病历书写
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写基本规范
用词不当或表述不清
总结词
用词不当或表述不清是病历书写中的另一个常见问题。
详细描述
在书写病历时，医生需要使用简洁明了的语言，避免使用过于专业的术语，以免让患者或其他医生难以理解。 此外，医生还需要注意用词的准确性，避免使用歧义性词语。在表述病情时，医生需要清晰明了地描述病情的 变化和诊疗过程，以便于后续医生更好地了解患者的病情。
和及时性。
病历书写应连续记录患者的诊疗过程，不应随意中断，以方便
03
医生了解患者的病情变化。
规范、清晰、易读
病历书写应遵循医学术语规范，使用标准化的 医学术语和缩写，确保记录的规范性。
病历书写应清晰明了，避免使用模糊不清的字 迹或过于简略的表述方式。
病历书写应易读易懂，方便其他医生了解患者 的病情和诊疗过程，同时方便患者自己查阅。
要点二
病历书写实践技能
介绍国家相关法律法规和标准，如《 医疗事故处理条例》、《病历书写基 本规范》等。
通过实例分析和模拟演练，使医务人 员掌握规范的病历书写实际操作技能 。
要点三
病历质控与改进
加强病历质控意识培养，教授病历质 控方法，并针对存在问题进行持续改 进。
提高培训效果的措施
制定培训计划
根据医务人员实际情况和需求，制定科学合理的 培训计划，确保培训内容和时间安排的有效性。
出院指导
对患者进行出院后的生活指导和康复建议 。
检查报告
实验室检查报告
记录患者血液、尿液、粪便等标本 的检查结果。
影像学检查报告
记录患者X线、CT、MRI等影像学 检查的结果。
心电图检查报告
记录患者心电图检查结果。
内窥镜检查报告
记录患者内窥镜检查的结果，如胃 镜、肠镜等。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
病历书写规范
针对不同类型的不良反应，制定相应的应对措施，如停药 、调整剂量、给予对症治疗等。同时，需记录不良反应的 发生时间、处理措施及效果等信息。
05
检查检验申请单填写规范
各类检查检验项目申请单填写要点
患者基本信息
准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号或 门诊号等基本信息。
检查检验项目
根据患者病情和临床需求，选择适当的检查 检验项目，并注明优先级。
3
样本运送
及时将样本运送至实验室或检查科室，避免延误 和损坏。
报告结果解读和异常值处理流程
报告结果解读
根据检查检验项目的参考范围和临床意义，正确解读报告结果。
异常值处理
发现异常结果时，及时与临床医师沟通，确认是否需要复查或采取 其他措施。
结果记录
将报告结果准确记录于病历中，以便临床医师查阅。
危急值报告制度执行
评价方法
介绍具体的评价方法，如观察患者的症状改善情 况、进行相关的检查或评估等。
评价时间
明确进行治疗效果评价的时间点，以便及时评估 治疗效果并调整治疗方案。
不良反应监测及应对措施
不良反应类型
列举可能出现的不良反应类型，如恶心、呕吐、过敏反应 等。
监测方法
介绍不良反应的监测方法，包括观察患者的症状、定期检 查相关指标等。
保密性和隐私权保护
保密性
病历属于患者的隐私信息，医疗机构 和医务人员应严格保密，不得泄露给 无关人员。
隐私权保护
在病历书写和管理过程中，应尊重和 保护患者的隐私权，避免侵犯患者的 合法权益。同时，患者也有权查阅、 复印自己的病历资料。
02
患者信息采集与整理
患者基本信息收集
姓名、性别、年龄、 职业、民族等基本信 息
病历书写全套模板1
入院记录姓名年龄民族出生地病历陈述者性别婚姻职业通讯地址可靠程度入院时间记录日期主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20 个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）既往史：（包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
）系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。
消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。
造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。
神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍，晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动功能障碍性格改变、记忆力和智能障碍肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。
个人史：出生并生长于原籍。
否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否认放射线及特殊毒物接触史。
无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日用量，是否戒除)。
无冶游史。
包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-4/30-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。
与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。
病历书写规范
十七、 有创检查操作记录、介入诊疗记录
由操作医师于操作后即刻书写
十八、 会诊记录
常规会诊
48小时
疑难重病会诊 24小时
一般资料填写要求同完整病历: 年龄: 成人以岁计，1岁以内以月计，1月以内以天计 职业: 应写明具体职业及工种 出生地: 应写明省、市及县别 住址: 应注明县、乡、村、组 入院时间: 应写具体时间，到时、分 病史陈述者: 患者本人、家属代述（应写明与病人关系） 可靠程度: 可靠、不可靠、比较可靠
主诉: 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及其持续时间。 目的: （1）通过主诉指向患病的主要系统 （2）病程的长短，急性或慢性； （3）有无并发症
精神状态、睡眠、食欲、 大小便 、体力或体重 6. 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病
史后另起一段予以记录
既往史:
1.既往一般健康状况 2.疾病史 3.传染病史 4.预防接种史 5.手术外伤史 6.输血史: 应记录输血时间、次数、血量、输血反应等 7.食物、药物过敏史: 包括食物、药物种类，过敏表现（有
急诊救治会诊 10分钟
应在会诊结束后即刻完成会诊记录
PART THREE
一、 职业
二、实际住院天数
三、门（急）诊诊断 门（急）诊住院证填写的诊断
四、入院后确诊时间
五、入院诊断
主治医师首次查房所确定的诊断
六、入院时情况
危、急、一般
七、出院诊断
主要诊断 、其他诊断
八、医院感染名称
病历书写的概念和内容
病历书写的概念和内容
病历书写是指医务人员记录患者病情和治疗情况，包括患者个人信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
其目的是为了记录患者的病情和治疗历程，便于医务人员沟通、分享信息，以及为患者提供更好的医疗服务。
病历书写的内容应包括以下几个方面：
1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等。
2. 病史：包括疾病起因、病程、症状表现、就诊历史、治疗经过等。
3. 体格检查：包括生命体征、皮肤、头颅、眼、耳、口腔、胸部、腹部、肢体等方面检查结果。
4. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、诊断性操作等结果。
5. 诊断：基于病史、体格检查、辅助检查等结果，医务人员对患者进行的疾病诊断。
6. 治疗方案和效果：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等方案，以及治疗效果的评估、调整等。
7. 注意事项：包括医嘱、预防措施、随访计划、饮食注意事项等其他需要特别关注的事项。
综上所述，病历书写应包括患者个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等方面的记录，以便于医务人员进行交流、治疗、随访等工作，为患者提供更好的医疗服务。
病历书写制度(范本10篇)
病历书写制度(范本10篇)病历书写制度病历书写制度（一）：病历书写制度（一）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等能够例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
（二）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
（三）门诊病历的书写要求：1．要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
[]2．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
4．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
5．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
6．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
7．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（四）住院病历的书写要求：1．新入院病员务必填写一份完整病历，资料包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
2．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。
如无实习医师时则由住院医师填写病历。
主治医师应审查修正并签字。
3．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
4．再次入院者应写再次入院病历。
5．病员入院后，务必于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
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2020/10/28
5
病历是永久性的记录， 要用不褪色的蓝黑墨水正 楷书写，不许空格或出行。 文词要简练，字迹要清晰， 禁用非正规的简化字或简 用语及非通用的外文字母。
2020/10/28
6
•胆囊
•高冠心病
2020/10/28
7
每页病历纸上均写病人姓 名及住院号，每次记录均 以阿拉伯字码写好年月日， 病志不能删改，如有删改 必须由删改人签名并注明 日期。病志上必须有病人 的永久通讯处，以便随访。
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• （4）伴随症状：时间、特点、演变过程
• （5）与鉴别诊断有关的阴性资料
• （6）诊疗经过：何时、何处、何法诊疗
•
及效果
• （7）病后一般情况：食、便、神、 睡
•
眠情况
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39
主诉：反复上腹部饥饿样痛4年， 呕咖啡样物3小时 现病史：该患者于4年前，自觉无 明显诱因出现腹痛位于上腹偏右， 呈饥饿样，无放散。每次持续半 小时或数小时不等，时有夜间痛， 多可忍耐，进餐后可缓解。于当 地医院经胃钡餐透视诊为“十二 指肠球部溃疡”以“西米替丁” 治疗2个月（用量不详）症状好转。
10
2020/10/28
11
二、格式及文字、言辞的要求
• 1．书写工具：蓝黑色墨水钢笔
• 2．改错方法：在错字名上用双横线标
示
右下
• 例如：左上肺可闻及湿罗音
• 3．文字：用中文，规范汉字，标点符 号 正确，书写工整。
2020/10/28
12
• 4．规范：严格按各种资料的规范格式书 写
• 5．时间：各项记录应注明年、月、日
• 1．危急者： • 及时完成， • 因抢救延误也应在抢救结束
后6小时内据实补充
2020/10/28
16
• 2．住院病历（入院记录）：24 小时内完成
• 3．24小时内入、出院及24小时 内入院、 死亡病历：24小时内完 成
2020/10/28
17
• 4．首次病程记录：8小时内完成
•
（执业医师写）
• 转出记录 • 门（急）诊病历
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24小时内完成
• 住院病历（入院记录）
• 24小时入、出院及24小时入院死亡病历 接班记录 转入记录
• 死亡记录
出院记录
• 手术记录
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四、病历书写的其他要求
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• 1．实习及试用人员所写病历 须 经相应执业医务人员审查修改 签 名后生效
• （4）手术后3天内要有上级医师查房记 录
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7．交（接）班记录：
交班记录及时完成（＜3天者可不写 ）
接班记录于接班后24小时内完成
8．阶段小结：每月一次 后有主任医师
查房记录
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• 9．转出（入）记录： • 转出记录及时完成 (转科前) • 转入记录24小时内完成
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精品资料
二、病历的价值（作用）
• 1．是医务人员及单位工作成绩评价 的主要依据
• 2．是医疗保险和法律诉讼的重要证 据
• 3．是医、教、研的基础资料，科学 依据 临床观察
•
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4
三 、 法规要求
• 1．严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资 料
• 2．病人有权复印或复制： • a.门诊病历、住院病历、 • b.各种检查报告单，各种同意书， • c.各种记录单（表）等
• • 例1：右上腹疼痛3小时 • 例2：右上腹发现包块3天 • 例3：血糖升高5天
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3、现病史（七要素）
• （1）起病情况—时间、缓急、前 驱症、 病因或诱因
• （2）主症特点—部位、性质、持 续时间、 程度等
• （3）病情发展与演变—持续/间歇 • 加重/渐好及因素
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• 首次病程记录、急诊、抢救 注明时、 分
• 写法：2006-04-7 08:00
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• 6．楣栏及页码：应填齐
• 7．签名：在右下角签名，
• 如：
/张新
• 8．辞语：表达准确、语句简练， 用医学术语.
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三、病历书写中的时间要求
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及时书写
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第一章 病历书写的基本规则和要求
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一、对内容的要求
1.内容真实客观、及时、准确、完整、 重点突 出和层次分明；格式用语规范； 项目全面字迹清晰 2.诊断、手术名称、治疗操作名称和编 码应符合《国际疾病分类》的要求。 3.过敏药物名称在病案首页用红笔写。
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• 10．死亡记录：24小时内完成 • 11．死亡讨论记录： • 死后一周内完成 • 12．出院记录：24小时内完成
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• 13．手术记录：24小时内完成
• 14．门（急）诊病历：及时书写
• •
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及时书写
• 危急者（可在抢救结束后6小时内据实补 充）
• 2．首次病程记录必须由执业医 师书写
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• 3．各种报告单的粘贴法
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第二章 病历书写的种类、格式与内容
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第一节 住院期间病历 一、入院记录
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5．病程记录
• 危重者随时记录,一般每天 记录一次
• 病情稳定者至少3天记一次 • 入院后及手术后应连续记3
天
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上级医师查房记录要求
• （1）主治医师以上人员首次查房记录： 入院后48小时内完成
• （2）危重病人随时有高级职称医师查房 记录
• （3）稳定的慢性病、恢复期病人高职医 师酌 情查房（一般主治医师7天有一次查 房记录）
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• 姓名：周一
性别：男
• 年龄：33岁
民族：汉
• 婚否：已婚
出生地：广东省广州市
• 职 业：工人
入院日期：2008-2-5 9:00
• 记录日期：2008-2-5 11 :00 发病节气：立春
• 陈述者 ：患者本人
•
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• 2．主诉：就诊的主要原因—症状、 体征 及持续时间 要精炼，一般＜20 字
病历书写与教学查房
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一、定义
住院病历是医务人员在问诊、体查、实验 室检查基础上，进行诊断与鉴别诊断，治 疗及护理获得的资料，并进行逻辑思维整 理形成的真实记录。病历书写必须及时规 整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需 要及临床科研需要。住院病历质量直接反 映医院的医疗水平和管理水平。