医院质量管理控制方案
医院医疗质量控制方案及措施
医院医疗质量控制方案及措施一、引言医疗质量是医院的生命线，直接关系到患者的生命安全和社会的和谐稳定。
为提高医疗服务质量，保障人民群众健康权益，医院需制定科学、系统的医疗质量控制方案及措施。
本文旨在探讨，以期为医院提供参考。
二、医疗质量控制方案1. 建立医疗质量管理体系医院应成立医疗质量管理委员会，负责制定医疗质量管理方针、目标，监督、指导医疗质量管理工作。
下设医疗质量控制办公室，负责具体实施医疗质量控制措施。
2. 完善医疗规章制度医院应建立健全各项医疗规章制度，如三级医师负责制度、会诊制度、病例讨论制度等，确保医务人员在诊疗活动中遵循规范操作。
3. 加强医疗风险管理医院应开展医疗风险评估，制定风险防控措施，降低医疗事故发生率。
同时，建立健全医疗纠纷处理机制，及时化解医患矛盾。
4. 提高医疗服务水平医院应加强医务人员培训，提高医疗服务水平。
鼓励开展新技术、新项目，提升医院整体医疗实力。
5. 优化医疗资源配置医院应合理配置医疗资源，确保患者得到及时、有效的医疗服务。
加强学科建设，提高专科诊疗水平。
6. 强化医疗安全管理医院应加强医疗安全管理，开展定期和不定期检查，及时发现和整改安全隐患。
加强药品、医疗器械管理，确保患者用药安全。
三、医疗质量控制措施1. 加强病历质量管理医院应规范病历书写，开展病历质量评审，提高病历质量。
加强对病历的信息化管理，实现病历资料的实时监控和分析。
2. 实施临床路径管理医院应根据疾病特点，制定临床路径管理方案，规范诊疗流程，提高医疗服务效率。
3. 开展定期和不定期检查医院应定期对医疗质量进行自查、互查，发现问题及时整改。
开展不定期抽查，强化医务人员责任意识。
4. 加强医患沟通医院应加强医患沟通，提高患者满意度。
开展患者满意度调查，及时了解患者需求，改进医疗服务。
5. 落实医务人员绩效考核医院应建立完善的医务人员绩效考核体系，将医疗质量纳入考核指标，激发医务人员提高医疗质量的积极性。
医疗质控方案参考3篇
医疗质控方案参考3篇3篇篇一：医疗质量控制方案（12AXXXX年的医院管理年活动中我们做了大量的工作，使我院医疗质量的提高得到了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现制定本方案。
一、目的通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大医务人员业务素质，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高。
二、目标通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全体医务人员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化、设施规范化，提高医疗质量和效率，使我院医疗质量达到二级甲等中医医院水平。
三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医务科、护理部、质控科、控感科等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制定诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。
对医疗、护理、医技、功能、病案质量实行全面综合管理。
2、建立三级质量监督考核体系，成立医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员由医务科、质控科、控感科、护理部等职能科室主任组成，对临床科室医、技、护监督考核，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控小组三级质量管理考核体系。
3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。
四、严格各项规章制度的贯彻落实1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员职业范围，严禁跨科、跨专业、超范围执业。
医院全面质量与安全管理实施方案
医院全面质量与安全管理实施方案医院全面质量与安全管理实施方案通用为了确保工作或事情有序地进行，常常需要提前准备一份具体、详细、针对性强的方案，方案的内容多是上级对下级或涉及面比较大的工作，一般都用带“文件头”形式下发。
那么方案应该怎么制定才合适呢？下面是店铺帮大家整理的医院全面质量与安全管理实施方案通用，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
医院全面质量与安全管理实施方案通用1为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。
一、医疗方面医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、门诊病历书写要求：(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。
对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。
(2)接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。
发现不符合上述要求的扣5元/份。
2、门诊处方书写要求(1)字迹清楚(2)地址详细到镇(乡)、村(3)涂改要签名，涂改2处以上的处方作废(4)药名剂量及用法准确无误(5)须有sig并清楚无连笔(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、入院记录书写要求(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。
格式按照《医疗文书书写规范要求》。
不合上述要求扣2元/份。
(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人应即刻完成。
不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。
医院质量与安全管理方案
医院质量与安全管理方案一、明确目标1.提高医疗服务质量，确保患者安全。
2.加强医疗安全管理，降低医疗差错率。
3.建立完善的医疗质量与安全管理体系。
二、组织架构1.成立医院质量与安全管理委员会，负责制定、监督、实施质量与安全管理工作。
2.设立质量管理部、安全管理部门，分别负责质量与安全管理的具体事务。
3.建立医疗质量与安全管理小组，涵盖临床、医技、行政等各个部门。
三、制度建设1.制定医院质量与安全管理制度，明确各部门职责、工作流程和标准。
2.建立医疗质量与安全监测指标体系，定期对各项指标进行监测、分析、反馈。
3.加强医务人员培训，提高其质量与安全意识。
四、具体措施1.加强医疗技术质量管理（1）开展新技术、新项目准入制度，确保医疗技术安全、有效。
（2）定期对医务人员进行技术培训，提高医疗技术水平。
（3）建立医疗技术质量控制体系，对医疗技术进行全程监控。
2.加强医疗服务质量管理（1）优化就诊流程，提高患者满意度。
（2）加强医患沟通，提高医疗服务水平。
（3）建立患者满意度调查制度，及时了解患者需求。
3.加强医疗安全管理（1）建立医疗安全管理制度，明确医疗安全责任。
（2）开展医疗安全培训，提高医务人员安全意识。
（3）建立医疗安全事件报告制度，对医疗安全事件进行及时处理。
4.加强药品质量管理（1）建立药品采购、储存、使用管理制度，确保药品质量。
（2）加强药品不良反应监测，及时处理药品不良反应。
（3）开展药品知识培训，提高医务人员合理用药水平。
5.加强医疗设备质量管理（1）建立医疗设备采购、验收、使用、维护管理制度。
（2）定期对医疗设备进行检测、维修，确保设备安全、有效。
（3）开展医疗设备操作培训，提高医务人员操作技能。
五、监督与考核1.建立质量与安全监督机制，对质量与安全管理工作进行定期检查。
2.建立质量与安全考核制度，对质量与安全管理成果进行量化评估。
3.对质量与安全管理工作中存在的问题，进行整改落实。
六、持续改进1.建立质量与安全管理持续改进机制，对质量与安全管理工作进行持续优化。
医疗质量管理与控制工作计划(6篇)
医疗质量管理与控制工作计划一、目标通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
二、健全质量管理及考核____1、成立院科两级质量管理____;设立医疗质量管理____，由分管院长负责，医务科、护理部主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
2、健全质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。
3、逐步建立和完善药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。
分别负责相关事务和管理工作。
三、健全规章制度：1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：⑴病历书写制度及规范⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶三级医师负责制及查房制度⑷医嘱制度⑸会诊制度⑹值班及交班制度⑺危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑻医疗纠纷、事故报告制度⑼传染病登记及报告制度⑽首诊医师负责制3、医技科室建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。
逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
四、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
医疗质量管理控制方案(5篇)
医疗质量管理控制方案各科室：为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全医疗质量管理控制体系，促进医疗质量持续改进，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(____版)》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(____年版)》等相关要求，结合我院实际，制定本方案。
一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度(一)医疗质量管理体系实行医疗质量管理委员会领导下的三级医疗质量管理体系，进一步明确医疗质量管理体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量的持续提高。
1、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、职能部门领导和科室主任组成，院长任主任。
其职责如下：(1)全面负责医院医疗、护理工作质量的监测、控制和管理；(2)审校有关医疗质量的标准、制度与办法，并督促落实；(3)对重大医疗质量问题进行鉴定，并向全院通报相关情况和处理决定；(4)定期对医院医疗质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。
2、医院医务部医务部作为医院医疗质量管理的常设机构，与相关职能部门协同落实医疗质量管理工作。
具体职责如下：(1)在医疗质量管理委员会领导下，对医院医疗质量进行全程监控；(2)定期组织会议收集科室质控小组反映的医疗质量问题，协调解决各科室质量管理过程中存在的问题；(3)每月向医院提供医疗质量量化考核结果，纳入科室综合目标，与绩效考核挂钩。
(4)定期反馈医疗质量信息。
3、科室医疗质量控制小组科室医疗质量控制小组由科主任、护士长、质控医师及其他相关人员组成，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
具体职责如下：(1)制定科室医疗质量管理与持续改进方案，并督促落实；(2)结合科室专业特点及发展趋势，修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施；(3)定期组织科室医务人员学习医疗、护理常规，强化质量与安全意识；(4)定期组织科室医疗质量管理小组会议，讨论分析科室质量问题，制定整改措施；(二)医疗质量监测指标1、住院死亡类指标：死亡病例数2、重返类指标：出院患者____日再入院例次、非计划重返手术例次、重症监护患者重返icu例次3、医院感染类指标：医院感染发生例次4、手术并发症指标：择期手术并发症例次、手术患者麻醉并发症例次、术后肺栓塞发生例次、术后深静脉血栓发生例次、术后败血症发生例次、术后深静脉血栓发生例次、术后败血症发生例次、术后伤口裂开发生例次、术后呼吸衰竭发生例次、术后生理/代谢紊乱发生例次5、患者安全类指标：输血反应发生例次、输液反应发生例次、住院患者压疮发生例次、院内跌倒/坠床发生例次、输血/输液反应发生例次、手术异物遗留发生例次、医源性气胸发生例次、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生例次、新生儿产伤发生例次、阴道分娩产妇产伤发生例次6、合理用药指标：药占比、抗菌药物比率、清洁手术预防用抗菌药物比率7、运行管理类指标：出院人次、平均住院日、住院手术例数、门诊手术例数、住院危重抢救成功例数、放弃治疗自动出院例数、门诊处方合格率、住院病历甲级率(三)医疗质量管理保障机制1、完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度；2、规范各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南；3、完善医疗技术管理制度，加强新技术准入与风险管理。
医院医疗质量管理及持续改进方案
医院医疗质量管理及持续改进方案一、建立健全医疗质量管理组织架构1.成立医疗质量管理委员会，由院长担任主任，分管副院长、医务科长、护理部主任等相关部门负责人担任委员。
2.设立医疗质量管理办公室，负责医疗质量管理的日常工作，包括制定、修订、监督、检查医疗质量管理制度和流程。
二、加强医疗质量管理制度建设1.制定完善的医疗质量管理制度，包括医疗质量标准、质量控制、医疗安全、医疗纠纷处理等方面。
2.定期对医疗质量管理制度进行修订和完善，确保制度的时效性和实用性。
三、提高医疗服务水平1.强化医疗服务流程管理，优化患者就诊流程，提高患者满意度。
2.开展医疗服务技能培训，提高医务人员业务水平和服务能力。
四、加强医疗质量控制1.设立医疗质量控制指标，对医疗质量进行量化评估。
2.开展医疗质量控制活动，如医疗质量万里行、医疗质量月等。
3.对医疗质量控制结果进行分析，找出存在的问题，制定针对性的改进措施。
五、加强医疗安全管理1.建立医疗安全管理制度，明确医疗安全责任。
2.开展医疗安全培训，提高医务人员的安全意识。
3.加强医疗安全风险防范，及时发现并处理安全隐患。
六、持续改进医疗质量1.建立医疗质量改进机制，对医疗质量进行持续跟踪和监控。
2.开展医疗质量改进项目，如品管圈、PDCA等，推动医疗质量提升。
3.加强医疗质量信息化建设，利用大数据、等技术手段，提高医疗质量管理的效率和效果。
七、加强医疗质量文化建设1.培育医疗质量文化，树立以患者为中心的服务理念。
2.开展医疗质量文化活动，如医疗质量知识竞赛、医疗质量管理论坛等。
3.表彰医疗质量管理先进典型，激发医务人员的工作积极性。
八、加强医疗质量管理队伍建设1.建立医疗质量管理队伍培训机制，提高医疗质量管理人员的专业素养。
2.引进优秀医疗质量管理人才，充实医疗质量管理队伍。
3.加强医疗质量管理队伍的激励和保障，提高队伍稳定性。
九、加强医疗质量管理外部合作1.开展医疗质量管理交流与合作，学习借鉴国内外先进经验。
2024年医院医疗质量控制管理工作计划（7篇）
医院医疗质量控制管理工作计划一、强化医疗质量管理，增进医疗质量延续改进，不断进步医疗质量：1、建立健全医院医疗质量控制管理网络体系，以加强医疗质量的监控和各种医疗制度特别是医疗核心制度的落实。
2、医疗质量监督控制管理以零缺陷为目标，以预防为主，重基础质量和环节质量的控制管理，防患予未然。
3、以国家及省级有关医疗质量标准为主要目标进行质量控制管理，建立健全医疗质量责任追究制。
4、继续完善质量控制会计、质量分析讲评、质量检查评价、质量信息通报反馈制度，确保医疗质量健康运行。
5、进一步完善和落实单病种质量控制管理。
6、协助医务科建立健全规范化诊疗标准和示范性临床路径。
二、医疗质量控制管理目标：1、医院质量管理委员会每半年召开一次医疗质量管理睬议，根据医疗质量中存在的题目进行评析，并提出具体的整改措施。
2、甲级病历到达____%，消灭分歧格病历。
3、自控科控病历率达____%，院控病历率达____%。
4、进出院疾病诊断符合率到达____%，中医辨证论治正确率到达____%，进院三日确诊率到达____%，治愈好转率到达____%，急危重病人抢救成功率到达____%，中医药医治率到达____%，处方书写合格率到达____%，手术前后诊断符合率到达____%，临床病理诊断符合率到达____%，上风病种中治疗疗比率到达____%，门诊中医药医治率到达____%，病房中医药医治率到达____%，中成药辨证使用率到达____%。
三、医疗质量控制管理手段：1、医疗质量与奖金、提升、升级挂钩。
2、医务科、质控办等职能部分实行定期和不定期医疗质量考核，并做好记录，每个月刊出一期《质控简报》。
3、医院对医疗质量存在的题目进行考核，并进行全院通报。
针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的题目实行督办制度，要求科室主任限期整改。
4、协助抓好在职教育工作，邀请上级专家来本院讲课、会诊、带教手术和外出学习职员回院讲课、院内业务学习等情势，使全院人人有学习及接受新理论、新技术的机会，全面进步全院医护职员业务素质。
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通辽市科尔沁区第一人民医院
质量管理控制方案
为了加强医院全面质量管理，落实各项医疗法规和制度，规范医疗行为，强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，不断提高医疗服务质量，为广大人民群众提供优质高效的医疗服务，特制定医院质量管理控制方案。
一、指导思想
以全过程、全员、全面质量控制的理念与方法为指导，实行全面质量管理和全程质量控制，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保障体系，使医院的质量管理工作达到法制化、制度化、标准化、规范化要求，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院质量与安全管理达到高标准三级乙等医院水平。
二、组织管理
在医院质量与安全管理委员会的全面领导下，医院质量管理体系分为院级考核组、科室质量与安全管理小组和科室QC小组三级质量管理控制体系，成立医院质量控制办公室，对医院全程医疗质量进行监控。
三、工作目标
坚持开展医院三级质控和PDCA再循环，紧抓医疗质量，完善医疗服务，加强内涵管理，提升管理水平；发挥三级质控管理的作用，充分调动广大职工的积极性，促进医院质量健康平稳发展，努力实现安全性、有效性、适宜性、效率性、公平性、以患者为中心的医疗质量管理目标。
四、具体措施
（一）规范完善三级质控体系
1、院级考核组
（1）设医疗医技考核组、护理考核组、院感考核组、科教考核组、门诊考核组、医德医风考核组、行政考核组、后勤考核组、设备考核组、药学考核组、医保考核组、经济考核组共12个院级考核组。
①各考核组按照医院质量控制考核标准各自负责相应的工作，并对临床、医技科室进行质量控制，动态观察和考核质控效果，特别要加强对环节和过程的质控。
②各考核组要对存在的问题进行系统思考，即分析存在问题的原因，同时制定前瞻性控制方案并组织实施，体现持续改进。
③指导临床、医技科室质量与安全管理小组与各QC小组活动，帮助科室提升质控工作水平，培养QC小组成员质量管理能力。
④对相关科室业务技术、服务水平、工作质量进行满意度调查。
⑤定期收集各科室质量管理信息，分析医疗过程中存在的质量问题，提出整改意见，督促落实。
⑥各考核组每月至少进行一次较为全面的考核工作，并于每月25日前将本月考核资料（考核结果需要进行数据化处理，运用质量管理工具和方法进行分析，找出薄弱点和改进方向，为质量控制提供依据，同时体现出持续改进的程度）以word文档及PPT文档交质控办。
⑦负责专业人员的“三基”训练与考核。
⑧负责日常临床用药检测机不良反应的登记上报工作。
⑨动态观察考核质量控制情况，对存在问题系统思考提出整改措施。
⑩负责收集各类缺陷、不良事件，并积极处理。
（2）成立医院质量控制办公室
①医院质量控制办公室在医院质量与安全管理委员会的领导下开展工作，完成院领导交给的指令性任务；负责制定和贯彻落实全院医疗质量持续改进方案和管理制度。
②督促指导各级质控小组开展工作，对质量管理中存在的问题及医疗缺陷组织讨论、评价、制定整改措施并监督执行落实情况。
③协调和解决有关质量方面的事项，听取各考核组及QC小组对质量控制的意见和建议，并对改进情况进行追踪管理。
④每月组织全员的质量控制会议，质控办与各院级考核组依次发言，要对上月问题进行追踪检查，直至解决；再各自汇报本月质控检查情况，找出存在的问题、制定整改措施、追踪落实情况。
根据各院级考核组织两考核情况汇总编制质控月报，并向临床及时反馈；及时将考核结果报送财务科，以实现当月奖罚兑现。
⑤每季度组织一次医疗服务质量控制分析专题会，以分析解决医疗质量管理中存在的问题，并制定改进的措施及决策、督促落实
⑥每半年举行一次医疗服务质量专题研讨和讲座，研究和推广先进的医疗质量持续改进经验。
⑦年终总结一年来医院三级质控组织在质量控制中的成功经验，表彰奖励质控活动中的先进组织，同时及时总结工作中存在的不足与缺陷，提出积极改进建议。
2、科室质量与安全管理小组
（1）质量安全管理小组人员全面负责监管本科室医疗质量与安全管理工作。
科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责本科室执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作。
（2）起草科室质量安全管理年度工作计划，负责组织落实医疗质量管理方案，实施日常自查、自控和质量持续改进工作。
（3）落实医院质量安全管理计划实施，并组织实施。
（4）维持科室正常的医疗秩序，组织全科学习卫生法律法规及规章制度、岗位职责，强化质量意识。
责任意识、服务意识，严防医疗差错事故发生。
（5）根据科室工作需要，不断完善健全科室医疗护理质量相关规定。
（6）监督检查首诊负责及临床诊疗、技术操作规程的执行情况。
（7）监督检查各项医疗护理工作制度及岗位职责执行情况。
（8）监督科内医疗文书书写、医疗安全、医德医风及核心制度落实情况。
（9）加强对本科室医护人员的岗位业务、应急培训，强化三基三严训练，从而提高专业技术水平和应急能力。
（10）每月至少组织一次对科室诊疗质量（包括检查、合理用药、手术/介入治疗质量等）的分析、评价，查找医疗安全隐患，根据分析、评价结果，提出持续改进措施，不断优化医疗服务流程，并做好相关记录。
（11）根据科室的具体情况，结核本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋级职称的依据。
3、科室QC小组
（1）在科室质量与安全管理小组之下设立与院级质量考核组一一对应的QC小组，负责本组所管工作的质量控制。
（2）及时组织本QC小组进行质量的自查自评工作，根据相应的质控指标随时检查本组人员履职情况，对发现的问题、整改的过程，要做到有记录，做得好的提出表扬，对存在问题立即整改。
（3）定期分析本组质量控制情况及数据，病人投诉情况各质量缺陷问题，查找隐患，加强对“重点部位、重点环节、重点人员”的控制。
（4）QC小组组长参加院质控组组织的各项活动，积极开展QC小组活动实务，定期向科主任汇报本组质量控制问题，共同制定改进措施。
（二）建立完整的质量管理监测体系，实行分级管理及考核。
1、各级医院质量管理组织定期检查、考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督、检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
2、各院级考核组要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风等。
3、质控办要定期下科室针对各院级考核组的质量检查工作落实情况进行监督、考查。
4、质控办要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
5、各科室质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
6、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（三）修订和完善质量与安全管理考核标准
1、十二个院级考核组，考核分值为千分制，根据各院级考核组的工作实际和考核标准的权重，对考核分值进行了重新调整：医疗医技考核组：医务科、病案室360分，护理考核组：护理部150分，院感考核组：感染管理科80分，科教考核组：科教科30分，门诊考核组：门诊部30分，药学考核组：药剂科30分，医学装备考核组：器械科10分，设备科10分，医德医风考核组：党办40分，医患纠纷协调处理办公室20分，行政考核组：办公室60分，人事科40分，经济考核组：财务科50分，物价科、审计科20分，医保考核组：医保办30分，后勤考核组：保卫科10分，保洁15分，基建办5分，后勤服务科10分。
2、医院质量控制办公室对各职能、行管、后勤科室进行考核，考核分值为百分制，其中共性考核分值为20分，个性考核分值为80分。
同时对各临床、医技科室按照各院级考核组考核标准不定期进行抽查考核。
3、科室质量与安全管理小组、QC小组参照各院级考核组考核标准，结合科室工作实际，制定科室考核标准。
4、考核方法：各级质控组织可以通过资料查阅、实地查看、抽查问题、抽查病历、考试考核、满意度调查、访谈患者等方法对相关科室及人员进行全面的质量考核。
五、质量管理效果评价及信息反馈。
1、科室质控小组每月进行自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点问题，制定改进措施，上报各院级考核组，由各院级考核组汇总、数据化处理后每月向质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
2、质控办定期发放职能部门之间、医疗医技科室对职能部门及院领导对职能部门的满意度调查表，进行交叉评价，汇总分析，并在联席会上通报。
3、各院级考核组每月应将检查、考核结果、医疗质量指标等，进行总结分析后提出整改意见，并及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
4、医院质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
六、考评奖惩
建立医院质量管理奖励机制。
制订医院质量管理奖惩办法，奖优罚劣。
医院质量的检查、考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合，实行医疗质量的单项否决。
通辽市科尔沁区第一人民医院质控办
2015年02月04日。