生和影像学工作者提供了有价值的参考依据。
准确的影像学诊断对于肺结核的早期发现、治疗和疾病控制具有重要意义，对提高肺结核患者的生活质量和降低传染风险具有积极影响。
肺结核影像诊断标准
肺结核影像诊断标准中华医学会放射学分会传染病放射学组，中国医师协会放射医师分会感染影像专业委员会，中国研究型医院学会感染与炎症放射专业委员会，中国性病艾滋病防治协会感染（传染病）影像工作委员会，中国医院协会传染病分会传染病影像学组，北京影像诊疗技术创新联盟【摘要】肺结核（PTB）是由结核分枝杆菌感染引起的严重危害人类健康的肺部慢性传染病，是世界公认的重大公共卫生问题，也是全球十大死亡原因之一。
早期精准诊断有助于减少肺结核的传播并降低患者发病率和病死率，因而制订肺结核影像学诊断标准意义重大。
本标准基于循证医学指南及标准制定的方法学，参照2011年牛津大学循证医学中心证据分级标准和国际评估、发展和评价分级（GRADE）工作组推荐意见形成的方法学，并根据2017年11月9日国家卫生和计划生育委员会发布的肺结核诊断标准，最终形成推荐意见，包括原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管支气管结核、结核性胸膜炎的影像表现、疑似病例、影像诊断病例、确诊病例诊断标准及影像学鉴别诊断等，为肺结核的临床影像诊断和鉴别诊断提供科学依据。
【关键词】肺结核；影像诊断；诊断标准肺结核（PTB）是由结核分枝杆菌感染引起的严重危害人类健康的肺部慢性传染病，是世界公认的重大公共卫生问题，对其治疗和控制尚具挑战。
结核分枝杆菌通过呼吸道飞沫传播，最常累及肺。
全球每年仍有近千万人感染结核，中国是全球结核病高负担国家之一，位居第二。
延迟诊治会导致大量具有传染性的肺结核患者成为新的传染源，从而使其发病率又进一步提高，形成恶性循环，早期精准诊断和及时治疗可明显减少肺结核的传播并降低患者发病率和病死率。
影像作为肺结核诊断的重要组成部分，是临床上诊断、鉴别诊断、疗效评价及肺结核筛查的主要和常用手段。
因此，制订肺结核影像学诊断标准，对肺结核的精准分型影像学诊断与鉴别诊断、疗效评价等具有重大意义，同时也是对国家肺结核诊断标准与肺结核影像学及分级诊断专家共识的完善和有效补充。
肺部十大征象诊断应用完整【66页】
胸部常见CT征象认读与临床诊断实践
小叶(xiǎoyè)性肺实变与节段性肺实变-均为肺结
核
第二十七页，共66页。
胸部常见CT征象认读与临床诊断实践
大叶性肺实变与支气管气像—大叶肺炎(fèiyán)VS干酪肺 炎(fèiyán)
第二十八页，共66页。
胸部常见CT征象认读与临床诊断实践
（其他可能为腺瘤样增生等） 混合型GGO：恶性占93.3%
第十九页，共66页。
胸部常见CT征象认读与临床诊断实践
反映了肺气腔不完全(wánquán)充盈或轻度肺间质的增厚等改变
第二十页，共66页。
胸部常见CT征象认读与临床诊断实践
完全(wánquán)型GGO
混合型GGO
第二十一页，共66页。
第三页，共66页。
胸部常见CT征象认读与临床诊断实践
检查(jiǎnchá)方 法与价值
末梢细支气管扩张(kuòzhāng)形成粘液栓——酷似
“树芽征”
第四页，共66页。
胸部常见CT征象认读与临床诊断实践
检查(jiǎnchá)方法 与价值
末梢细支气管与肺泡结核灶及播散(bō sàn)——酷似“树芽 征”
第二十四页，共66页。
胸部常见CT征象认读与临床诊断实践
GGO —外伤(wàishāng)； GGO—肺间质纤 维化
第二十五页，共66页。
胸部常见CT征象认读与临床诊断实践
肺实变（consolidation）：是指肺泡腔内的气体被病理性液 体或细胞替代的状态。 CT表现为：形态与大小不一的很高密度影，边界多不清， 累及大叶时叶间裂处清晰；透过其中不能见到肺纹理(wénlǐ) 影； 有时可见空气支气管征。 可见于：普通肺炎性疾病、肺结核、肺创伤、肺不张、 肺肿瘤等。
12-5-30-肺内良性肿瘤影像学诊断
支气管、肺错构瘤p肺错构瘤的发病率在肺部良性肿瘤中占第一位。
肺错构瘤一般为单发，多发者极为罕见p男性发病率为女性的发病率2～4倍，多见于40岁左右，由于肿块位于肺脏周围，患者多无症状，极少咯血p单发错构瘤绝大多数为肺实质内型，支气管腔内型极少见。
右肺的较左肺多，下叶的较上叶多，部分发生在右中叶和左上叶舌段支气管、肺错构瘤p约90%发生于肺实质内，10%发生于支气管，发生于气管的错构瘤国内少见报道p根据部位分中央型和周围型u发生于气管、叶支气管粘膜下称中央型u发生于肺内的称周围型，周围型多位于胸膜下l女性，51岁。
错构瘤。
查体发现左肺上叶结节，正侧位胸片显示边缘清楚锐利的类圆形结节，内部密度不均，后缘可见钙化。
CT扫描显示，病变内大面积钙化，呈爆米花样支气管、肺错构瘤l女性，27岁。
错构瘤。
左肺下叶胸膜下结节，边缘光滑，纵隔窗在病灶中央可见脂肪密度l 男性，71岁。
因肝病行CT 扫描发现右肺底10mm 大小的类圆形结节影，表面光滑，边界清晰。
纵隔窗见脂肪密度，未见钙化。
平片上因与膈肌影重叠而未能发现支气管、肺错构瘤支气管、肺错构瘤l女性，6岁。
右肺上叶后段错构瘤。
胸片示右上肺结节，边缘锐利，其内密度欠均，钙化显示不满意。
CT平扫肺窗显示病变位于胸膜下，轮廓光滑，边缘清楚，周围纹理走行自然，纵隔窗显示病变呈弥漫性钙化支气管、肺错构瘤l男性，45岁。
错构瘤。
病变密度均匀，可见小分叶，此类错构瘤缺乏特异性影像学表现，术前较难确诊支气管、肺错构瘤l女性，52岁。
左肺门旁错构瘤，平扫显示病变轻度分叶，中心有点状钙化，增强的动静脉期均显示病灶呈轻度均质性强化，病变周边可见血管影支气管、肺错构瘤l 错构瘤。
右肺下叶类椭圆形均质密度结节，边缘光滑，注射造影剂后病灶呈均质轻强化硬化性血管瘤p肺硬化性血管瘤女性较多，多发于40～60岁。
其生长缓慢，多为咳嗽最突出，胸痛、胸背痛、发热，部分表现为咯血，也可无任何症状p肺硬化性血管瘤的病因及发病机制尚不十分清楚。
医学影像学放射诊断全集 基础篇介绍
医学影像学是目前临床诊治技术中发展最快的领域之一，新技术新方法层出不穷，
但是我国相关医务人员的技术水平与技能还不能满足人民群众日益增长的健康需求。为
了加快年轻医师的培养，同时规范临床放射诊断，在中华医学会的领导下中华医学会放
主要介绍：
颅脑感染性疾病
颅脑、脊柱脊髓正常解剖
颅脑先天畸形
常见脑肿瘤
脊柱脊髓病变
脑血管病
颅脑遗传代谢性疾病
创伤性颅脑损伤
另外有86幅神经疾病不同图像的判读
医学影像学胸部疾病放射诊断集（上）
主编：郭佑民于红
副主编：叶兆祥史河水史景云张立娜宋伟邹利光陈宏伟陈起航贺文金晨望侯阳潘自来
内容简介
医学影像学放射诊断全集由中华医学会放射学分会和中华医学电子音像出版社联合策划，是规范培养和提高放射医师临床诊断技能的系列多媒体教材。本光盘由郭佑民教授、于红教授主编，介绍了胸部的影像学解剖，ICU患者床边胸片诊断，及肺结核、肺栓塞、中央型肺癌、细菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎、肺良性肿瘤、纵膈良性肿瘤、纵膈恶性肿瘤、胸部外伤、胸腔积液、支气管扩张等十余种胸部疾病的放射诊断基本知识等内容；影像资料全面、丰富、典型；并收录了自我测试题，便于读者考核学习效果。
年轻医师的成长。
中华医学会放射学分会主任委员
《医学影像学放射诊断全集》总编辑冯晓源
编辑委员会名单
编辑委员会顾问：刘雁飞
编辑委员会主任委员：冯晓源
编辑委员会副主任委员：罗玲
编辑委员会执行副主任委员：史红王振常
编辑委员会委员（按姓氏笔画为序）
马大庆卢光明申宝忠朱铭张贵祥柳澄周纯武单鸿
肝癌的影像学诊断PPT课件
DSA检查
超选择性肝动脉介入插管造影
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肝脏密度异常的判定
以正常肝脏为标准
A 低于正常肝脏为低密度。 B 高于正常肝脏为高密度。 C 与正常肝脏一致者为等密度。
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肝脏密度异常的表现
平扫
A 高密度病变 B 低密度病变 C 等密度病变 D 混杂密度病变
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高密度病变
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高密度病变
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低密度病变
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等密度病变
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肿 瘤 染 色 、 毛 细 血 管 网 并 存
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肝癌的病理分型和影像学表现
肝癌的分型
2 结节型 C 弥漫结节型 肝内有多量的、分布于全肝的小结节， 大小在1厘米以下，相互之间可以融合或不 融合。
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肝癌的病理分型和影像学表现
2 结节型
C 弥漫结节型 CT平扫表现 肝内有多量的、分布于全肝的小结节 低密度阴影，肝脏可以肿大。
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肝癌的病理分型和影像学表现
1 浸润型（弥漫型）
肿瘤与正常肝组织无明确的分界， 其形态不规则，无完整的包膜，肿瘤可 以大小不一，相互融合。
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肝癌的病理分型和影像学表现
1 浸润型（弥漫型）
CT平扫表现 肝脏内大片形态不规则、边缘不清、 有融合的低密度病变，其内有更低密度的 坏死区，呈现混杂密度。
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肝癌影像学检查推荐程序
超声 普查、发现病变。
CT平扫＋强化扫描 MRI平扫＋强化扫描
进一步确定病变，手术前评估，制定 治疗方案。
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影像学检查方法
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CT检查方法
平扫 强化扫描
造影剂类型（离子型、非离子型） 动态扫描 血管造影CT扫描 碘油造影CT扫描
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支气管肺炎的放射学表现与影像学诊断
支气管肺炎的放射学表现与影像学诊断支气管肺炎是常见的呼吸道感染疾病，其放射学表现与影像学诊断在临床上具有重要价值。
本文将重点介绍支气管肺炎的放射学表现和常用的影像学诊断方法。
一、放射学表现1. X线胸片支气管肺炎在X线胸片上通常表现为以下几个特征：肺实变阴影、小叶间隔增厚、斑点状阴影以及肺内渗出物。
肺实变阴影通常位于一侧肺段或肺叶，其形状可呈圆形或斑片状。
小叶间隔增厚表现为支气管血管束增厚和模糊，使得肺纹理增多。
斑点状阴影是指在肺野中可见的散在小斑点状阴影，这些阴影代表着支气管炎症的存在。
肺内渗出物表现为肺纹理模糊，呈雾状阴影。
2. CT扫描CT扫描是诊断支气管肺炎最常用的影像学方法之一。
CT扫描的优点是能够更清晰地显示肺部病变，并能提供更多的细节信息。
支气管肺炎在CT扫描上的表现与X线胸片相似，但CT扫描能够更准确地显示病灶的大小、形态和位置。
此外，CT扫描还可以帮助排除并发症，如肺脓肿或肺脓胸等。
3. MRI检查MRI检查在支气管肺炎的诊断中很少使用，但在一些特殊情况下可以作为辅助手段。
MRI可以提供更多的软组织对比度，有助于观察肺部病变的局部扩散情况和与周围组织的关系。
二、影像学诊断1. 影像学特征诊断根据支气管肺炎的影像学特征，我们可以初步诊断该疾病。
如在X 线胸片或CT扫描上出现肺实变阴影、小叶间隔增厚、斑点状阴影以及肺内渗出物等特征，结合患者的临床症状，可以初步诊断为支气管肺炎。
2. 影像学分型诊断支气管肺炎的影像学表现在不同年龄段的患者中有所差异，根据这些特点，可以将支气管肺炎分为以下几种类型：（1）肺段性支气管肺炎：病变局限于一个肺段。
（2）肺叶性支气管肺炎：病变累及整个肺叶。
（3）单叶性支气管肺炎：病变仅限于一侧肺叶。
（4）两肺弥漫性支气管肺炎：病变广泛分布于两侧肺。
3. 并发症诊断支气管肺炎的并发症常见有肺脓肿、肺脓胸和胸腔积液等。
在影像学检查中，我们可以通过观察相关征象来诊断并发症的存在。
肺血管疾病的影像学诊断
肺血管疾病的影像学诊断摘要：肺血管疾病是一类涉及肺循环的疾病，包括肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎等。
影像学检查是诊断肺血管疾病的关键手段，主要包括胸部X光片、CT肺动脉造影、磁共振成像等。
本文将对肺血管疾病的影像学诊断进行综述，以期为临床诊断提供参考。
一、引言肺血管疾病是指影响肺循环的疾病，其病因多种多样，包括遗传因素、炎症、肿瘤、感染等。
肺血管疾病的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，容易误诊和漏诊。
影像学检查在肺血管疾病的诊断中具有重要价值，可以直观地显示肺血管的病变情况，为临床诊断和治疗提供重要依据。
二、影像学检查方法1.胸部X光片：胸部X光片是筛查肺血管疾病的首选方法，可以初步观察肺血管的形态、分布和大小。
但对于肺血管疾病的确诊价值有限。
2.CT肺动脉造影（CTPA）：CTPA是诊断肺血管疾病的重要手段，具有较高的空间分辨率和时间分辨率。
通过注射对比剂，可以清晰地显示肺动脉及其分支的充盈情况，对肺栓塞、肺动脉高压等疾病具有较高的诊断价值。
3.磁共振成像（MRI）：MRI具有无辐射、多参数成像的优势，可以全面评估肺血管的病变。
MRI肺动脉造影（MRPA）可以显示肺动脉及其分支的充盈情况，对肺栓塞、肺动脉高压等疾病具有一定的诊断价值。
4.超声心动图：超声心动图可以评估右心功能，间接反映肺动脉高压的严重程度。
同时，超声心动图可以观察肺动脉血流速度，对肺栓塞等疾病具有一定的诊断价值。
5.放射性核素肺通气/灌注显像：放射性核素肺通气/灌注显像是评估肺血流分布的一种方法，对肺栓塞具有较高的诊断价值。
但该方法存在放射性损伤，不适用于孕妇和儿童。
三、影像学诊断要点1.肺动脉高压：CTPA和MRPA可以清晰地显示肺动脉及其分支的扩张、扭曲等改变，同时可以评估肺动脉压力。
超声心动图可以观察右心功能，间接反映肺动脉高压的严重程度。
2.肺栓塞：CTPA是诊断肺栓塞的首选方法，可以明确栓塞部位、范围和程度。
放射性核素肺通气/灌注显像可以评估肺血流分布，对肺栓塞具有较高的诊断价值。
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原发性肺动脉肿瘤
罕见，以原发性肺动脉肉瘤为主 极易误诊为肺栓塞 受累部位：依次为肺动脉主干（85%）、右
肺动脉（71%）、左肺动脉（60%）、肺动 脉瓣（32%）、右心室及流出道（10%） 远处转移少见，仅占16%
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原发性肺动脉肿瘤—X线表现
肺门影扩大，肺门不对称，单侧扩张多见， 可呈“三叶草征”
肺内结节影 右心室增大 外周相应区域血管纹理稀疏
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原发性肺动脉肿瘤—CT表现
肺动脉内充盈缺损影呈膨胀性充满主肺动脉 或左右肺动脉近端，并可向远端延伸，可突 破肺动脉向腔外生长，致肺动脉远端充盈缺 损影较同级肺动脉增粗
肺栓塞—普通x线诊断评价
敏感性低，外围PE、轻症PE，急性PE不敏感 特异性低，肺血管性疾患不易鉴别 X线征象为非特异性，结合临床、核素可提高诊断
价值 鉴别胸肺疾患 评价心肺全面状态 经济，用于随访
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肺栓塞核素诊断
诊断要点 1. 灌注缺损 2. V/Q不匹配
诊断标准 1.高度可能性 ：>2段以上；4中等肺段V/Q不匹配 2.中度可能性 ：1大段+1中段；1-3中段V/Q不匹配 3.低度可能性 ：1段V/Q不匹配
0.5%
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肺栓塞--核磁共振（MRI）ห้องสมุดไป่ตู้查
方法
自旋回波（SE） 梯度回波脉冲序列(GRE)
平扫磁共振血管造影(MRA) 时间飞跃(TOF) 相位对比法(PC）
增强MRA（静脉注射（钆）Gd－DTPA） 三维TOF技术 闭气快速扫描序列
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肺栓塞--增强CT直接征象
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肺栓塞—普通x线表现
急性肺栓塞X线平片可无异常发现，也可有以下改变： 区域性肺血管纹理稀疏，区域性肺缺血 肺门动脉截断现象 梗塞灶，多位于肺野外带，典型者呈楔形改变，可
形成空洞 膈肌升高 胸腔积液 肺动脉高压征象，右心房室增大
X线平片可以提示肺血管疾患存在的可能
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肺血管疾病
肺动脉高压
特发性肺动脉高压 其他原因所致肺动脉高压
肺栓塞
急性肺栓塞 慢性肺栓塞，慢性栓塞性肺动脉高压
肺动脉原发肿瘤 肺动脉炎（包括大动脉炎） 其他：受压，结核，炎症等
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特发性肺动脉高压(IPAH)
原因不明的肺血管阻力增加，引起持续性肺 动脉压力升高，静息状态下肺动脉平均压大 于25mmHg，肺动脉楔压小于15mmHg
充盈缺损； 中心充盈缺损; 附壁充盈缺损(壁不规 则)
不完全梗阻: 环形、半月形充盈缺损(附壁) 完全梗阻；以远血管断面纤细 新鲜血栓-（膨松） 呈中心凸出充盈缺损，血栓呈
圆形凸出影；双轨征-漂浮征、蜂窝征。 陈旧血栓（收缩）呈半月形凹陷充盈缺损，或附壁-
壁不规则；钙化（10%）。
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肺动脉内充盈缺损，管壁不规则、狭窄，排 空延迟
肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象。纹理分 布不均
未受累部肺动脉代偿增粗，扭曲 右心扩大，TI 肺动脉高压征象
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肺动脉造影--诊断评价
敏感性94% 特异性达95％，金标准 造影正常者，不作抗凝治疗是安全的 利于肺血管病鉴别 可获血流动力学资料 有创性，技术要求高，并发症6.5%,死亡率
肺动脉高压-新分类
1. 肺动脉高压 111 特发性肺动脉高压 112 家族性肺动脉高压 113 危险因素或相关疾病所致肺动脉高压 114 肺静脉或毛细血管病变 肺静脉闭塞病 肺毛细血管瘤 115 新生儿持续性肺动脉高压
2 左心疾病相关肺动脉高压 3 呼吸系统疾病和(或) 低氧血症相关肺动脉高压
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青年女性多见 病理特征：肺小动脉中膜增厚，内膜增生，
丛样变，肺小动脉闭塞，原位血栓形成等 肺循环血流动力学改变 属于排除性诊断
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特发性肺动脉高压(IPAH)
影像学表现无特异性，表现为肺动脉增宽， 右心室肥厚
X线：肺动脉段突出，右室增大，肺透过度正 常，肺没有明确的器质性病变
CT、MR：肺动脉增宽，右室肥厚；超声： 肺动脉高压
肺动脉造影：肺动脉压力增高，肺动脉增宽， 肺动脉各级分支存在，无缺支；远端血管可 扭曲。
第5页/共26页
肺栓塞
常见病，继冠心病和高血压后第三位最常见 的心血管疾病
70~90%来源于下肢深静脉 误诊率高，随近些年诊断意识提高，误诊率
明显下降 影像学检查是确诊肺栓塞的主要手段 存在过多诊断的问题
肺动脉高压-新分类
4 慢性血栓和(或) 栓塞性疾病相关肺动脉高压 411肺动脉近端血栓栓塞 412肺动脉远端血栓栓塞 413远端肺动脉梗阻
非血栓性肺栓塞(肿瘤、寄生虫、异物) 原位血栓形成 5 肺动脉高压其他原因 511 结节病 512 肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症 513 淋巴管肌瘤病 514 肺血管受压(淋巴结肿大、肿瘤、纤维素性纵隔炎)
肺栓塞—间接征象
主肺动脉扩张，左, 右肺动脉扩张，肺动脉高压。 血管断面细小，缺支 肺灌注期玛赛克征 肺梗塞灶 （陈旧、新鲜） 胸膜改变 膈肌升高 右心增大
第15页/共26页
肺栓塞增强CT诊断评价
敏感性90—97% 特异性90—98% 定位诊断准确率达94%CT对亚分段以下栓塞不敏感
敏感性 ：75--96.5% 特异性 ：90--95%
第9页/共26页
肺栓塞超声心动图诊断
诊断要点 间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，TI，PH 直接征象：肺动脉腔内异常回声
敏感性 TEE ：97%
特异性 TEE ：88%
仅对中央型肺栓塞有价值
第10页/共26页
肺栓塞--肺动脉造影诊断
充盈缺损影呈分叶状，中央可有造影剂进入 非对称的肺动脉内充盈缺损影，仅累及一侧
肺动脉或仅主肺动脉
第19页/共26页
原发性肺动脉肿瘤—CT表现
持续的肺动脉内充盈缺损，呈不均匀强化， 对抗凝或溶栓治疗无反应，无下肢静脉炎病 史的证据
正电子发射体层摄影（PET）可见肿瘤部位 吸收氟脱氧葡萄糖（FDG-PET）增多