成年乙肝患者服用核苷类药物知情同意书

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对标本进行处置，包括医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的抗病毒治疗的方案，此次选择的药物及可能发生的不良反应和风险、随访要求、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于本次抗病毒治疗的相关问题。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克。
3.由于乙肝病毒长期存在在慢性乙肝患者体内，肝细胞内的乙肝病毒短期内难以清除，因此抗病毒治疗是一个长期的过程，部分病人甚至需终身服用抗病毒药物。无论在用药期间还是停药后病人均需保持良好的依从性，配合密切随访，以观察药物疗效和不良反应，及时调整治疗方案。
目前慢性乙肝的抗病毒治疗主要有注射干扰素和服用核苷类药物两种方式。核苷类药物使用方便，适应人群范围广，抗病毒效果较强。根据患者目前的病情，推荐适合使用核苷类药物进行抗病毒治疗。
服用核苷类药物的注意事项：
医生告知我如下服用核苷类药物的注意事项，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗方案都需要医患之间的相互信赖和患者的密切配合。
4.我理解如果我患有脂肪肝、糖尿病、酒精性肝病等代谢性疾病，如果患有其他自身免疫性疾病或者长期使用免疫抑制剂和细胞毒性药物可能影响抗病毒药物的疗效。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情和所选择的核苷类药物，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医生签名签名日期年月日
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我可选择的药物种类、费用、疗程、可能存在的不良反应和风险、随访要求等注意事项，并且解答了我关于此次用药的相关问题。
我同意在治疗过程中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。
我同意在治疗过程中遵医嘱服药，密切随访，配合医生进行相关检查。
成年乙肝患者服用核苷类药物知情同意书
患者姓名王天成
性别男
年龄59岁
病历号191317
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有HBeAg阴性慢性病毒性乙型肝炎（活动期）。目前认为乙肝病毒的持续复制而导致肝脏炎症坏死是疾病发生发展的关键因素，抗病毒治疗是降低病毒载量、减少传染性的重要措施。通过长期抗病毒治疗达到控制肝病进展，延缓肝硬化进程，提高生活质量的目的。
5)因存在个体差异，如本次选择的抗病毒药物的疗效欠佳，需及时调整抗病毒药物的治疗方案。根据病人个体情况，可能需要换用或者加用其他核苷药物，或者联合其他药物进行治疗。
6)核苷类药物可能影响授精卵和胎儿发育，因此使用核苷类药物期间直至停用核苷类药物6个月内均需避孕。停药六个月后才可考虑受孕。
7)其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
3)任何核苷类药物长期服用均可能发生病毒变异耐药，随后出现病毒学和生化学异常，原有的肝病出现反复和加重，甚至出现重症肝炎和其他并发症。为早期发现病毒变异耐药，尽早控制因病毒变异耐药而出现的病情进展，患者需根据专科医生建议，至少每2～3月复查相关指标。肝硬化患者的随访间期应缩短至1～2月。
4)如发生病毒变异耐药，需及时调整抗病毒药物的治疗方案，根据病人个体情况，可能需要其他核苷类药物联合治疗。部分核苷类药物为自费药物。如果未能及时调整治疗方案，病情可能会进一步进展。
1)核苷类药物需按照专科医生建议，定时定量服用，随意停服药物或者经常漏服药物，会影响药物的疗效，增加药物耐药变异风险。
2)核苷类药物可抑制肝细胞内的乙肝病毒复制，故停药后均可能出现病毒量上升和病情反复。尤其当患者未符合停药指征而擅自停用抗病毒药物后，病情极其容易出现反复，原有的肝病会加重，甚至出现重症肝炎和其他并发症。