国家临床药师培训基地学员申请表
国家临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
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申请培训医院
广州医科大学附属第二医院
申请培训专业
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年月日
国家临床药师培训基地学员申请表
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行政职务
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最后
学历
毕Hale Waihona Puke 时间毕业院校专业学位
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现从事专业
培训专业
掌握何种外语
熟练程度
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起止年月
单位
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科研情况
本人专业水平
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
药学部/药剂科主任意见
（签字）年月日
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（签字）年月日
申请人姓名
工作单位
申请培训医院
广州医科大学附属第二医院
申请培训专业
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年月日
国家临床药师培训基地学员申请表
姓名
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证号
技术
职称
行政职务
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最后
学历
毕Hale Waihona Puke 时间毕业院校专业学位
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现从事专业
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起止年月
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科研情况
本人专业水平
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
药学部/药剂科主任意见
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卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
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卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
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1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
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中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
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学历
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专业
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参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖Байду номын сангаас） 年 月 日
是 否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
申请人姓名
工作单位
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卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
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1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
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专业
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最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
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参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖Байду номын сангаас） 年 月 日
是 否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
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掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表(文书借鉴)
（盖章）年月日
意见接收部门
（盖章）年月日
是否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
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掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章）年月日
审核意见上级行政部门
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
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卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
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出生
年月
行政职务
技术讯地址
（含省、市）
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第一
学历（全日制）
时间
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学历
时间
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专业
学位
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参加卫生部临床药师培训
意见接收部门
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是否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
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掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章）年月日
审核意见上级行政部门
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申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
临床药师培训学员申请表
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
临床药师培训学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
临床药师培训学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行Байду номын сангаас职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
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现从事专业
培训专业
英语水平
大学英语四级（）六级（）其他（）
工作简历
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
临床药师培训学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
临床药师培训学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行Байду номын сангаас职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
英语水平
大学英语四级（）六级（）其他（）
工作简历
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
临床药师培训申请表
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
卫生部临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
卫生部临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
起止年月
单位
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
卫生部临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
卫生部临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
起止年月
单位
XX医院临床药师培训学员申请表
XX医院临床药师培训学员申请表
姓名
性别
出生年月
彩色证件照
第一学历/最高学历
职称/职务
工作单位
通讯地址
邮编
电子邮箱
联系电话
主要学习经历（注明入学与毕业日期、毕业学校、专业、获得学位）：
主要工作经历（注明起止日期）：
临床简况：
2.拟申请培训专业：
若该专业暂无名额，是否愿意调剂至其他专业 否□是□
3.是否参加过临床药师相关培训：否□是□（如为是，需附培训证书扫描件）
培训专业： 培训起止时间：
选送单位意见：
单位盖章 年 月 日
我承诺以上填写内容真实，如有弄虚作假，自愿承担后果。
本人签名：
姓名
性别
出生年月
彩色证件照
第一学历/最高学历
职称/职务
工作单位
通讯地址
邮编
电子邮箱
联系电话
主要学习经历（注明入学与毕业日期、毕业学校、专业、获得学位）：
主要工作经历（注明起止日期）：
临床简况：
2.拟申请培训专业：
若该专业暂无名额，是否愿意调剂至其他专业 否□是□
3.是否参加过临床药师相关培训：否□是□（如为是，需附培训证书扫描件）
培训专业： 培训起止时间：
选送单位意见：
单位盖章 年 月 日
我承诺以上填写内容真实，如有弄虚作假，自愿承担后果。
本人签名：
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表Word版
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
是 否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
是 否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
卫健委临床药师师资培训学员申请表【模板】
培训基地名称
申报专业
申请参加师资培训时间（第几期）
本单位临床药师培训开设专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
（需要具体到工作岗位）
起止年月
工作岗位
主要论文/
科研发表情况
（填写第一作者发表文章，信息包括：《论文名称》、《论文作者》、《期刊名称》、《期刊号》、《卷名》、《页码》）
本人专业水平
从事临床药学工作经历
(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
接收部门意见
（盖章） 年 月 日
注：请将申请表打印、盖章，报到注册时交教育培训部存档。
卫健委临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
临床药师培训师资培训学员申请表姓名性别来自照片出生年月日
民族
技术职称
单位通讯地址
邮编
联系电话
Email:
第一
学历
起止年月
毕业院校
专业
学位
最后
学历
参加临床药师培训情况
培训基地名称
培训起止时间
(年月：2012-01)
培训专业
（证书号）
带教老师
申请参加师资
申报专业
申请参加师资培训时间（第几期）
本单位临床药师培训开设专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
（需要具体到工作岗位）
起止年月
工作岗位
主要论文/
科研发表情况
（填写第一作者发表文章，信息包括：《论文名称》、《论文作者》、《期刊名称》、《期刊号》、《卷名》、《页码》）
本人专业水平
从事临床药学工作经历
(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
接收部门意见
（盖章） 年 月 日
注：请将申请表打印、盖章，报到注册时交教育培训部存档。
卫健委临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
临床药师培训师资培训学员申请表姓名性别来自照片出生年月日
民族
技术职称
单位通讯地址
邮编
联系电话
Email:
第一
学历
起止年月
毕业院校
专业
学位
最后
学历
参加临床药师培训情况
培训基地名称
培训起止时间
(年月：2012-01)
培训专业
（证书号）
带教老师
申请参加师资
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
. .
是 否
培训Байду номын сангаас号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
. .
是 否
培训Байду номын сангаас号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
中华中医药学会中药临床药师培训基地学员申请表
附件3
中华中医药学会
中药临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
中华中医药学会中药临床药师培训基地学员申请表姓名性别民族
出生年月身份证号
技术职称行政职务
单位通
讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间毕业院校专业学位联系电话
电子信箱
现从事专业培训专业
掌握何种外语熟练程度
工作简历
起止年月单位
学习经历
起止年月单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事中药临床
药学工作经历
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日。