脑卒中康复治疗病历
(仅供参考)6.脑梗死康复医疗病历书写示范
1般情况包括生命体征饮食睡眠和大小便等基本情况• 1.一般情况。
包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。
• 2.康复专科评定。
入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功，能变化情况进行一次中期评定（大约住院2周左右），出院前进行末期评定行末期评定。
意识状态的评定意识障碍运动功能障运动功能的评定感觉功能的评定运动功能障碍感觉功能障碍言语功能障碍康复评定记录表单入院现病史病史要点记录专科检查诊断查体内容功能诊断首次病程记录病例特点、病情评估病程记录三级查房记录病情分析、疗效、功能预后三次评定记录功能评定、治疗计划出院记录出院医嘱住院病历分析首次病程记录患者就诊的最主要原因包括主要患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的住院病历分析首次病程记录标点符号患者一般情况患者般情况既往史病程缓急初起发病、治疗经过并发症合并症及治疗经过入院时情况1.主诉及病史2.症状及体征3.影像学检查梗死、占位南京市第一医院康复医学科住院病历内容11.功能障碍及风险2住院病历内容分析2.饮食形状3. 服药大小便4.大、小便5.睡眠1.常规护理，饮食2.完善检查33.临床路径4.健康教育康复医学科病历书写要求（江苏省2015版）本次功能障碍的发生演变诊疗等方现病史：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）•起病情况：引起主要功能障碍的疾病的发病情况；•各种功能障碍的特点及发展变化情况；与疾病相关的主并发症•与疾病相关的主要并发症•发病后诊疗经过及结果康复医学科病历书写要求（江苏省2015版）：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细现病史情况（按时间顺序书写）•康复治疗经过及结果•功能障碍对患者日常生活社会生活功能障碍对者日常活和社会活方面的影响•患者就诊的目的现病史：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）•与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况都可在现病史后另起一段记录。
脑卒中康复治疗病历
脑卒中康复治疗病历病历：脑卒中康复治疗姓名：×××住院号：性别：女年龄：55床号：职业：家庭住址及联系诊断：脑梗塞导致偏瘫侧右侧，患者于××××-××-××在×××××XXX治疗5个月后转入我院进一步康复治疗。
既往病史及个人史：高血压2级。
入院时间：并发症或合并症：出院时间：入院/评估人：×××病情描述：患侧肩关节疼痛（NT）半脱位，失语。
上肢屈肘肌2级，手指屈肌2级。
下肢屈髋肌1级，伸膝肌2级。
肱二头肌张力1级，手指屈肌张力1+。
股四头肌张力1级。
认知（MMSE）：入院Ⅲ预计住院日：8周实际住院日：10周出院/评估人：×××病情描述：肩关节半脱位，失语。
上肢屈肘肌3级。
下肢运动功能Ⅲ级。
踝阵挛、髌阵挛。
单腿站立浅感觉、深感觉。
坐位平衡Ⅱ级，站位平衡Ⅰ级。
行走左右减退3分钟。
MBI总分125分，出院后为54分。
主要功能障碍：右侧肢体运动功能障碍，失语，配合程度差。
出院目标：室内辅助下治疗性步行ADL50分。
训练注意事项：床椅转移训练及坐位平衡训练过程中注意保护防止摔跤，肩关节半脱位注意保护周次。
治疗内容：第1周目标：1.教会病人家属病人正确的体位摆放。
2.辅助完成转移。
3.床上辅助完成翻身。
第2周目标：1.独立转移训练。
2.床上翻身坐起训练。
3.健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动，使用健手吃饭。
4.下肢双桥运动。
5.坐位平衡训练。
第3周目标：1.独立转移训练。
2.坐位平衡训练。
3.上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动，使用健手吃饭。
4.下肢双桥运动，股四头肌肌力训练，引导患侧髋关节运动。
5.床上翻身坐起训练。
第4周目标：1.站立平衡训练。
2.上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动。
康复病例书写
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
1．基本要求同一般病历。
2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3．现病史应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4．过去史重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6．个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8．心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10．诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。
脑卒中康复病历书写参考PPT
脑卒中康复病历书写
神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神 （抑郁，焦虑，强哭强笑，攻击行为，缄默状态，
昼夜节律颠倒等）、合作；
言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名 ；构音；WAB）；
认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算
；MMSE，MoCA）；偏侧忽略；Pusher征。
▲
▲
合并症
脑卒中康复病历书写
脑 内卒容中包康括复：病病历例特书点写、拟诊讨论(诊断依据及鉴别
诊断)、诊疗计划等。
病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面 分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提 出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断 并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患 者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；
脑卒中康复病历书写
3、功能障碍的内容、性质及程度； 4、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产
生的影响（注意是患者正常状态下的能力）； 5、以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 6、与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。
整体运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能力 评定量表；
▲
▲
脑卒中康复病历书写
被动关节活动范围（PROM）
肌张力（改良Ashworth）
肌力（MMT） 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉
（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨 别觉、图形觉、重量觉、实体觉）
▼
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脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食
治疗病历模板脑卒中
治疗病历模板(脑卒中)南京某医院康复医学科康复治疗医患沟通记录姓名病区床号住院号性别男年龄64 入院时间2016-05-24 诊断 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍5.高血压3级（极高危）一、康复治疗1.康复目标（1）改善平衡能力，坐/站达到3/1级（2）改善床椅转移能力，尤其是卧-坐转移（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段（4）改善认知、言语功能（5）提高ADL能力2.治疗计划1.运动治疗：偏瘫肢体综合训练2.物理因子治疗：低频脉冲神经肌肉电刺激*2低频脉冲电治疗*2中频脉冲电治疗*2- 2 -3.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿4.言语障碍训练5.认知障碍训练3.注意事项（1）防止摔倒和二次损伤（2）严重高血压（收缩压≧200mmHg或舒张压≧120mmHg），暂停康复治疗。
（3）高热患者禁行康复治疗。
（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。
（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。
二、康复期望患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、伤残适应/情绪患者情绪淡漠，精神状态一般患者（家属）：医师：治疗师：- 3 -日期：- 4 -南京某病人康复医学科康复治疗病历一般情况姓名：病历号：病区：床号：性别：男联系电话：家庭住址：江苏省年龄：64岁婚姻：首诊日期：职业：退休文化程度：文盲主要诊断：1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危）目前临床情况:患者两周前（2016年05月09日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。
无恶心呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。
查头CT示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，- 5 -收住入院予以抗血小板聚集，营养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。
医院康复住院病历书写
康复住院病历康复医学病历主要包括病史、体格检查与功能评定、病人问题列举和康复目标与康复计划这几项大的容。
病史一﹑主诉主诉应该是转入患者自己的话，应以二句加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。
例如，脑血管意外的病人，其主诉常常是“中风后无力，不能行走和穿衣1个月”；腰背痛患者的主诉可能是“腰痛发作厉害，不能站立和行走3天”。
有的患者主诉中只提与疾病的症状或外表改变，而没有提到功能的表现，此时医师在问诊中应沿着症状的线索追查对功能的影响，并结合病史分析以选择出更贴切的主诉。
二、现病史现病史是病史中的主体部分，找出问题不仅要明确某种疾病，而且要了解其功能情况。
可以说现病史就是“现在功能史”。
应记录患者或损伤的时间与随后的演变过程，所接受的治疗与并发症等情况；应按时间顺序描述患者功能障碍的发生、发展程度与其影响，并了解患者的适应情况。
现在功能史的常见项目如下：（一）活动性活动性是指活动的能力。
在疾病或损伤后往往导致活动性下降。
要询问患者完成活动的情况，从床上活动到行走，包括在家里和户外行走情况，许多患者往往需要辅助设备（如拐杖或轮椅）来改善功能。
康复医师应了解患者功能性活动的安全性和独立性。
床上活动包括左右翻身，从仰卧到俯卧，再还原。
如果患者不能完成这些活动，就有发生褥疮的危险。
转位活动是患者从某一个活动水平转变到另一个活动水平。
例如，从仰卧位到坐位与坐位到站立位，再还原。
坐是一项重要的功能技巧。
坐位平衡需要颈和躯干一定的稳定性和肌力以保持身体在中位线。
良好的站立是行走的先决条件。
独立站立需要躯干的稳定性、良好的肌力和平衡，同时还需要双下肢的稳定性和肌力，保持在身体的中位线。
行走所需要的躯体技巧包括平衡、协调、肌力和保持在身体的中位线。
应询问患者在不同路面上行走和上下楼梯的能力，并要了解患者和使用轮椅前进、后退和转弯等情况。
转移活动包括床—轮椅、轮椅—厕座之间的转移，是否使用滑板，转移方式（垂直或侧向），怎样放置下肢（尤其当下肢无力或瘫痪时，若放置不当，容易造成损伤）等。
脑卒中康复叙事护理案例范文
脑卒中康复叙事护理案例范文一、病人基本情况患者姓名：张先生年龄：68岁诊断：脑梗死二、病史陈述2023年3月15日，张先生在家中突发头痛、口眼歪斜、左侧肢体无力，家属立即拨打120送医院急诊。
经CT检查确诊为脑梗死。
三、护理评估1.生理需求评估：饮食：张先生目前仍存在吞咽困难,需鼻饲或胃管喂养。
大小便：需要导尿管及便袋。
活动：左侧肢体偏瘫,需助行器或轮椅代步。
2.心理需求评估:张先生对突发疾病感到恐惧和焦虑,对今后生活质量也感到担忧。
四、护理目标1.维持呼吸顺畅,预防肺部感染。
2.改善吞咽功能,保证营养供给。
3.预防压疮的发生。
4.促进肢体功能康复。
5.缓解病人的心理压力。
五、护理措施1.生理护理(1)指导患者有氧运动,每天进行呼吸操等呼吸康复训练。
(2)鼓励患者多喝流质饮食,进行吞咽功能训练。
(3)每2小时翻身一次,使用防压疮气垫,加强皮肤评估。
(4)指导患者做康复锻炼,促进肢体功能恢复。
2.心理护理(1)耐心倾听患者的烦恼,给予精神安慰和鼓励。
(2)向患者解释病情,树立康复的信心。
(3)鼓励家属多与患者交流互动,给予精神支持。
(4)引导患者学会正确面对疾病,重拾生活乐趣。
六、护理评价通过全面的生理和心理护理,患者的吞咽功能和肢体功能逐步恢复,并树立了战胜疾病的决心。
临床症状得到良好控制,病情明显好转。
七、护理体会良好的叙事式护理模式,能够更好地了解患者的需求,制定个性化的护理方案,达到以人为本的全人护理要求。
同时通过倾听患者的述说,给予精神支持和生活指导,不仅有助于身体康复,更能帮助患者重塑生命价值和意义。
康复科病历书写要求内容
康复医学科相关医疗文书书写要求如下：一、入院记录书写要求和格式（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
（住址要具体到门牌号）。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
不要超过20字。
（三）现病史：应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（功能障碍的内容、性质及程度）。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
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4
1坐位平衡3级
2上肢肱三头肌肌力2级
1坐位平衡训练
2上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢
活动，引导患侧肩胛带运动
3下肢双桥运动，股四头肌肌力训练，引
导患侧髋关节运动
4床上翻身坐起训练
5
1站立平衡2级
1站立平衡训练
2上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢 活动，引导患侧肩胛带运动
3下肢双桥运动，股四头肌肌力训练，引 导患侧髋关节运动
治疗师：XXX日期：
备注：治疗师手机号码：
2
1独立完成转移
2完成床上独立翻身坐起
3坐位平衡1级
1独立转移训练
2床上翻身坐起训练
3健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运
动，使用健手吃饭
4下肢双桥运动
5坐位平衡训练
3
1坐位平衡2级
1独立转移训练
2坐位平衡训练
3上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢 活动，引导患侧肩胛带运动，使用健手吃 饭
4下肢双桥运动
3下肢双桥运动，股四头肌肌力训练，引 导患侧髋关节运动
8
1使用踝足绷带平行杠内辅助
步行5米
1平行杠内健腿步行练习
2上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢
活动，引导患侧肩胛带运动
3下肢双桥运动，股四头肌肌力训练，引 导患侧髋关节运动
9
1使用踝足绷带平行杠内辅助
1平行杠内健腿步行练习
步行20米
2上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢
踝
髌
单腿
浅
深
10m
坐位
站位
手
上肢
下肢
阵
阵
站立
感
感
坐
平衡
平衡
入
皿
II
皿
-
-
左
右
减
减
0
I
I
院
皿
II
皿
-
-
左
右
退
退
3mi
皿
I
■院-
MBI
进食
洗澡
修饰
穿
大
小便
吊 如
退 转
n
行
楼梯
总分
标
10
5
5
着）
便0
10
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走
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100
入
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出
8
1
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10
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5
0
54
院
主要功能障碍：右侧肢体运动功能障碍，失语，配合程度 差
结
4.利用滚轮式助行器步行，2次/天，20分钟/次，家属保护
5.利用家庭作业活动（喝水、吃饭、菜）训练上肢和手的功能，半小
时/天
6.训练注意事项：
运动过程中如有不适，立即停止训练及时就医
运动时注意监测心率控制在120次/分钟以下
坐位和站位时，利用三角巾保护患侧肩关节
步行时，戴上保护腰带，
预防患者摔倒
脑卒中康复治疗病历
姓
名
XXX
性
别
女
年
龄
55
床
号
职
业
住院
号
家庭住址及
电话
联系电话
诊
断
脑梗塞
偏瘫
侧
右侧
病程（受伤及手术
情况）
患者于XXXX-XX-XX发病送至XXXXX人民 医院治疗5月后转入我院进一步康复治疗
既往病史及个
人史
高血压2级
入院时
间
出院时
间
预计住院
日
8周
实际住院
日
10周
入院/评估人：XXX
出院/评估人：XXX
活动，引导患侧肩胛带运动
3下肢双桥运动，股四头肌肌力训练，引
导患侧髋关节运动
10
出
1.正规医院全面体检，1次/年，血压监测，1次/周，血压控制范围：
院
140/90mmhg务必每天口服降压药
治
2.抗痉挛体位摆放（附图），
床上翻身，1次/2小时，座位下抬臀，1
疗
次/半小时
小
3.床上医疗体操，2次/天，20分钟/次（附床上医疗体操具体内容）。
4床上翻身坐起训练
6
1站立平衡2级
1站立平衡训练
2上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢 活动，引导患侧肩胛带运动
3下肢双桥运动，股四头肌肌力训练，引 导患侧髋关节运动
4床上翻身坐起训练
7
1平行杠内健腿完成前后迈步
10次
1平行杠内健腿迈步练习
2上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢 活动，引导患侧肩胛带运动
并发症或合
并症
患侧肩关节疼痛（NT半脱位，
失语
肩关节半脱位，失语
关节活动度
正常
正常
肌张力
上肢屈肘肌2级，手指屈肌2级
下肢屈髋肌1级，伸膝肌2
级
上肢屈肘肌3级
下肢屈髋肌2级
肌力
肱二头肌张力1级，手指屈肌
张力1+级
股四头肌张力1级
肱二头肌张力1级，手指屈肌
张力1级
股四头肌张力正常
认知
（MMS）
NT
NT
Brunn strom
出院目标：室内辅助下治疗性步行ADL50分
训练注意事项：床椅转移训练及坐位平衡训练过程中注意保护防止摔跤，肩 关节半脱位注意保护
周
次
周目标
治疗内容
1
1教会病人家属病人正确的体
位摆放
2辅助完成转移
3床上辅助完成翻身
1指导患者家属病人体位摆放
2辅助下转移训练
3床上翻身训练
4健肢带动患肢活动
5辅助坐起床边坐20分钟