医疗告知书
医疗风险告知书
医疗风险告知书恭敬的患者：感谢您选择我们医院作为您的就诊机构。
为了确保您对治疗过程和可能的风险有充分的了解，我们特此向您提供医疗风险告知书。
请您子细阅读以下内容，并在允许接受治疗之前签署。
一、治疗目的和方法根据您的病情和医生的建议，我们将为您提供相关的医疗治疗服务。
治疗的目的是为了改善您的病情、缓解症状、预防疾病的发展或者减轻疾病的影响。
具体的治疗方法将根据您的病情而定，可能包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
二、治疗风险1. 术前评估风险：在进行手术治疗之前，我们将对您进行详细的术前评估，以确保您的身体状况适合手术。
然而，即使经过评估，仍存在术前评估风险，包括但不限于过敏反应、心血管事件、呼吸系统问题等。
2. 手术风险：手术治疗可能伴有着一定的风险，包括但不限于术后感染、出血、血栓形成、器官损伤、麻醉风险等。
尽管我们会采取一切必要的措施来降低这些风险，但是无法彻底消除。
3. 药物治疗风险：药物治疗可能引起一些不良反应，包括但不限于过敏反应、药物相互作用、药物滥用等。
我们将根据您的病情和身体状况，选择适合您的药物，并对您进行监测和评估，以减少不良反应的发生。
4. 物理治疗风险：物理治疗可能会引起肌肉酸痛、疲劳、肌肉拉伤等不适感。
我们的物理治疗师将根据您的病情和身体状况，制定个性化的治疗方案，并在治疗过程中密切监测您的反应，以确保治疗的安全性和有效性。
5. 其他风险：除了上述提到的风险外，还可能存在其他不可预测的风险，包括但不限于医疗设备故障、医疗人员失误等。
我们将尽一切努力来避免这些风险的发生，但无法彻底排除。
三、知情允许在您签署本告知书之前，我们将为您提供详细的治疗方案和风险说明，解答您可能存在的疑问。
请您在充分了解治疗的目的、方法和风险后，根据自己的意愿做出决策。
如果您有任何疑虑或者耽忧，我们鼓励您与医生进行进一步的沟通和讨论。
请您在签署本告知书之前，务必子细阅读并理解上述内容。
如果您允许接受治疗并承担相应的风险，请您在下方签字确认。
医疗风险告知书
医疗风险告知书尊敬的患者：感谢您选择我们医疗机构提供的医疗服务。
在为您提供医疗服务之前，我们需要向您详细说明可能涉及的医疗风险和注意事项。
请您仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署本告知书。
一、医疗风险说明1. 手术风险：手术是治疗某些疾病的有效方法，但手术过程中可能会出现感染、出血、器官损伤等并发症。
虽然我们会尽最大努力避免这些风险的发生，但无法完全排除。
2. 麻醉风险：麻醉是手术过程中必不可少的一部分，但麻醉过程中可能会出现呼吸抑制、过敏反应、心律失常等并发症。
我们的麻醉师将根据您的具体情况制定最适合的麻醉方案，并会密切监测您的生命体征以确保安全。
3. 药物风险：在为您提供治疗过程中，我们可能会使用药物进行治疗。
尽管我们会根据您的病情和身体状况选择合适的药物，但个体差异和药物副作用可能会导致不良反应的发生。
4. 检查风险：为了明确您的病情，我们可能会进行各种检查，如X光、CT、MRI等。
这些检查通常是安全的，但极少数情况下可能会引发过敏反应或其他不适。
5. 传染风险：医疗机构是治疗疾病的场所，可能存在一定的传染风险。
我们会严格执行感染控制措施，确保医疗环境的清洁和消毒，以最大程度减少传染风险。
6. 治疗效果和预后：每个人的身体情况和病情不同，因此治疗效果和预后可能会有差异。
我们会根据您的具体情况制定治疗方案，并尽力提供最佳的医疗服务，但无法保证治疗效果。
二、注意事项1. 请如实告知医生您的病史、过敏史、用药情况等相关信息，以便医生做出准确的诊断和治疗方案。
2. 在接受手术或麻醉前，请遵循医生的指导，按照禁食禁饮的要求提前进行准备。
3. 手术后，请遵循医生的嘱咐，按时服药、复查，并注意伤口护理和饮食调理。
4. 如果在治疗过程中出现不适或不良反应，请及时告知医生或护士，以便及时处理。
5. 请遵循医疗机构的规章制度，保持良好的医疗秩序和环境卫生。
三、知情同意我已经充分阅读并理解了上述医疗风险说明和注意事项，并已向医生提出了我所关心的问题，并得到了满意的答复。
医疗风险告知书
医疗风险告知书尊敬的患者：感谢您选择我们医院进行诊疗，为了保障您的权益和安全，我们特此向您提供医疗风险告知书。
请您仔细阅读以下内容，并在明确理解后签字确认。
一、医疗风险告知1. 手术风险：手术过程中可能出现感染、出血、血栓、伤及周围组织器官、手术失败等风险。
我们将尽最大努力避免这些风险的发生，但无法完全消除。
2. 麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、呼吸困难、心脏骤停、神经系统损伤等风险。
我们将根据您的身体状况和病情选择最适合的麻醉方式，并由专业麻醉师全程监控，但仍无法排除风险。
3. 用药风险：某些药物可能引发过敏反应、药物不良反应、药物相互作用等风险。
我们将详细了解您的过敏史和用药情况，并严格控制用药剂量，但个体差异存在，风险无法完全消除。
4. 治疗效果风险：治疗效果可能因个体差异、病情复杂性、并发症等因素而有所差异。
我们将根据您的具体情况制定最佳治疗方案，并尽力提供最好的治疗效果，但无法保证完全治愈或达到期望效果。
5. 传染病风险：尽管我们严格执行感染控制措施，但医疗环境中仍存在传染病的传播风险。
请您积极配合我们的防控措施，如勤洗手、佩戴口罩等，以减少感染风险。
二、知情同意1. 我已仔细阅读并理解上述医疗风险告知内容，对可能存在的风险有所了解。
2. 我已向医生提出了我所关心的问题，并得到了满意的解答。
3. 我同意医生根据我的具体情况制定治疗方案，并在治疗过程中根据需要进行必要的调整。
4. 我同意在手术、麻醉、用药等过程中，由医生和麻醉师根据需要进行必要的操作和用药。
5. 我同意在治疗过程中，医生根据需要邀请其他专家参与诊疗。
6. 我同意医院在医疗过程中进行必要的病历记录、影像资料保存，并在医学研究、教学等方面使用。
三、风险告知书签署请您在确认理解并同意以上内容后，签署以下风险告知书：患者姓名：____________身份证号码：____________签署日期：____________患者签名：____________医生签名：____________请您务必保留一份签署后的风险告知书作为参考，如有任何疑问或需要进一步咨询，请随时与我们联系。
医疗风险告知书
医疗风险告知书尊敬的患者：感谢您选择我们医疗机构进行治疗。
在接受任何医疗服务之前，我们需要向您详细说明可能涉及的医疗风险和可能的副作用，以便您能够做出知情决策。
请您在阅读本告知书后签署确认，表示您已经理解并接受相关风险。
1. 手术风险：在接受手术治疗过程中，可能会发生出血、感染、伤口裂开、瘢痕形成等并发症。
虽然我们会采取一切必要的措施来降低这些风险，但仍然无法完全避免。
2. 麻醉风险：麻醉过程中可能出现呼吸困难、低血压、恶心、呕吐等不良反应。
极少数情况下，可能会发生严重的过敏反应或麻醉意外。
我们会根据您的身体状况和手术类型来选择最适合的麻醉方法，并且会有专业的麻醉团队全程监护。
3. 药物风险：在治疗过程中，我们可能会使用药物来缓解症状或促进康复。
虽然这些药物经过严格的临床试验和监管，但仍然存在一定的风险。
可能会出现过敏反应、药物相互作用等不良反应。
我们会根据您的病情和身体状况来选择最适合的药物，并且会密切监测您的反应。
4. 检查风险：在进行各种检查时，可能会暴露于一定的辐射或使用造影剂。
虽然我们会采取一切必要的措施来最大程度地减少这些风险，但仍然无法完全避免。
在进行检查之前，我们会详细询问您的过敏史和病史，以确保您的安全。
5. 后遗症风险：某些疾病或手术治疗可能会导致一些永久性的后遗症或功能障碍。
例如，手术治疗可能会导致术后疼痛、活动受限、瘢痕形成等。
我们会在手术前与您详细讨论这些风险，并根据您的个人情况给予合理的建议。
6. 未知风险：尽管我们已经尽力提供最准确的信息和最先进的治疗手段，但医学科学仍然在不断发展，某些风险可能尚未被完全发现或了解。
在接受治疗过程中，可能会出现未知的并发症或副作用。
我们会密切关注您的治疗进展，并及时采取措施应对任何可能的风险。
请您在签署确认之前，确保已经充分理解了上述医疗风险和可能的副作用。
如果您有任何疑问或需要进一步的解释，请随时向我们的医生或护士咨询。
我们将竭诚为您提供最好的医疗服务，并尽一切努力降低风险。
医疗风险告知书
医疗风险告知书尊敬的患者：感谢您选择我们医疗机构提供医疗服务。
在您接受治疗之前，我们需要向您详细说明可能存在的医疗风险和可能的并发症。
请您在签署本告知书之前，仔细阅读以下内容，并确保您已经充分理解。
1. 治疗目的和方法我们将根据您的病情，制定相应的治疗方案，旨在改善您的健康状况。
治疗方法可能包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
我们会根据您的具体情况选择最适合您的治疗方案。
2. 医疗风险和并发症尽管我们会采取一切必要的措施来确保治疗的安全和有效性，但是在医疗过程中，仍然存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于以下几点：a. 术后感染：手术治疗可能导致切口感染或内部感染，需要进一步的治疗和抗生素使用。
b. 出血和血栓：手术过程中可能出现出血，需要及时处理。
某些手术可能导致血栓形成，增加心脑血管事件的风险。
c. 麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、呼吸困难、心脏骤停等严重并发症。
d. 疼痛和不适：治疗过程中可能出现疼痛、不适或不良反应，需要适当的处理和调整治疗方案。
e. 治疗失败或效果不佳：治疗可能无法达到预期的效果，或者治疗后病情出现复发。
f. 其他风险：根据您的具体病情和治疗方案，可能存在其他风险和并发症，我们会在具体治疗过程中进行详细解释。
3. 接受治疗的权利和选择作为患者，您有权选择接受或拒绝特定的治疗方法。
在决定接受治疗之前，我们鼓励您与医生进行充分的沟通和讨论，了解治疗的风险和益处，并根据自身情况做出明智的决策。
4. 知情同意在您充分了解治疗风险和可能的并发症后，我们需要您签署知情同意书。
这意味着您已经理解并接受了治疗的风险，并同意接受治疗。
如果您有任何疑问或担忧，请随时与我们沟通。
5. 保密和隐私我们将严格遵守医疗机构的保密政策，保护您的个人隐私和医疗信息安全。
在治疗过程中，我们可能需要收集和使用您的个人信息，仅供医疗目的使用。
总结：治疗过程中可能存在一定的风险和并发症，我们将尽最大努力确保治疗的安全和有效性。
医保告知书
告知书
根据《关于参加基本医疗保险有关问题的补充通知》沈劳社发〔2006〕59号文件第二条规定，未参保人员到参保单位就业的，凡符合《沈阳市城镇灵活就业等人员参加基本医疗保险办法》（沈劳社发〔2003〕41号）参保范围、且未按规定期限参保的，由本人按规定补缴失业（不含领取失业救济金期间）或灵活就业期间的医疗保险费，然后办理医疗保险关系变更手续，方可随用人单位参保。
现通知贵单位等人按文件规定需要补缴，如本人暂时无经济条件补缴，请本人了解补缴相关政策后签字，待身份转变为灵活就业人员或达到法定退休年龄不足实际缴费年限的再进行补缴。
参保人签字：
经办人：
单位编号及公章：
年月日注：根据沈人社发【2010】127号文件规定，自2011年1月1日起，从欠费第七个月（含欠费当月）1日开始计算欠费天数，按日征收2‰的滞纳金，补缴2010年8月31日前应缴医疗保险费的，以2008年全市职工平均工资（2462元/月）为基数；补缴2010年9月后应缴医疗保险费的，以应参保缴费当期执行的缴费基数计算补缴费用，望周知！。
患者医疗知情同意告知书大全
人民医院患者自然信息确认书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：欢迎您来到我院就诊;为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题,确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确,请您准确填写下列内容,并请核对无误后,履行签字手续;确认后的信息不能随意改动;谢谢您的合作人民医院患者姓名性别婚否民族籍贯：出生年月日以身份证为准证件名称：身份证军官证学生证退休证驾驶证证件身份证号码：费别：医保合疗保险自费其它：合疗医保证号：主管医师合疗医保证件审核意见：相符□不相符□入院日期：年月日工作单位或家庭住址：联系：患者授权委托人签名日期年月日注：此表存住院病历中人民医院患者授权委托书科别：床号：住院号委托人患者姓名：性别：年龄：岁第一授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：第二授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：住址：委托人声明与授权：委托人因住人民医院;1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等,应由患者本人签署同意书;2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在乾县人民医院住院期间授权委托或作为委托代理人;委托权限如下：1、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明；2、选择和决定相关医疗活动并签署同意书,被委托人签名与委托人签名同等有效；3、代理处理其它未尽事宜;3、委托人签署授权委托书后所产生的后果,由患者本人承担;委托人患者签名年月日第一授权委托人签名年月日第二授权委托人签名年月日告知医师签名年月日人民医院辅助检查及转科途中风险告知书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据您罹患疾病诊断或治疗的需要,医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要;考虑到您疾病的严重程度及特殊性,在辅助检查或转科途中因为治疗暂时中断,病情可能突然加重或会发生不可预测的风险和不良后果死亡等,现予以告知说明,如果您愿承担辅助检查或转科途中的风险请予以签字;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已经向我解释了辅助检查或转科对我的疾病诊断和治疗的重要性和必要性,并将辅助检查或转科途中可能出现的风险及后果向我作了详细的说明;我自愿承担辅助检查或转科可能带来的风险和不良后果;患者或授权委托人签名：日期年月日告知医生签名：日期年月日人民医院自动出院或转院风险知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况,患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人要求自动出院或因病情需要而转院,特向您告知自动出院或转院可能出现的风险及不良后果：1．自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难；甚至使原有疾病无法治愈也有可能促进或导致患者死亡;2．自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3．自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其它疾病和症状,甚至产生不良后果;4. 自动出院或者转院,由于路途颠簸或路途中病情变化而缺乏必需的治疗、抢救条件,使患者丧失最佳治疗、抢救时机,造成严重后果;5．有可能导致部分检查或治疗重复进行,诊治费用增加;6．自动出院或者转院有可能增加患者其它不可预料的风险及不良后果;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我在违背医护人员意见的情况下离开该医院;医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性,并将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知;我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果;患者或授权委托人签名签名日期年月日联系医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题;医护人员签名签名日期年月日人民医院劝阻住院患者外出知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好医院是诊治疾病的场所,为了患者能够早日恢复健康,在住院期间宜安心接受治疗,由于身体或疾病状况不适合外出;如果患者外出,可能会对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响;住院期间外出可以出现以下风险：1．患者在住院期间外出,患者的病情可能加重或者出现病情恶化,为以后的诊断和治疗增加了困难；甚至使原有疾病无法治愈而可能促进或导致患者死亡;2．患者住院是因为患有某种疾病,患者的身体机能、某一脏器或多个脏器功能已经下降,外出或路途颠簸可能会加重对身体的损害;3．患者在住院期间外出,如果出现病情变化而因缺乏必需的治疗、抢救条件,使患者丧失最佳治疗、抢救时机,会造成严重后果;4. 患者在住院期间外出,通过精心治疗已经取得的效果可能会丧失;5．患者在住院期间外出,可能出现医疗以外的其他无法预知的意外;鉴于上述原因,医护人员希望患者在住院期间不要外出,请自觉遵守医院的规定,配合医护人员营造一个舒心的治疗环境;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我明白住院期间外出可能出现上述和其他不可预知的风险以及不良后果;我如果坚持外出,我自愿签写请假条并承担一切风险和不良后果;医护人员陈述：我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人,并且解答了相关的问题;患者或授权委托人签名签名日期：年月日医护人员签名签名日期：年月日人民医院住院患者外出请假条患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明：人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我已知晓人民医院劝阻住院患者外出告知书相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果;但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任,外出期间所发生的一切不良后果与乾县人民医院无关;患者姓名科别床号住院号外出事由：外出时间：年月日时分；外出去向：联系：预计回院时间：年月日时分;患者或授权委托人签名签名日期：年月日人民医院住院患者外出请假条患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明：人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我已知晓人民医院劝阻住院患者外出告知书相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果;但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任,外出期间所发生的一切不良后果与乾县人民医院无关;患者姓名科别床号住院号外出事由：外出时间：年月日时分；外出去向：联系：预计回院时间：年月日时分;患者或授权委托人签名签名日期：年月日人民医院限制病人活动知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：由于您罹患住人民医院;根据疾病治疗的需要,在住院过程中,需要限制活动,绝对卧床休息;为了您的疾病早日康复,希望您卧床期间,保持稳定的情绪及良好的心态,积极配合医护人员,这样会预防病情加重,防止不可预测的意外;我已明白我所患疾病需要卧床休息;倘若因为我擅自下床活动造成的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关;患者或授权委托人签名：年月日告知医师签名：年月日人民医院拒绝或放弃医学检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受所告知的医学检查,并建议患者接受适当的医疗措施;但患者或授权委托人现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的医学检查;拒绝或放弃所告知的医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断,进而产生如下后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：1．病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2．出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3．出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4．原有的医疗花费可能会失去应有的作用;5．增加患者其他不可预料的风险及不良后果;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我或患者监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务;医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知,我仍然坚持拒绝或放弃此项医学检查;我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果;我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关;患者或授权委托人签名签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃医学检查的相关问题;告知医师签名签名日期年月日人民医院拒绝或放弃医学治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受所告知的治疗方案,并建议患者接受适当的医疗措施;但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的治疗方案;拒绝或放弃所告知的医学治疗将可能导致如下后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：1．拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2．拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3．拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4．拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;5．拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我或患者监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务;医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知,我仍然坚持拒绝或放弃此项医学治疗;我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果;我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关;患者或授权委托人签名签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃医学治疗的相关问题;告知医师签名签名日期年月日人民医院输血治疗知情同意书科别：床号：姓名：性别年龄：住院号：科别：输血目的：输血史：输血成分：临床诊断：输血前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ; HBsAb ；Anti-HBe ;Anti-HBc ;Anti-HcV ;Anti-HIV ;梅毒 ;输血治疗包括输全血,成份血,是临床治疗的重要措施之一,是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段;但输血存在一定风险,可能发生输血反应及感染经血液传播;虽然我院使用的血液,均由指定血站提供已按卫生部有关规定进行检测,但由于当前科技水平的限制,输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病,输血时可能发生的主要情况如下：1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎乙肝、丙肝等4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其它疾病在您和家属或监护人了解上述可能发生的情况后,如同意输血治疗,请在下面签字;受血者或授权委托人签名：年月日医师签名：年月日备注：人民医院CT 检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您的病情经医师询问和查体后认为有必要进行CT检查,以协助诊断;CT属大型检查设备,检查费用170元/次/部位;合疗政策规定大型仪器检查患者自付30%,其余部分按合疗规定比例报销;特告知;我已明白CT检查费用报销比例,我本次CT检查;患者或授权委托人签名：告知医生签字：年月日人民医院胃镜检查知情同意书患者姓名性别年龄住院门诊号本人因病到人民医院就医,经医师询问和查体后告诉我根据病情诊治的需要,有必要进行胃镜检查;医生还告知我：由于胃镜检查方法的制约,操作过程相对复杂,属于一种有创检查；在检查过程中可能发生医疗意外及并发症,一旦发生意外和并发症,医生会采取积极地应对措施；具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同;医师建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受胃镜检查的决定;1．我理解该项检查技术有一定的创伤性和危险性,在操作过程中或检查结束后可能出现但不仅限于下列并发症和风险：1麻药过敏反应、过敏性休克 2咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎3食管贲门撕裂 4食管胃肠穿孔5食道及胃肠道出血 6原有食管胃静脉曲张,诱发大出血7各种严重心律失常 8急性心肌梗死9脑血管意外 10下颌关节脱臼10刺激性呕吐引起窒息 11心跳骤停11所取活检粘膜组织有误诊、漏诊可能2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能性会增加,或者在胃镜检查中或检查后出现相关的病情加重,如心、脑血管意外甚至死亡;患者知情、决定选择：医生已经告知我将要进行的检查方式、此次胃镜检查及检查后可能发生的并发症和风险,并且向我解答了关于此次检查的相关问题;本人理解这是医学上难以避免的并发症和风险;我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整;我并未得到此次胃镜检查百分之百成功的许诺;一旦发生并发症或医疗意外,我授权医师按医学常规处置,我按规定缴纳费用;我授权操作医师对涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等;我明白检查结束后应按照胃镜检查注意事项注意;我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负;最后本人明确表示：此次胃镜检查;患者或授权委托家属签名签名日期年月日授权委托家属与患者关系住址联系告知医师签名签名日期年月日人民医院胃镜检查申请单胃镜检查的适应证1、凡有上消化道症状,可疑食管、胃及十二指肠病变,临床需要确诊者;2、原因不明的消化道出血;3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者;4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等,需胃镜随访复查者;5、怀疑有上消化道异物患者;6、有胃癌家族史,需要进行胃镜检查者;7、有其他系统疾病或临床其他发现,需要胃镜检查进行辅助诊断者;胃镜检查的禁忌证一、相对禁忌证：1、心肺功能不全;2、消化道出血而血压未平稳者;3、有出血倾向,血红蛋白低于50g/L者;4、高度脊柱畸形、巨大食管或十二指肠憩室;二、绝对禁忌证：1、严重心肺疾病,如严重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者;2、可疑休克、消化道穿孔等危重患者;3、严重精神失常不合作的精神病患者;4、口腔咽喉急性炎症患者;食管、胃急性腐蚀性炎症患者;5、明显的主动脉瘤、脑梗死急性期、脑出血患者;6、烈性传染病患者;胃镜检查的注意事项1、检查前一天禁食牛奶,检查前夜8时后禁饮食、禁止吸烟、不吃有色的药物;检查日上午8时空腹到胃镜检查室等候;2、年老体弱患者需有民事行为能力一人陪同;3、患者检查前应如实回答医师关于病情的询问,以避免发生意外;4、60 岁以上患者必须出示检查当日前7日内的心电图检查报告单;5、检查前随身携带过去检查的胃镜报告单,以便对照;6、检查过程中要全身放松,消除紧张情绪,配合医师顺利完成检查;7、如有青光眼,药物过敏史及假牙应事前向医师说明,胃镜检查前取下假牙;8、检查前采用口服麻醉剂,用药后偶有异物感,2小时后即可消失;9、检查结束后偶尔出现咽喉肿痛,应禁酒、禁食过热的食物;10、胃镜检查2小时后可进食、饮水,取活检3小时后方可进食流汁,次日恢复平常饮食;11、检查后3天内注意观察出血及大便颜色,如有呕血、便血或黑便请立即复诊;人民医院胸腔穿刺术知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：您的侧胸腔患有 ,为了进一步明确诊断或治疗需要在麻醉下进行胸腔穿刺术;手术潜在风险：在我明确表示接受胸腔穿刺术之前,医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知,并且向我解答了关于此次操作的相关问题;医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容;1．我理解任何手术、麻醉都存在风险;2．我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命;3．我明白胸腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症：1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛,或全身感染如发热、寒战等；2、麻醉药过敏,药物毒性反应及其他麻醉意外；3、穿刺部位局部血肿,皮下气肿；4、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；5、穿刺失败；6、术中、术后出现出血、渗液、渗血；7、胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压、休克；8、气胸、血气胸、皮下气肿,严重时危及生命；9、肺水肿；10、损伤肺、局部神经或其他组织、器官；11、穿刺处局部或胸膜腔感染,必要时需要置管引流；12、术后胸腔积液或气胸再次出现,必要时需要置管引流.4．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能带来不良后果;患者知情、决定选择：我明白胸腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策;我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整;我理解我的手术操作需要多位医生共同进行;我并未得到胸腔穿刺术操作百分之百成功的许诺;我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置,我积极配合医师治疗,按规定缴纳一切费用;我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等;我明白手术结束后应按照胸腔穿刺术注意事项注意;我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负;最后本人明确表示：本次胸腔穿刺术操作;患者或授权委托人签名：日期年月日告知医师签名：日期年月日人民医院腹腔穿刺术知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：您可能患有 ,为了进一步明确诊断或治疗需要在麻醉下进行腹腔穿刺术;手术潜在风险：在我明确表示接受腹腔穿刺术之前,医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知,并且向我解答了关于此次操作的相关问题;医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容;1．我理解任何诊疗操作、麻醉都存在风险;2．我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命;3．我明白腹腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症：1局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛,或全身感染如发热、寒战等；2麻醉药过敏,药物毒性反应；3穿刺部位局部血肿；4心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；5穿刺及留置管失败；6术中、术后出现出血、渗液、渗血,损伤周围神经、动脉、静脉,致出血、血肿形成,可能需要进行二次手术；7留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8穿刺损伤肠管,穿透肠管致感染性腹膜炎；9穿刺损伤腹腔其他脏器,如膀胱、肝等；10腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；11穿刺放液后可致血压下降或休克;12术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡；13术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡；14其他目前无法预计的风险和并发症;患者知情、决定选择：我明白腹腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策;我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整;我理解我的手术操作需要多位医生共同进行;我并未得到腹腔穿刺术操作百分之百成功的许诺;我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置,我积极配合医师治疗,按规定缴纳一切费用;。
医疗知情告知系列文书模板
、常规告知方面:（一）常规医疗同意书（适用于门诊、急诊和住院患者）1.本人自愿在 __________ 医院寻求保健和医疗，同意接受该医疗机构为我实施的各种诊断、检查、治疗操作、保健、常规口腔保健及治疗等医疗服务。
本人理解这些医疗服务将由医师、护士以及其他医务人员提供。
本人没有得到任何关于这些医疗服务效果的保证。
2.本人明白，除非本人声明不再接受这些医疗服务，或者医疗机构对本人的治疗已经完成，上述服务的同意书将一直有效。
3.本人同意接受全部诊治过程中的所有常规诊疗措施：包括体格检査、各种化验检查、影像学检查、药物治疗，以及其他日常诊疗行为。
4.本人保证如实向医师述病情和既往诊疗经过，保证配合医务人员完成各项检査与治疗和遵守医疗机构的相关规章制度。
5.本人知道就诊时应当使用真实，如果不使用真实，就是放弃真实的权益，应自行承担由此引发的不良后果。
6.本人明白，本人签字接受这些医疗服务的同意意见称为常规医疗。
同意患者/法定监护人/委托代理人/签名（需附有效证件材料、授权文件）日期：年月见证人:本人见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本《常规医疗同意书》。
见证人签名、联系方法和有效证件年月日(二)病人守则本守则的目的，是为了让您了解和知道您在医院就医期间享有的权利和责任，以加强医务人员与您的相互沟通，有利于您所患疾病的治疗并早日康复。
1.您的权利：(1)医疗权您选择到我院就医时，有权得到与我院等级相适应的医疗服务。
(2)知情权①您有权知道您所患疾病的现况，医师的初步诊断和为您制订的检查治疗计划，以及您所患疾病经治疗的预后。
②您有权知道治疗您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产生的副作用。
您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。
(但您作出的选择应取得医师的同意)③您有权获知有关自己病情及治疗方面的部分病历资料。
④您有权知道规定的医疗、护理服务项目及收费标准。
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医疗告知书
为保障患者在我院住院治疗期间享有充分的知情同意权，医务人员将向您告知您的病情、医疗措施、医疗风险等有关医疗情况，解答您对疾病的咨询。
未经患者本人充分知情和签名同意，医务人员将不得进行相关诊治措施。
因为医学是高风险科学，疾病发展具有不可预测性，患者心理承受能力不同，直接告知患者本人可能会产生不良后果，且在诊治过程中患者可能丧失民事行为能力，事前委托代理人（受托人）可以更好的保护您的权利等，故我院请你授权委托一位您充分信任的代理人（受托人），代为行使您的知情同意权。
我院将依据您签名出具的授权委托书，视代理人（受托人）的代理行为为您本人真实意愿的表示。
特此告知
附空白授权委托书一份
上海伊人妇科医院
年月日
上述告知书内容本人已充分了解，本人决定选择以下方式（在选择项方框内打√，不选择项方框内打×）：
□1、向贵院出具授权委托收指定代理人（受托人）；
□2、本人决定不委托代理人，如因告知引起的不良后果，由本人负责。
患者签名：住院号：
身份证号码：联系电话：
居住地址：居住地邮编：
时间：年月日。