糖尿病视网膜病变的筛查与治疗-2015年ADA诊疗指南解读
2015年ADA糖尿病医学诊疗标准更新要点
2015年ADA糖尿病医学诊疗标准更新要点美国糖尿病协会（ADA）近日更新《2015年ADA糖尿病医学诊疗标准》（Standards of Medical Care in Diabetes—2015），该指南全文依照惯例发表于《Diabetes Care》杂志1月增刊。
ADA在新指南中大幅修订了对糖尿病患者他汀类药物使用的相关推荐，新的推荐意见与美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）2013年发布的胆固醇指南基本一致。
尽管ACC/AHA胆固醇指南目前仍存争议，但ADA新指南也赞同他汀类药物的使用应基于对风险因素的评估而非LDL-C检测结果。
鉴于糖尿病本身就是心血管疾病的主要危险因素，ADA推荐几乎所有糖尿病患者都应使用他汀类药物，并针对他汀的起始治疗剂量提供了进一步指导意见。
然而，对于和ACC/AHA胆固醇指南同时发布且同样颇受争议的“心血管风险计算公式”，ADA新指南并不十分支持。
ADA认为对于年龄＜40岁或≥75岁人群及1型糖尿病患者的降脂治疗仍缺乏大型证据。
ADA新指南的其它更新要点包括：修订美籍亚裔糖尿病前期和糖尿病患者的体质指数（BMI）筛查切点、糖尿病患者舒张压目标和血糖范围低值目标，发表反对久坐不动的最新推荐意见和反对电子烟的声明。
他汀类药物使用推荐意见的“大幅”更新据悉，在ADA新指南的所有修订中，他汀类药物使用的推荐意见部分最让指南制定委员会的14位专家们“纠结和头疼”。
“先检查患者的LDL水平，然后基于LDL-C水平起始他汀治疗和调整他汀剂量，确保降到一定的血脂目标”——在过去的15年内，这样的降脂治疗思路已经在每个医生的大脑中根深蒂固。
ADA新指南将糖尿病患者按年龄分为3类：●年龄＜40岁者——如无除糖尿病之外的心血管危险因素无需使用他汀，如存在额外的心血管危险因素（如基线LDL-C水平≥100，高血压，吸烟，超重/肥胖）应使用中等强度或高强度他汀治疗，如已确诊心血管疾病（既往发生过心血管事件或急性冠脉综合征）应使用高强度他汀治疗。
糖尿病视网膜病变诊治规范美国眼科学会临床指南解读
四、结论
四、结论
DR是一种严重的眼部并发症，如不及时治疗会导致视力下降甚至失明。SCL作 为美国眼科学会制定的DR诊治规范，具有极高的科学性和规范性，为全球的DR诊 治提供了重要的参考。在我国，虽然DR的发病率逐年上升，但对其诊治仍存在诸 多问题和挑战。我们应该积极应对，加强医生培训，提高医疗技术水平，加强公 众健康教育，以期能够更好地预防和控制DR的发病，提高人民群众的生活质量。
二、SCL的制定原则和主要内容
（4）激光治疗：用激光束凝固视网膜病变区域，以减轻视网膜水肿、减少新 生血管的产生。
二、SCL的制定原则和主要内容
（5）手术治疗：对于严重的DR患者，可能需要手术治疗，如玻璃体切割术等。
二、SCL的制定原则和主要内容
3.药物选择：SCL提出了一些可用于DR治疗的药物，包括抗血管内皮生长因子 （VEGF）药物如贝伐单抗和雷珠单抗等，以及一些抗炎药物如地塞米松等。同时， 也强调了根据病情选择合适药物的重要性。
糖尿病视网膜病变诊治规范美 国眼科学会临床指南解读
目录
01 一、DR的基本概念、 流行情况和危害
03 四、结论
02
二、SCL的制定原则 和主要内容
内容摘要
糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病患者最常见的眼部并发症之一，也是导致 视力损害和失明的主要原因之一。为了规范DR的诊治，美国眼科学会（AAO）制 定了相关的诊治规范（SCL），以期提高医生的诊治水平，保障患者的视觉健康。 本次演示将介绍DR的基本概念、流行情况和危害，并解读SCL的实际应用价值， 为我国的DR诊治提供参考。
谢谢观看
ADA2015 指南：糖尿病的心血管疾病风险管理
ADA2015 指南：糖尿病的心血管疾病风险管理近期，美国糖尿病学会（ADA）发布了2015 年糖尿病医学诊疗标准，对之前的标准进行了更新。
该标准全文共分为14 个章节，现就心血管疾病和风险管理部分摘要如下。
高血压及血压控制1. 筛查和诊断每次随访时均应测量血压，血压升高的患者应择日复查以确认是否为高血压。
2. 目标（1）糖尿病合并高血压的患者应将收缩压控制在<140mmHg。
（2）在不增加治疗负担的前提下，某些患者（如年轻患者）或应将收缩压控制在更低的水平（如<130mmHg）。
（3）糖尿病患者舒张压应控制在<90mmHg。
（4）在不增加治疗负担的前提下，某些患者（如年轻患者）或应将舒张压控制在更低的水平（如<80mmHg）。
3. 治疗（1）建议血压>120/80mmHg 的患者通过改变生活方式来降低血压。
（2）如果患者在诊所测量确认血压≥140/90mmHg，应在生活方式干预的基础上立即开始药物治疗，并及时调整药物剂量以达到血压控制目标。
（3）血压升高的生活方式干预包括减肥（如果超重或肥胖）、DASH 饮食（包括减少钠摄入和增加钾摄入）、适量饮酒以及增加体力活动。
（4）糖尿病合并高血压患者的药物治疗方案中应包括一种ACE 抑制剂或一种血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
如果一类药物不能耐受，应由另一类药物代替。
（5）为达到血压控制目标，通常需要多种药物联合治疗（包括最大剂量的噻嗪类利尿剂和ACE 抑制剂/ARB）。
（6）如果使用ACE 抑制剂、ARB 或利尿剂治疗，应监测血清肌酐/ 估算的肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。
（7）对于合并糖尿病和慢性高血压的妊娠期患者，建议将血压控制在110-129/65-79 mmHg，以优化孕产妇的长期健康效应并最大限度地减小对胎儿发育的影响。
妊娠期间禁用ACE 抑制剂和ARB。
血脂异常及血脂管理1. 筛查在成人中，有理由在首次诊断、首次医学评估和/ 或年龄到40 岁时进行血脂状况筛查，并在之后定期复查（如每1-2 年）。
中医眼科临床诊疗指南——糖尿病视网膜病变
中医眼科临床诊疗指南——糖尿病视网膜病变1.范围本《指南》规定了糖尿病视网膜病变的诊断、辨证和治疗。
本《指南》适用于糖尿病视网膜病变的诊断和治疗。
2.术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。
“消渴内障”，为“消渴目病”之一，属“视瞻昏渺”、“云雾移睛”、“暴盲”及“血灌瞳神”等内障眼病范畴。
3.诊断3.1诊断要点3.1.1.症状早期眼部多无自觉症状，病久可有不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，或视物变形，甚至失明。
3.1.2.体征DR的眼底表现包括微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠状、IRMA、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。
3.1.3.并发症DR的并发症有牵拉性视网膜脱离、虹膜新生血管及新生血管性青光眼等。
（1）牵拉性视网膜脱离视网膜增殖膜及新生血管膜收缩，是引发牵拉性视网膜脱离的主要原因。
（2）虹膜新生血管及新生血管性青光眼DR广泛的视网膜缺血，诱生血管生长因子，刺激虹膜及房角产生新生血管。
虹膜新生血管表现为虹膜表面出现的细小弯曲、不规则血管，多见于瞳孔缘，可向周边发展；房角新生血管阻塞或牵拉小梁网，或出血，影响房水引流，导致眼压升高，形成新生血管性青光眼。
3.1.4.眼科检查（1）视力：裸眼视力（远近视力）和矫正视力。
（2）眼压（3）裂隙灯显微镜检查（4）眼底检查：散瞳后进行眼底检查。
（5）彩色眼底照相彩色眼底照相发现DR的重复性比其他检查要好，对于记录DR的明显进展和治疗的反应方面是有其价值的。
但在发现黄斑水肿的视网膜增厚及细微的新生血管方面，FFA和OCT更具有优越性。
（6）荧光素眼底血管造影（FFA）检眼镜下未见DR眼底表现的患者，FFA检查可出现异常荧光，如微血管瘤样强荧光、毛细血管扩张或渗漏、视网膜血管无灌注区、新生血管及黄斑囊样水肿等。
2015 ADA 指南EASD共识解读
联合二甲双胍治疗
联合胰岛素治疗
• •
目前常用的降糖药物均依赖胰岛素途径发挥作用 SGLT2抑制剂提供独立于胰岛素途径的降糖新途径，可以与各类降糖药 物联合，机制互补，优化降糖疗效
GLP-1RA+基础胰岛素是强化治疗的一种选择
起始用药 单药治疗
疗效(↓HbA1c)： 低血糖： 体重： 副作用： 成本：
三药联合
二甲双胍 +
3-6个月后，三药联合治疗 HbA1c不达标，若既往使用基础 胰岛素，可加用GLP-1RA
GLP-1-RA
+
SU TZD 胰岛素
或 或
多重注射治疗
3-6个月后，三药联合治疗HbA1c不达标，1）既往口服药，开始注射，2）既往GLP-1，加基础 胰岛素，3）既往基础胰岛素，加用GLP-1RA或餐时胰岛素，难治患者考虑加TZD或SGLT-2
二甲双胍+ 基础胰岛素 + 餐时胰岛素 或
GLP-1RA
Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
新指南T2DM血糖控制方案SGLT2抑制剂是二线选择之一
起始用药 单药治疗
疗效(↓HbA1c)： 低血糖： 体重： 副作用： 成本：
健康饮食 , 控制体重，增加运动
二甲双胍
高 低风险 中性/减少 胃肠道反应/乳酸酸中毒 低
3个月后，个体化HbA1c不达标，可以开始药物联合治疗
两药联合
疗效(↓HbA1c)： 低血糖： 体重： 副作用： 成本：
增加SGLT-2部分，可作 为两药或三药联合，使用 基础胰岛素的难治患者也 可考虑加用。
二甲双胍 + SGLT-2 抑制剂 中度 低风险 减少 泌尿生殖感染 高 二甲双胍 + SGLT-2I + 或 或 或 SU TZD DPP4i 胰岛素
2015年ADA糖尿病诊疗标准要点摘译
2015年ADA糖尿病诊疗标准要点摘译1、改进治疗的策略●应该运用结合患者意愿、评估文化和计算力、消除文化障碍的以患者为中心的沟通策略。
B●治疗决策应及时并且应该以循证指南为基础，并结合患者意愿、预后和合并症。
B●治疗应与慢病管理模式的内容一致，以确保慢病管理小组和受教育的患者之间有效沟通。
A●如果可能，治疗系统应该支持团队管理、社区参与、患者登记和决策支持工具，以满足患者需求。
B2、糖尿病的分类和诊断（1）糖尿病风险增高（糖尿病前期）的分类●无症状的成人，如超重或肥胖（BMI≥25 kg/m2或亚裔美国人≥23 kg/m2）且合并1个或以上其它糖尿病危险因素，应考虑从任何年龄开始检测评估未来糖尿病风险。
对所有患者，尤其是那些超重或肥胖者，应从45岁开始筛查。
B●如果检查结果正常，至少每3年复查一次是合理的。
C●可使用A1c、空腹血糖或75g OGTT 2h血糖筛查糖尿病前期。
B●对糖尿病前期人群，应评估并治疗其心血管疾病（CVD）危险因素。
B●对超重或肥胖且合并2个或以上其它糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查糖尿病前期。
E（2）1型糖尿病●告知1型糖尿病患者的相关亲属筛查1型糖尿病风险，但仅限于在临床研究机构进行。
E（3）2型糖尿病●无症状的成人，如超重或肥胖（BMI≥25 kg/m2或亚裔美国人≥23 kg/m2）且合并1个或以上其它糖尿病危险因素，应考虑从任何年龄开始筛查2型糖尿病。
对所有患者，尤其是那些超重或肥胖者，应从45岁开始筛查。
B●如果检查结果正常，至少每3年复查一次是合理的。
C●可使用A1c、空腹血糖或75g OGTT 2h血糖筛查糖尿病。
B●对糖尿病患者，应评估并治疗其心血管疾病（CVD）危险因素。
B●对超重或肥胖且合并2个或以上糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查2型糖尿病。
E（4）妊娠期糖尿病●对伴有危险因素的个体，在首次产前就诊时采用标准诊断方法筛查未诊断的2型糖尿病。
2015 ADA 糖尿病医学诊治标准解读—老年糖尿病患者管理
2015 ADA 糖尿病医学诊治标准解读—老年糖尿病患者管理2015-05-22 07:05来源：中国医学前沿杂志作者：胡瑞杰童南伟字体大小-|+糖尿病是最主要的慢性非传染性疾病之一，近年来其患病人群快速增加，其中老年患者（我国标准年龄≥ 60 岁）是糖尿病的主流人群。
2010 年中国疾病预防控制中心（CDC）调查估测我国≥ 18 岁人群糖尿病患病率为11.60%，而≥ 60 岁人群糖尿病患病率高达22.86%。
随着人口老龄化的加剧，老年糖尿病发病率将持续增加。
老年糖尿病患者病情复杂，伴发疾病较多，并发症发生风险高，器官功能逐渐衰退。
尽管所有糖尿病患者的治疗方案和目标均强调个体化，但这一问题在老年糖尿病患者中尤为重要。
美国糖尿病学会（ADA）最近发表了2015 年糖尿病医学诊治标准（以下简称2015 ADA 标准），其中提出了老年糖尿病患者的管理标准。
现将此部分内容简要介绍，并作一点评。
2015 ADA 标准对老年糖尿病患者的主要推荐内容如下（括号中标示内容为ADA 证据等级分级标准）：（1）对于身体良好、无认知功能障碍、预期寿命较长的患者，应制订与年轻的成人糖尿病患者相同的治疗目标。
（E）（2）对部分老年糖尿病患者放宽血糖控制目标是合理的，制定个体化的标准，但所有患者均应避免导致症状或急性高血糖并发症的高血糖。
（E）（3）考虑患者获益时间及具体病情，老年糖尿病患者的其他心血管危险因素应予以治疗。
对于所有老年糖尿病患者均应治疗高血压。
调节血脂和阿司匹林治疗在预期寿命不少于一级和二级预防试验时间段的患者或许有益。
（E）（4）老年患者进行糖尿病并发症筛查应个体化，但应特别注意导致功能障碍的并发症。
（E）（5）老年糖尿病患者（年龄≥ 65 岁）应考虑优先进行抑郁症的筛查和治疗。
（B）2015 新增推荐。
主要内容包括：与非糖尿病老年患者比较，老年糖尿病患者发生过早死亡、功能受损、并发其他疾病（如高血压、冠心病、卒中）的风险更高。
2015年ADA糖尿病诊疗标准中文版
2015年ADA糖尿病诊疗标准“中文版”前语：美国糖尿病协会（ADA）近日更新《2015年ADA糖尿病医学诊疗标准》（Standardsof Medical Care in Diabetes—2015），全文共14个章节。
以下是2015年ADA糖尿病新指南第1～13章节推荐要点（Recommendedations）翻译和推荐证据级别。
（第14章节无推荐要点）1、改进治疗的策略●应该运用结合患者意愿、评估文化和计算力、消除文化障碍的以患者为中心的沟通策略。
B●治疗决策应及时并且应该以循证指南为基础，并结合患者意愿、预后和合并症。
B●治疗应与慢病管理模式的内容一致，以确保慢病管理小组和受教育的患者之间有效沟通。
A●如果可能，治疗系统应该支持团队管理、社区参与、患者登记和决策支持工具，以满足患者需求。
B2、糖尿病的分类和诊断（1）糖尿病风险增高（糖尿病前期）的分类●无症状的成人，如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23 kg/m2）且合并1个或以上其它糖尿病危险因素，应考虑从任何年龄开始检测评估未来糖尿病风险。
对所有患者，尤其是那些超重或肥胖者，应从45岁开始筛查。
B●如果检查结果正常，至少每3年复查一次是合理的。
C●可使用A1c、空腹血糖或75gOGTT 2h血糖筛查糖尿病前期。
B●对糖尿病前期人群，应评估并治疗其心血管疾病（CVD）危险因素。
B●对超重或肥胖且合并2个或以上其它糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查糖尿病前期。
E（2）1型糖尿病●告知1型糖尿病患者的相关亲属筛查1型糖尿病风险，但仅限于在临床研究机构进行。
E（3）2型糖尿病●无症状的成人，如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23 kg/m2）且合并1个或以上其它糖尿病危险因素，应考虑从任何年龄开始筛查2型糖尿病。
对所有患者，尤其是那些超重或肥胖者，应从45岁开始筛查。
B●如果检查结果正常，至少每3年复查一次是合理的。
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糖尿病视网膜病变的筛查与治疗-2015年ADA诊疗指南解读
糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病高度特异性微血管并发症，是导致成年人群失明的主要原因。
在2型糖尿病成年患者中，大约有20％～40％出现视网膜病变，8％有严重视力丧失。
2型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群，这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。
已有共识，糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、高血糖、高血压及血脂紊乱，其他的危险因素还包括妊娠和糖尿病肾病等。
因此，《指南》首先肯定，通过严格控制血糖和血压达标，可降低糖尿病视网膜病变发生危险或延缓糖尿病视网膜病变的进展（推荐级别A）。
糖尿病视网膜病变的筛查与随诊
●成人1型糖尿病患者在糖尿病发病5年内应接受首次散瞳眼科检查。
（推荐级别B）
●2型糖尿病患者一经确诊，应尽快进行散瞳眼科检查。
（推荐级别B）
●一次或多次眼科检查正常者，可考虑每2年检查1次。
无论1型糖尿病，还是2型糖尿病，如有糖尿病视网膜病变，随诊时间应每年1次。
如视网膜病变进展或威胁视力，则应增加随诊频率。
（推荐级别B）
●高质量眼底照相能发现绝大多数有临床意义的糖尿病视网膜病变，可作为糖尿病视网膜病变的筛查方法，但应由训练有素的眼科医师阅片。
虽然视网膜照相可以作为视网膜病变的一个筛查工具，但不能替代综合性眼科检查。
进行一次全面的眼科检查后，由眼科专家推荐随访频次。
（推荐级别E）
●糖尿病计划妊娠者和妊娠糖尿病患者，应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生和/或发展风险。
应在妊娠前或妊娠初3个月接受首次全面眼科检查与评估，随后整个妊娠期间和产后1年密切随访。
（推荐级别B）
糖尿病视网膜病变的治疗
●对于专业眼科医师，治疗的关键时期是“黄斑水肿”、“重度非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）”和“增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）”。
存在上述情况，应该立即转诊给有治疗糖尿病视网膜病变丰富经验的眼科医师。
（推荐级别A）
●激光光凝治疗，对于高危增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）、有临床意义的黄斑水肿，和部分重度非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）患者，可以降低其发生严重视力丧失的危险。
（推荐级别A）
●抗血管内皮生长因子（VEGF）可应用于糖尿病性黄斑水肿的治疗。
（推荐级别A）
●糖尿病视网膜病变并非应用阿司匹林的禁忌证，服用阿司匹林不增加视网膜出血危险。
（推荐级别A）
激光光凝治疗仍是目前治疗糖尿病视网膜病变的主要手段。
进行糖尿病视网膜病变筛查与随访的主要目的之一是及时掌握激光光凝治疗的时机，以减少发生严重视力丧失的危险。
两项大型循证医学DR研究组（DRS）和早期治疗DR研究组（ETDRS）的研究证实，有效的治疗可以使大部分的DR患者不发生严重视力下降。
激光视网膜光凝术有三种方式：播散性（全视网膜）光凝（PRP）、局部光凝（Focal）和格栅样光凝（Grid）。
三种激光治疗方式有不同的适应证，并且在治疗时机的选择上也有所不同。
全视网膜光凝治疗时机：严重的非增殖性糖尿病视网膜病变（DR）改变，即重度NPDR 期。
ETDRS建议在这个时期必须立即进行全视网膜光凝治疗，使得发生严重视力丧失减少
50％的可能，这一时期被认为是治疗的关键时期。
糖尿病性视网膜病变研究中，提出了
高危PDR概念，其特征包括：①距视乳头1个视乳头直径范围内有新生血管，面积＞1/3个视乳头。
②玻璃体积血或视网膜前出血，并伴有范围不广泛的视乳头或者视网膜其他部位新生血管，面积≥1/2个视乳头。
当重度NPDR患者的视网膜病变接近高危PDR时，应立即行全视网膜光凝。
光凝完成后应每隔2～4月随诊1次。
同时对于尚未达到重度非增殖性DR 的患者，还应考虑到患者的全身状况、是否有可能定期随访、是否愿意密切观察、是否急需进行白内障手术或妊娠等因素，有些情况下全视网膜光凝是需要提早进行的。
增殖期病变（PDR）中仅有视网膜平面的新生血管或不伴有纤维血管膜的玻璃体积血、限局的增生膜甚至限局性牵拉性视网膜脱离（未对黄斑构成危险时）实行PRP仍是可以有效的，但有部分病例由于增生膜牵引视网膜脱离加剧或玻璃体积血。
PDR 患者如果玻璃体积血不吸收、视网膜前出现纤维增殖甚至导致牵拉性视网膜脱离，应行玻璃体切割手术。
激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema, DME），可使大多数的患者视力保持稳定和/或轻度提高。
根据ETDRS的结果，有临床意义的黄斑水肿（clinical significant macular edema,CSME）定义为具有下列各项的任何一项：①在黄斑中心500um范围内有视网膜增厚；②在上述范围内有硬性渗出，并且邻近视网膜有增厚；③视网膜增厚范围大于或等于1个视乳头直径，其任意部分在距中心1个视乳头直径范围之内。
黄斑区水肿一旦达到“临床有意义的黄斑水肿”的标准，黄斑区光凝就应及时进行。
循证医学的证据表明对CSME 患者进行黄斑区微血管瘤或渗漏血管进行光凝，与不进行治疗相比可以降低其在2～3年内视力下降的风险。
《指南》建议将抗血管内皮生长因子（VEGF）重组单克隆抗体应用于治疗糖尿病性黄斑水肿，并且作为A级推荐。
研究证实，这一治疗方法可以提高视力，减少糖尿病性黄斑水肿患者进行激光光凝治疗的需求。
总之，对于糖尿病患者严格进行糖尿病视网膜病变的筛查与随诊，对于及时掌握治疗时机具有重要意义。
在最佳治疗时机给予合理正确的干预性治疗，避免错失良机，或避免不必要的过度治疗尤为重要，可以有效控制病情，降低严重视力丧失危险。