病历排序
出院病历的正确排序
出院病历的正确排序（一）主诉（二）现病史（三）既往史（四）个人史（五）家族史（六）体格检查（七）辅助检查（八）初步诊断（九）治疗过程（十）出院情况（十一）出院医嘱主诉：患者XXX，XX岁，XXX，住院期间主要以发热、咳嗽、乏力为主要症状。
无明显诱因，伴有咳痰，痰量逐渐增多。
现病史：患者近期出现发热、咳嗽、乏力等症状，开始时症状较轻，但逐渐加重。
患者就诊于XXX医院，经过详细询问和初步检查后，被收入该科治疗。
既往史：患者无过敏史及手术史。
无长期用药史，无其他系统疾病史。
个人史：患者平时生活规律，饮食合理，无吸烟、酗酒等不良习惯。
家族史：患者家族中无其他成员有类似疾病史，无家族遗传病史。
体格检查：患者一般情况良好，神志清楚。
体温XXX℃，呼吸频率XXX次/分钟，心率XXX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg。
头颈部未见明显异常，胸廓对称，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，心脏听诊未闻及异常心音。
辅助检查：入院时患者行了血常规、尿常规、血生化、胸部X线片等检查。
血常规示白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高；尿常规正常；血生化示肝肾功能正常；胸部X线片示双肺纹理增粗，右肺下叶胸腔积液。
初步诊断：结合患者的主诉、现病史和辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗过程：入院后，患者予以积极抗感染治疗，给予XXX药物，逐渐控制发热和咳嗽症状。
患者病情稳定，一般情况好转，病症逐渐减轻。
出院情况：患者于XXX日出院，自觉症状明显好转，体温正常，咳嗽明显减轻，精神状态良好。
出院时向患者及家属详细讲解了注意事项，并且提供了出院医嘱。
出院医嘱：1. 继续按时服用药物，注意药物剂量和时间。
2. 注意休息，避免过度劳累。
3. 饮食要清淡易消化，多摄入新鲜蔬菜水果。
4. 定期复查，注意观察病情变化。
5. 如有不适或病情加重，及时就医。
通过以上的出院病历的正确排序，可以清晰地了解到患者的病情发展过程、治疗过程以及出院情况。
这样的排序有助于医务人员对患者的病情进行全面的了解，为后续的治疗和康复提供指导。
病历排序
运行病历：
最近3周体温单------医嘱单先临时后长期------特别记录单血糖监测、血压监测等------入院记录------病程记录包括疑难病例讨论记录、输血记录等------会诊申请单------输血申请单------各种知情同意书：入院谈话记录、病危通知书、有创检查同意书、输血同意书、贵重药品同意书等------入院须知、外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书------特殊报告单：X线、B超、心电图、CT、镜检或病理报告、其他------检验报告------护理记录------护理计划------护理入院评估------3周以上体温单------5页以上的临时医嘱单------首页------住院证------评估表------社保文书------门诊或以往病历或外院病情介绍。
归档病历：
评估表------首页------住院证------出院记录------入院记录------病程记录------会诊申请单------输血申请单------各种知情同意书：入院谈话记录、病危通知书、有创检查同意书、输血同意书、贵重药品同意书等------入院须知、外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书------特殊检查报告------检验------护理入院评估------护理计划------护理记录------特别记录单血糖监测、血压监测等------医嘱单先长期后临时------体温单------社保文书。
出院病历排序
出院（转科、死亡）后病人病案排列顺序
（1）住院病历首页。
（2）住院证(死亡者加死亡报告单)
（3）出院或死亡记录。
（4）诊疗计划。
（5）完全病例。
（6）病程记录（含查房记录、病情记录等）。
（7）手术记录（手术同意书、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、输血记录、产科记录等）。
（8）会诊记录（疑难病例讨论记录、教授查房记录等）。
（9）会诊单。
（10）药物记录单。
（11）各种检验和检查报告单。
（12）告知书（入院告知书、病危告知书、各种申请单、输血同意书、特殊治疗同意书等）。
（13）护理病历（病人入院护理评估表、病人住院护理评估表、病程记录单、健康教育计划及出院指导等）。
（14）护理记录单。
（15）医嘱单（长期医嘱单和临床医嘱单均按时间先后顺排）。
（16）体温单（按时间先后顺序排）。
（17）各种费用清单（有的医院交病人保管，有的医院随病历放置）。
（18）门诊病历（有的医院交病人保管，有的医院随病历放置）。
住院病历及出院病案归档存放顺序
关于住院（出院）病历排列顺序要求为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求，现要求临床医师及护士统一住院（出院）病历按以下顺序排列：一、住院病历（按以下顺序排）（一）、体温单（逆序）（二）、长期医嘱单（逆序）（三）、临时医嘱单（逆序）（四）、入院记录（再入院或多次入院记录）。
（五）、病程记录（顺序（日期）排）1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。
2、手术记录或产科的产时、产后记录表。
3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术后访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录；4 、会诊记录：会诊申请单（院内、院外专家）（逆序）。
（六）、同意书（按下列顺序依次排列）1（手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使用知情同意书。
2（输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。
（顺序）。
3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。
4、病危（重）通知书。
5、其他知情同意书。
七）、辅助检查报告单（顺序排）：1、病理报告单。
2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT内镜等检查报告单）。
3、化验报告单：①三大常规报告单（逆序）：②血液生化报告粘贴单（按日期逆序）。
八）、临床护理记录单（顺序排）：1、危重患者护理记录单；2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单）（顺序排）；3、护理病历或护理计划书（顺序）；4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；九）、告知书（顺序排）：1、患者入院告知书；2、患者授权委托书；3、常规医患沟通书；4、入住急救室告知书；5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6、入院住院病人病情评估表。
十）、住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。
病历排列顺序及病历概述
病历排列顺序及病历概述病历排列顺序1，门诊病历排列顺序（1）病历首页。
（2）病历副页（续页）。
（3）各科检查报告。
（4）各科治疗记录单。
2，住院期间病历资料排列顺序（1）体温单。
（2）医嘱记录单。
（3）入院记录与入院病历。
（4）诊断分析及诊疗计划。
（5）病程记录。
（6）转科记录。
（7）手术记录（包括麻醉记录，手术报告，手术后病程记录）。
（8）特殊病情治疗记录。
（9）会诊记录。
(10)X线检查报告单。
（11）病理检查报告单（包括尸检报告单）。
（12）特殊检查报告单。
（13）检验记录单。
（14）检验报告单。
（15）中医处方记录单。
（16）护理记录单（包括护理计划和特护记录）。
（17）病历首页（包括住院证）。
（18）门诊病历。
（19）上次住院病历。
（20）院外医疗资料及有关证明。
3，出院后的病案资料排列次序①住院目录页（在本院2次以上住院者用）。
②病历首页（包括住院证）。
③死亡者死亡报告单。
④入院记录和入院病历。
⑤同住院期间病历资料之（4）～（16）排序。
⑥医嘱记录。
⑦体温单。
⑧其它。
⑨门诊病历（限编号系统的集中管理制，分开管理制者分开排存）。
住院期间病历概述住院期间病历包括完整住院病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、术前小结与术后记录、手术记录、出院记录、死亡记录、病历首页、再次入院病历等。
此外，因相同的病再次住院可书写再入院病历。
住院病历住院病历是医师为住院病人所写病历。
应当在病人入院当日完成。
格式与内容见附录：住院病历和表格式住院病历入院记录入院记录为完整住院病历的简要形式，要求在入院24小时内完成，由高年资住院医师书写。
其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录。
病程记录病程记录是指病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。
病程记录内容要真实，记录要及时，有分析判断，要全面系统，重点突出，前后连贯。
根据病情可一日一记，急重病人随时记录，较轻病人可2～3日记一次，但不可间隔过长，也不可记成流水帐。
出院(归档)病历排序
出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
2.手术记录。
3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
4.会诊记录。
5.死亡病历讨论记录。
（五）知情同意书1.手术同意书。
2.麻醉同意书。
3.输血治疗知情同意书。
4.特殊检查（治疗）同意书。
5.病危（重）通知书。
6.其他知情同意书。
（六）辅助检验报告单（顺序排）1.病理报告单。
2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。
3.化验报告单。
（七）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。
2.临时医嘱单。
（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页)2. 传染病漏报3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4. 入院记录未在24小时内完成5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10. 对危重症者不按规定时间记录病程11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字14. 中等以上手术无术前讨论记录15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17. 无麻醉记录18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19. 无手术记录20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21. 无死亡抢救记录22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25. 无死亡讨论记录26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28. 病历中摹仿或代替他人签名29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名31. 无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。
病历书写制度-06 病历排序管理
【实用】医院制度题目病历排序管理修改日期2020.4页数1/21目的：保持病历有序、完整，有利于治疗小组人员查阅和记录患者的各种信息。
2住院病历排序：2.1入院/再入院记录。
2.2首次病程录。
2.3病程记录（包括转科和接科记录、72 小时谈话、疑难病例讨论等）（顺序）。
2.4围手术期记录（术前小结、术前讨论、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉术前访视、手术自费材料知情同意、手术安全核查、手术风险评估、麻醉记录、手术清点、手术记录、麻醉术后访视、术后首次病程录）。
2.5知情同意（包括输血、特殊检查、特殊治疗等）。
2.6特殊诊疗记录单。
2.7营养、康复、呼吸治疗评估单（顺序）2.8会诊记录。
2.9病危/重通知书。
2.10出院小结。
2.11死亡记录。
2.12辅助检查报告单（包括病理、检验、放射等）。
2.13住院证。
2.14入院须知。
3归档病历排序：3.1病案首页3.2入院/再入院记录。
3.3首次病程录。
3.4病程记录（包括转科和接科记录、72 小时谈话、、疑难病例讨论等）（顺序）。
3.5围手术期记录（术前小结、术前讨论、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉术前访视、手术自费材料知情同意、手术安全核查、手术风险评估、麻醉记录、手术清点、手术记录、麻醉术后访视、术后首次病程录）。
3.6出院小结。
3.7死亡记录。
3.8死亡病历讨论记录。
3.9知情同意（包括输血、特殊检查、特殊治疗等）。
3.10特殊诊疗记录单。
3.11营养、康复、呼吸治疗评估单（顺序）3.12会诊记录。
3.13病危/重通知书。
3.14辅助检查报告单（包括病理、检验、放射等）。
3.15住院证。
3.16入院须知。
3.17医嘱单。
3.18护理记录（包括体温单、护理评估单、给药单等）药海无涯学无止境专注医学领域类别题目病历书写病历排序管理编号页数C—62/2药海无涯学无止境专注医学领域4要求：4.1护士/楼层秘书：a为每位新入院患者准备一份空白知情选择书；b各种检查、报告单根据时间顺序由上往下粘贴、放置；c PACU 护士检查手术患者的麻醉记录、手术护理记录单是否齐全；手术患者回病房时，责任护士应与手术室护士核对麻醉记录、手术护理记录单是否齐全，发现缺失及时追踪；d秘书每天一次检查病历排序，发现排序不规范病历，及时按照“2住院病历排序”整理。
住院病历排序
一、住院病历应当按照以下顺序排序:1.体温单 (满页打印，按日期倒排) ；2.医嘱单 (长期医嘱、短期医嘱，按日期倒排) ；3.入院记录(产科住院记录) ；4.病程记录 (首次病程录，日常病程记录, 包括转科记录、转入记录、病例讨论病程记录、抢救记录、阶段小结等，均按时间先后顺序排列) ；5.术前讨论记录(产前记录,含待产、产程观察记录、产程进展图) ；6.手术同意书；7.麻醉同意书；8.麻醉术前访视记录；9.手术安全核查记录；10.手术清点记录；11.麻醉记录；12.手术记录(分娩记录)；13.麻醉术后访视记录；14.术后病程记录；15.特殊治疗记录单 (如血液透析治疗、糖尿病治疗单等按日期顺排)16.病重(病危)患者护理记录(满页打印) 按日期倒排；17. 出院记录；18.死亡记录；19.输血治疗知情同意书；20.特殊检查(特殊治疗)同意书；21.会诊记录(按日期顺序倒排，包括麻醉会诊、院外会诊) ；22.住院通知单；病危(重)通知书；23.病理资料；24.辅助检查报告单 (常规化验、特殊化验，按日期倒排) ；25.医学影像检查资料(放射、超声、心电图、动态血压、等检查报告依次分类，按日期倒排)；26.临床路径告知单和临床路径；27. 门诊病历、婴儿病历。
二、病案应当按照以下顺序装订保存：1.住院病案首页 (双面打印) ；2.入院记录 (产科住院记录) ；3.病程记录 (按日期顺排) ；4.术前讨论记录 (产前记录：含待产、产程观察记录、产程进展图) ；5.手术同意书 (剖宫产申请书、剖宫产评估审核表) ；6.麻醉同意书；7.麻醉术前访视记录；8.手术风险评估表、手术病人交接记录单、手术安全核查记录9.手术清点记录；10.麻醉记录；11.手术记录(分娩记录单)12.麻醉术后访视记录13.术后病程记录；14. 出院记录；15.死亡记录；16.死亡病例讨论记录；17.输血治疗知情同意书；18.特殊检查(特殊治疗)同意书，含各类知情同意书、告知书、审批单、耗材、拒收“红包”协议书、临床路径告知书、安全告知书等；19.会诊记录 (按日期顺排，包括麻醉会诊) ；20.入院通知书、病危(重)通知书；21.病理资料 (首页写病理诊断) ，报告单顺序排，按先本院后外院) ；22.辅助检查报告单 (按日期顺排) ；23.医学影像检查资料 (心电图、DR 、超声、CT 、MRI 等，依次分类，按日期顺排) ；24.临床路径表单 (医生) ；25.特殊观察表，如：化、放疗观察表、血压净化记录、糖尿病观察单等；26.体温单 (按日期顺排) ；27.长期医嘱单 (按日期顺排) ；28.短期医嘱单 (按日期顺排) ；29.病重(病危)患者护理记录；30.护理各种评估单；31.临床路径表单 (护士) (按日期顺排) ；32.婴儿病历；30.尸体解剖报告单；31.病案质量评分表；32.死亡患者的门诊病历。
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新版在院、出院病案排序
一、在院病历排序
1、 体温单（逆序）
2、 医嘱单（逆序）
3、入院证
4、 入院记录（再入或多次入院记录）
5、 病程记录（顺序排）
（1） 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
（2） 手术记录。
（3） 麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
（4） 会诊记录。
6、 知情同意书
（1） 手术同意书。
（2） 麻醉同意书。
（3） 输血治疗知情同意书。
（4） 特殊检查（治疗）同意书。
（5） 病危（重）通知书。
（6） 其他知情同意书。
7、 辅助检查报告单（顺序排）
（1） 病理报告单。
（2） 医学影像学检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）
（3）化验报告单
8、 病重（病危）患者护理记录（顺序排）
9、 宣教资料
10、 行政文件（如外单位来信、来函等）
二、出院（归档）病案排序
1、 住院病案首页(如系医保病历，在病案首页前有：1、有社保卡复印件；
2、有自费、部分自费药品诊疗情况表。
)
2、 出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）
3、 入院证
4、 入院记录（再入或多次入院记录）
5、 病程记录（顺序排）
(1) 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
(2) 手术记录。
(3) 麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
(4) 会诊记录。
(5) 死亡病例讨论记录。
6、知情同意书
（1） 手术同意书。
（2） 麻醉同意书。
（3） 输血治疗知情同意书。
（4） 特殊检查（治疗）同意书。
（5）病危（重）通知书。
（6） 其他知情同意书。
7、 辅助检查报告单（顺序排）
（1） 病理报告单。
（2）医学影像学检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）
（3）化验报告单。
8、 医嘱单（顺序排）
（1） 长期医嘱。
（2） 临时医嘱。
9、 体温单（顺序排）
10、 病重（病危）患者护理记录（顺序排）
11、宣教资料
12、行政文件（如外单位来信、来函等）。