老人病情风险告知书

养老院老人入院风险告知书.pdf

养老院老人入住风险告知书尊敬的老人家属您好：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。

为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。

如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

养老院对小脑萎缩老人摔倒告知书

养老院对小脑萎缩老人摔倒告知书尊敬的小脑萎缩老人及家属：您好！我们非常关心您的身体健康和安全。

为了确保您在养老院的居住期间能够避免摔倒事故的发生，我们特地为您准备了一份摔倒告知书。

请您仔细阅读以下内容，并按照指示进行操作，以确保您的安全。

1. 确定您的摔倒风险等级：我们将根据您的身体状况和摔倒史评估您的摔倒风险等级，包括低风险、中风险和高风险。

请您配合我们的评估工作，以便我们能够更好地制定针对您的个人化摔倒预防措施。

2. 室内环境安全：我们将确保养老院的室内环境安全无障碍。

请您在居住期间保持房间内的通道畅通，避免物品散落在地面上，尤其是易滑倒的物品。

我们也会加装防滑垫和扶手，以提供更好的支撑。

3. 防止摔倒的辅助设备：根据您的摔倒风险等级，我们可能会为您提供一些辅助设备，如拐杖、助行器等，以帮助您更稳定地行走。

请您正确使用这些设备，并定期检查是否需要进行维修或更换。

4. 坚持锻炼：适度的锻炼对于预防摔倒非常重要。

我们将为您提供合适的锻炼方案，包括平衡训练、肌力训练等，以增强您的身体素质和稳定性。

请您积极参与并坚持锻炼计划。

5. 注意药物使用：某些药物可能会增加您摔倒的风险，如镇静剂、抗高血压药物等。

请您咨询医生或药师，了解您所使用药物的副作用和注意事项，并按照医嘱正确使用。

6. 定期体检：定期体检是预防摔倒的重要环节。

我们将安排您定期进行身体检查，及时发现并处理潜在的健康问题。

请您积极配合并按时就诊。

7. 营养均衡：良好的营养状况对于预防摔倒也非常重要。

我们将提供合理的膳食安排，保证您的饮食营养均衡。

请您注意饮食健康，避免过量或不足。

8. 密切关注身体状况：请您密切关注自身身体状况的变化，如头晕、乏力、视力模糊等。

如有异常，请及时告知护理人员或医生，以便及时采取措施。

9. 家属支持：我们鼓励您的家属积极参与您的生活和护理工作，共同保障您的安全。

请您与家属保持沟通，及时告知他们您的身体状况和需求。

危重症、重症病人病情告知书

杭州萧山育才医院危重症、重症病人病情告知书患者姓名：性别：年龄：岁病历号（入院时间）：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:您好：您的家人______________ 现在在我院_________________ 科住院治疗。

目前诊断为：虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症： 1.脑梗死后遗症；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭心功能3级；3.高血压1级高危组；4.肺部感染；5.老年性痴呆；6.吞咽困难；7.重度营养不良伴消瘦；8•低蛋白血症。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、电除颤等措施。

根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以再不征得你同意的情况下救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用急救治所必需的仪器和治疗手段，然后履行告知义务，请您予理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。

请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外：限于目前医学科学技术条件，尽管我院医务人员已经尽全力救治患者，乃存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。

医师我已将将患者目前的病情危急、可能出现的风险和后果以及医务人员对于患者病情危重时进行救治的措施向家属或法定监护人、授权委托人详细告知。

医生签字签名日期 _____ 年____ 月日________时分医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

患者授权亲属签字____________ 与患者关系签名日期年月_____________________________ 日时分【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】精品文档交流。

病危病重告知书

人民医院急诊科
患者病重/病危告知书
患者姓名: ___________ 性别: ______ 年龄：____ 岁门诊号：_________
目前诊断:__________________________________________________________
尊敬的患者家属/授权委托人：______________
您好！你的家人目前在我院急诊科治疗，虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：
1、呼吸心跳骤停。

2、严重的脏器功能损伤乃至多脏器功能衰竭。

3、各种原因导致的休克。

4、严重的电解质紊乱及酸碱平衡失调。

5、各种病因所致的昏迷。

6、其他导致病情进一步恶化的状况。

上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。

如果您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问;此外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家属予以理解。

患者家属/授权委托人签字：
与患者关系：
医师签字：
上级医师签字：
日期：年月日时分。

养护院老人病情风险告知书老人病情风险告知书

养护院老人病情风险告知书老人家属（担保人）老人现患有高血压糖尿病冠心病脑卒中帕金森脑外伤及先天性疾病等其他隐匿性疾病（肿瘤、结核）等。

在养护过程中，老人年龄较大身患多种慢性、治疗难度高的疾病，加之病程时间长，长期卧床期间可能引起或发生以下合并症、并发症如：1、脑卒中养员因栓塞脑血栓形成血压升高、出血，可能出现再发卒中,长期卧床易引起下肢静脉血栓形成，栓子脱落引起肺栓塞、突发性心脏病等不良后果使病情加重、危机生命或死亡。

2、久卧老人由于各脏器功能功能减弱和储备能力下降易发生肝、肾、脑、心肺等脏器衰竭，也可以出能出现脱水、电解质紊乱、易合并多种感染如：坠积性肺炎（临终肺）、泌尿系感染、结石、肾病综合症、褥疮感染、伤口感染、糖尿病足、继发老年性骨质疏松，可能出现全身疼痛或骨折。

长期卧床可以引起肢体肌肉萎缩、关节挛缩变形。

脑外伤养员可能并发癫痫等其他合并症使病情加重，影响生存质量。

养员有隐匿性疾病可能导致病情变化或死亡。

3、长期久病可能会出现老年痴呆、抑郁、绝望、悲观情绪产生心理障碍，可能出现走丢、自残、暴力、或自杀倾向与行为。

4、由于身体内在因素如肢体缺失、失用等因素，可能引发跌倒造成意外骨折或其他意外情况。

5、老人由于年龄处于老年期，身体功能减退，进食出现呛噎、痰堵、窒息等意外情况。

6、乙方应遵守院内规定，严禁在院内吸烟，酗酒，禁止乙方及家属将打火机等易燃品带入院内，擅自带入所造成乙方死亡及其他后果的。

7、由于乙方自行能力逐渐减退或病情加重，甲方有权提出增加护理级别，如家属拒绝出现任何后果的。

老人在养护、治疗过程中，可能存在其他难以预料和不可避免的不良后果，特此告知家属，因我院不具备医疗抢救条件，如发生上述疾病变化，需紧急转院治疗，如果家属拒绝转院治疗，自愿留我院观察治疗后果自负（必要时打120）院方免责。

认真阅读告知书理解上述记录后如理解并自愿承担上述内容引起的风险请家属遵照医嘱和客观情况，积极配合好相关工作。

养老院老人入院风险告知书

养老院老人入住风险告知书尊敬的老人家属您好：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。

为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。

如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

老人健康风险告知书

老人健康风险告知书
尊敬的用户：
为了确保您在参与我们提供的老人健康服务时了解与选择相关
风险，我们特此向您告知以下内容：
1. 健康问题声明：
我们了解您可能存在一些健康问题，包括但不限于慢性疾病、
残疾、心脏病等。

在参与我们的老人健康服务前，请您确保您的健
康状况能够满足参与要求，并且尽量在医生或专业人员的指导下进行。

2. 风险与责任声明：
老人健康服务过程中，可能存在一定的风险，包括但不限于意
外伤害、突发身体不适等。

我们会尽最大努力提供安全的服务环境，但我们无法对所有风险负责。

在参与服务前，请您知悉所存在的风险，并自行承担因参与服务可能引起的一切后果和责任。

3. 个人隐私保护：
为了提供老人健康服务，我们可能需要收集您的个人信息，包括但不限于姓名、出生日期、联系方式等。

我们承诺对您的个人信息进行妥善保护，不会泄露或滥用您的个人信息，除非获得您的明确授权或法律要求。

4. 免责声明：
在参与老人健康服务过程中，如果因您个人原因或不可抗力情况导致任何损失（包括但不限于财产损失、人身伤害等），我们不承担任何责任。

请您仔细阅读以上告知内容，并如实提供个人信息。

如果您对以上内容有任何疑问或不同意，我们将无法继续提供服务。

谢谢您的合作！
[您的组织名称]。

养老院敬老院老年人入住疾病风险协议

养老院敬老院老年人入住疾病风险协议
欢迎您来到我们的养老院/敬老院！在您入住前，我们需要您认真阅读并签署本协议，以确保您的健康和安全。

1. 风险告知
在老年人入住期间，由于各种因素，包括但不限于身体状况、环境、活动等，可能会面临疾病的风险。

此协议的目的是要求入住者了解与自己健康相关的风险，并对自己入住期间可能面临的健康风险进行知情并做好充分准备。

2. 入住资格
老年人如想要入住我们的养老院/敬老院，必须先排除以下疾病或病情：
- 癫痫
- 精神分裂症
- 活动性结核
- 艾滋病
- 癌症晚期
- 其他有可能威胁到自身或他人的传染疾病
在入住前我们将会对您进行详细的体检，并根据您的身体状况
判断是否适合入住。

3. 健康状况告知
为了更好地保护老年人健康，我们需要您如实告知自己的健康
状况、用药情况、过敏情况等，以便我们为您提供更好的照顾。

4. 食品安全
我们提供的食品都具有一定的营养价值，并符合食品安全标准。

为了确保食品的安全，我们会根据老年人的身体状况合理安排饮食，并请老年人尽量避免食用自带的食品。

5. 入住期间的健康管理
我们会定期进行入住老年人的健康管理，如测量血压、血糖值等，并根据老年人的病情提供相应的治疗和照顾。

6. 其他事项
- 养老院/敬老院内禁止吸烟、酗酒、赌博等行为。

- 每日入住老年人需要按时按点服用药物。

请您在明确了以上风险和规定后，慎重考虑是否入住，并签署本协议以示同意，祝老年人身体健康、生活愉快！。