距骨骨折手术入路----外侧直切口
距骨骨折手术入路与临床效果研究
距骨骨折手术入路与临床效果研究发表时间：2017-04-11T17:19:12.707Z 来源：《医师在线》2017年2月上第3期作者：宋云和[导读] 为了进一步探析距骨骨折患者手术治疗的手术入路和临床疗效。
黑龙江省农垦红兴隆管理局中心医院骨外科，155811【摘要】目的：给予距骨骨折患者手术治疗，研究手术入路和临床效果。
方法：自我院2014年8月至2015年8月期间所收治的距骨骨折患者中选取44例，利用抽签法均分所有患者，分别是研究组和参照组，每组22例。
在参照组患者治疗过程中应用双侧切口入路，在研究组患者治疗过程中应用单侧前内侧切口入路。
结果：研究组患者术后1年骨折愈合率、术后1年创伤性关节炎发生率均显著性更高，对比参照组患者而言，P均＜0.05，统计学意义存在。
结论：给予距骨骨折患者手术治疗的最佳手术入路是单侧前内侧切口入路，临床疗效较为理想。
【关键词】距骨骨折；手术入路；临床疗效为了进一步探析距骨骨折患者手术治疗的手术入路和临床疗效，我院给予44例患者以下过程探析以及以下结果报道。
1 资料与方法1.1临床资料参与本次探究的44例患者均选自我院自2014年8月至2015年8月期间所收治的距骨骨折患者中，组别是2组，分组方法是抽签法，分别为研究组（n=22）和参照组（n=22）。
研究组22例患者中男女比例是14:8，最大年龄是63岁，最小年龄是18岁，中位年龄为（38.4±6.5）岁；参照组22例患者中男女比例是13:9，最大年龄是64岁，最小年龄是19岁，中位年龄为（38.7±5.9）岁。
利用统计学分析办法将2组患者的各项临床资料进行组间数据对比分析，P＞0.05，不存在统计学意义。
1.2方法在研究组患者治疗过程中应用单侧前内侧切口入路：将患者取位平卧位并给予全身麻醉或者硬膜外麻醉，在患者患肢上使用止血带并给予患者同侧髂部消毒操作，临床目的是为实施髂骨移植术作准备；前内侧切口的起始位置和停止位置分别是内踝近端3cm处以及足舟骨稍远端，具体位置在患者胫骨前肌腱和胫骨后肌腱之间且切口直达患者皮下组织，术中，注意事项是给予患者大隐静脉一定保护，在利用手术刀给予患者踝关节囊打开时需要注意不可使用电刀以有效避免损伤关节软骨，将胫骨至舟骨之间的距骨头、距骨颈、距骨体前部均充分显露出，给予骨折断端有效清理，在露出新鲜正常骨质后停止并纠正成角、旋转以及内外翻畸形的距骨骨折部位，修复踝关节以及距下关节，确保平整恢复良好，利用空心螺钉给予复位后距骨关节有效固定；手术结束后给予患者切口冲洗和引流管置入，行逐层缝合操作。
4种距骨骨折手术入路（上）
4种距骨骨折手术入路（上）文 | 小凤仙内踝截骨术指征：内踝截骨可以显露距骨体内侧并可保护胫骨后动脉后内侧三角分支（这是距骨体主要血液供应）。
此入路通常显露距骨骨折伴脱位复位困难，距骨体骨折和距骨颈粉碎骨折。
解剖：距骨体血运是复杂的，大部分的血运来自胫后动脉后侧分支，足背动脉和腓动脉供应颈部和外侧1/3，骨折并脱位很容易并发距骨体血液供应障碍并引起距骨坏死。
注意：胫后动脉分支、跗骨分支，距骨体后内侧入路可能破坏血运。
因此，如果不得不显露体部，可以利用内踝截骨。
三角分支是内侧距骨颈和距骨体的重要血供。
足背动脉（胫前动脉）供应距骨头和大部分距骨颈，胫骨后动漫供应大部分距骨体。
腓动脉供应距骨外侧。
皮肤切口：切口起自内踝尖至第1掌骨基底，一般情况这个切口足够，如骨折粉碎严重，可继续向上延伸切口。
深层分离：关节囊应该打开，以明确内踝顶点和胫骨关节平面。
同时确定截骨的平面。
计划截骨：截骨必须避免损伤胫骨关节平面。
关节面仅可在非负重区截骨（低位）。
内踝应预钻孔、攻丝，然后用摆锯在与预钻孔呈90°的位置截骨，不要穿透关节软骨。
劈裂内踝，反转，显露距骨。
这样，术后关节面可以完全回置而不损伤关节面。
截骨：预钻孔和攻丝后，用摆锯不要穿透关节软骨。
前面和后面用尖牵开器牵开，以保护距骨穹窿和胫后肌腱。
当内踝让开后，就可以清楚显示骨折脱位，或距骨体颈骨折。
修复截骨：距骨重建完成后，内踝可以用一枚拉力螺钉固定。
后内侧入路指征此手术入路适用于距骨体后部骨折或距骨后侧突骨折。
此区域不容易显露，内侧或外侧截骨，后内侧入路提供充足的固定骨折和清理碎骨块视野。
后内侧入路通常很少使用，可以显露距骨后突骨折块，但是却无法看见距骨体，距下关节。
距骨体骨折常常要求，特别是后方骨折块，内踝截骨。
解剖：此入路沿屈踇长肌和跟腱之间，血管神经束位于内踝的后内侧必须加以保护。
皮肤切口：把跟腱作为外侧界，血管神经束的后内方，在CB透视下沿距下关节作纵行切口。
距骨颈骨折手术，这4种入路你都知道吗？
距骨颈骨折手术，这4种入路你都知道吗？距骨骨折的发生率并不高，占所有骨折中的0.1—2.5%。
但是由于研究的样本量限制，可能这些数据并不是真正的骨折发生率，但是值得注意的是距骨骨折的发生率并不高，但是由于距骨位置处于踝穴之中，其内外侧以及胫距关节面显露十分困难。
而距骨颈骨折在很长一段时间内都被认为是急诊手术的手术指针，因为距骨颈骨折非常容易发生距骨坏死，从而引起远期预后不良。
而如何很好的显露距骨颈，暴露骨折线是做好解剖复位，牢固内固定的前提。
本文将会对距骨颈手术入路做一总结。
01前内侧入路前内侧入路是从胫骨前肌腱内侧切开向远端延伸，如果在术前计划中认为距骨颈骨折复位可能需要内踝截骨或者本身患者有内踝骨折，可以适当往近端延伸。
这个切口有一个弊端就在于无法观察到距骨颈外侧面，这可能会对距骨颈骨折部分的解剖复位造成一定的困难。
02前外侧入路前外侧入路是在胫骨与腓骨之间做一指向第四跖列的纵行切口（恰好位于趾伸肌腱的外侧）。
这个切口是Bohler切口的远端延伸。
作这个切口可以对距骨的外侧面进行直视下的复位，同时，如果有需要对距骨的近端进行暴露，还可以用这个切口进行腓骨截骨。
03后外侧切口切口位置紧贴跟腱的外侧缘，从拇长屈肌腱与腓骨肌之间进行显露，这个切口可以帮助临床医生确定螺钉置入轨迹，从而减少手术时间、出血，提高患者预后水平。
04联合切口以上几个切口都可以联合使用，但值得注意的是同时采用前内侧与前外侧切口暴露距骨颈的内外侧面，可以有效的对骨折进行解剖复位以及内固定。
但是需要注意的是两个切口之间的距离，如果两个切口过于邻近，非常容易出现皮肤坏死，影响患者的预后。
有研究表明，距骨颈下方有着大量的滋养动脉，并且跗骨管动脉是滋养距骨的重要分支。
因此，在对距骨颈暴露的过程中，要注意尽可能保留三角韧带、跗骨窦软组织，这样可以大大减少术后出现距骨坏死的可能。
总结：目前对于距骨颈骨折的手术入路主要是采用前内外侧双入路治疗。
专题教程：带你详细了解距骨骨折
专题教程：带你详细了解距骨骨折本文为作者授权骨今中外发布作者：***安徽医科大学第二附属医院足踝外科一、诊断？二、软组织？三、手术入路？四、手术时机？五、内固定选择？六、术后处理？目录•概述••解剖与血供•诊断•分型•手术时机•切口选择•内固定选择•术后处理一、概述•距骨是连接下肢和足部的枢纽，是足部重要的功能单位。
•发病率低：约0.5%•部位：头、颈、体和周围突骨折。
•预后差、并发症常见、致残率高。
二、解剖与血供60%以上关节面血供血供认识误区：血供极其丰富、血供极其脆弱三、诊断与分型•距骨头骨折•距骨颈骨折•距骨体骨折•距骨外侧突骨折•距骨后突骨折1距骨头骨折•占距骨损伤的5%-10%•受伤机制：足跖屈与胫骨前方撞击所致•影像学：X线不易发现，多需CT，局部血运丰富、坏死率低•治疗：无移位塌陷----短腿石膏固定6周有移位----切开复位埋头螺钉固定2距骨颈骨折•占距骨骨折30%-40%•大多交通事故或高处坠落•影像学资料:X线片,CT，canale片（足内翻15度，球管与水平面75度透照）Hawkins分型HawkinsⅠ型：•距骨颈骨折无移•距骨缺血坏死率小于8%•足中立位小腿石膏托固定8~12周——CAMPBELL•注意：须经过CT检查仔细确定关节面平整，移位超过3mm即会严重影响治疗效果。
复位不满意，尽早切开复位内固定。
陈旧或者严重骨折脱位，行关节融合术。
HawkinsⅡ型：•距骨颈骨折移位伴距下关节脱位或半脱位•距骨缺血坏死率可达50%•及时闭合复位：膝关节屈曲，足跖屈并牵引HawkinsⅢ型：•距骨颈骨折移位伴胫距关节和距下关节脱位或半脱位坏死率达到90~100%•距骨体脱出后可能造成对皮肤和血管神经的压迫以及导致三角动脉扭转或闭塞，故须急症处理HawkinsⅣ型：•距骨颈骨折移位伴距舟关节胫距关节和距下关节脱位或半脱位3距骨体骨折•占距骨骨折13%~23%•并发症较多，难以处理•颈、体区别？诊断与分型：颈体区别？？•Inokuchi等提出距骨颈骨折和距骨体骨折的分界为：外侧骨折线位于距骨外侧突的前方的为距骨颈骨折sneppen分型•一型：骨软骨骨折••二型：非粉碎剪切力骨折•三型：后结节骨折•四型：外侧突骨折•五型：粉碎性骨折4距骨外侧突骨折Hawkins分类•一型：距骨外侧突撕脱性骨折•二型：距骨外侧突大块骨折•三型：距骨外侧突粉碎性骨折5距骨后突骨折四、手术时机？•急诊？•择期？•那些需要急诊手术？•开放距骨骨折•骨折块脱位压迫血管、神经•骨折块移位顶压皮肤可能导致软组织坏死五、手术入路？•前内侧入路•前外侧入路•后外侧入路•后内侧入路•内踝截骨入路•外踝截骨入路1前内侧入路：胫前肌肌腱与胫后肌肌腱间进入2前外入路3后外侧入路：踇长屈与腓骨肌间之间4后内侧入路主要应用距骨后突内侧结节5外侧腓骨截骨入路6前内内踝截骨入路7切口选择？•单一切口？•双切口？•个人推荐一侧主切口+辅助切口六、内固定方式•钢板？（放内侧or外侧？）•螺钉？（实心OR空心）（前后or后前）七、术后并发症•骨折不愈合或畸形愈合•创伤关节炎•距骨缺血坏死小结• 详细检查、明确诊断，分清颈体骨折对手术入路选择至关重要•Hawkins分型：判断预后及医患沟通非常重要指导作用•急诊手术不会降低AVN的发生率，但某些情况仍然有急诊手术指征•移位粉碎骨折推荐双切口有利于复位•简单骨折推荐加压螺钉固定技术，粉碎骨折推荐钢板结合螺钉很好维持稳定性•患者及家属术前需要被告知并发症发生率，尤其创关、畸形愈合、AVN,二次手术的可能性。
距骨骨折手术入路---前外侧入路
Indications适应症：The anterolateral approach is usually employed in combination with the anteromedial approach to gain access to any displaced talar neck fracture.前外侧切口通常于前内侧切口联合应用以充分显露距骨颈。
However, for certain fractures such as minimally displaced fractures or very simple neck fractures, it can be used as the sole approach.然而，当骨折明确如无明显移位骨折或简单距骨颈骨折，也可以单独使用前外侧入路。
Anatomy 解剖Around the ankle and hindfoot, full-thickness incisions without undermining are imperative. To avoid cutting the branches of the superficial peroneal nerve, most of the incisions must be made in a longitudinal direction.在踝关节和后足，必须用全厚层皮瓣切口。
为避免切断腓浅神经，切口需要设计纵轴方向。
The superficial peroneal nerve lies in the incision or very near and must be avoided and protected.腓浅神经多位于手术切口附件，必须注意保护。
Incision 切口Skin incision 皮肤切口The incisions here are based on the deep talar anatomy which lies underneath the extensor digitorum brevis.The incision is based on the fourth metatarsal and lines up with this bone.切口与其下的解剖相关，伸趾短肌位于下方，与第4跖骨平行。
复杂的距骨粉碎性骨折，3个技巧教你又稳又快搞定
复杂的距骨粉碎性骨折，3个技巧教你又稳又快搞定一名29岁男性患者从楼梯上摔下来，导致左侧距骨孤立性骨折。
这是一种移位的、复杂的粉碎性骨折，影响距骨颈和距骨体。
骨折块在胫距关节处半脱位，但在距下或距舟关节处没有。
患者通过双切口可伸展入路接受了距骨切开复位内固定术（ORIF），18个月后功能结果良好。
'概述'距骨是人类足部第二大跗骨，对足部和脚踝的功能至关重要。
它没有肌肉或肌腱附着物，依靠距骨颈的营养动脉和通过囊和韧带交织的周围血管提供血液供应。
距骨颈和身体的损伤如果没有及时和适当的治疗，往往会导致缺血性坏死和早期骨关节炎。
有研究得出结论：决定发生骨坏死概率的是初始损伤的严重程度而不是骨折固定的延迟。
距骨骨折是仅次于跟骨的第二大最常见的跗骨骨折。
距骨骨折分类有多种：表1。
Hawkins-Canale分类距骨颈骨折。
表2。
Sneppen 分类距骨体骨折。
表3。
2011SOO距骨骨折分类。
病例描述了一种复杂的距骨骨折，该骨折不完全符合最流行的分类系统。
骨折涉及距骨颈的粉碎，并向上延伸到距骨体的前部并半脱位，同时在下方离开距下关节完整的后小面的前方。
'病例分析'一名29岁男性，既往无明显病史，在楼梯滑倒后到我们的急诊科就诊。
由于疼痛，患者左脚无法行走，随后被紧急医疗服务送往医院。
经骨科/足科团队评估，患者右下肢神经血管功能完整，脚趾屈伸肌的肌肉力量因疼痛而受限。
足部和踝部出现大量水肿和瘀斑，活动范围受疼痛限制。
X射线（图1)显示距骨体移位的双平面关节内骨折，延伸到颈部，3D重建CT显示通过距骨颈和前体的多平面骨折，延伸到踝关节（图.2 ,图3 )，远端碎片背外侧移位，从胫距关节半脱位。
距骨颈部显示粉碎。
距下关节和距舟关节完好无损。
在急诊科使用夹板固定，并在门诊进行监测，直到软组织水肿和骨折水疱消退，以便进行内固定。
图1 足部侧位X光片显示移位的距骨骨折。
图2 矢状位CT，显示距骨体骨折，前部骨折块向上移位。
距骨骨折手术入路---前外侧入路
Indications适应症：The anterolateral approach is usually employed in combination with the anteromedial approach to gain access to any displaced talar neck fracture.前外侧切口通常于前内侧切口联合应用以充分显露距骨颈。
However, for certain fractures such as minimally displaced fractures or very simple neck fractures, it can be used as the sole approach.然而，当骨折明确如无明显移位骨折或简单距骨颈骨折，也可以单独使用前外侧入路。
Anatomy 解剖Around the ankle and hindfoot, full-thickness incisions without undermining are imperative. To avoid cutting the branches of the superficial peroneal nerve, most of the incisions must be made in a longitudinal direction.在踝关节和后足，必须用全厚层皮瓣切口。
为避免切断腓浅神经，切口需要设计纵轴方向。
The superficial peroneal nerve lies in the incision or very near and must be avoided and protected.腓浅神经多位于手术切口附件，必须注意保护。
Incision 切口Skin incision 皮肤切口The incisions here are based on the deep talar anatomy which lies underneath the extensor digitorum brevis.The incision is based on the fourth metatarsal and lines up with this bone.切口与其下的解剖相关，伸趾短肌位于下方，与第4跖骨平行。
距骨骨折的诊疗和治疗策略
——CAMPBELL
Hawkins Ⅲ、Ⅳ型 坏死率到达90－100% 距骨体脱出后可能造成对皮肤和血管神经压迫以
及造成三角动脉扭转或闭塞，故须急入路
前内侧入路—胫前肌肌腱与胫后肌肌腱间进入
距骨骨折的诊疗和治疗策略
距骨骨折诊疗与治疗策略 PPT课件
距骨骨折的诊疗和治疗策略
第1页
距骨骨折
临床相对少见，了解不多 位置隐蔽，不易发觉，难于
固定
含有主要生物力学功效，对 足功效影响较大
距骨骨折的诊疗和治疗策略
第2页
距骨解剖特点
距骨骨折的诊疗和治疗策略
第3页
外观
距骨骨折的诊疗和治疗策略
第4页
表面60－70%为关节面，与胫骨、腓骨、 跟骨及舟骨相关节
距骨骨折的诊疗和治疗策略
第30页
谢谢
距骨骨折的诊疗和治疗策略
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距骨骨折的诊疗和治疗策略
第15页
Hawkins分型
Hawkins Ⅳ型
距骨颈骨折移位伴距舟关节胫距 关节和距下关节脱位或半脱位
距骨骨折的诊疗和治疗策略
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诊察方法
除踝部正侧位、足正斜位外，还应摄Canale位
CT对了解关节面破坏情况极为主要
距骨骨折的诊疗和治疗策略
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治疗
Hawkins Ⅰ型 距骨缺血坏死率小于8% 足中立位小腿石膏托固定8－12周
临床表现：前踝创伤后连续压痛+影像学（X线检验 不易发觉，多需结合CT）
局部血运丰富，缺血坏死发生率较低
治疗：无移位——短腿石膏托固定，6周后负重
有移位——切开复位，螺钉内固定
距骨骨折的诊疗和治疗策略
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Indications 指征
The indication for this approach is a simple fracture of the lateral process of the talus, or to debride the subtalar joint.
此手术入路适合距骨外侧突简单骨折，或清理距下关节。
This approach utilizes a simple window to approach fractures of the lateral process of the talus (e.g. “snowboarder’s talus”). Limited subtalar visualization with arthroscopy or fusion procedures can also utilize this direct lateral approach.
此入路利用简单开窗技术来显露外侧突的骨折块，例如（snowboarder’s talus），使用关节镜或距下关节融合也可用外侧切口入路。
Debridement of subchondral debris after a fracture of the subtalar joint is also an indication for this approach.
Case by courtesy of Dr. Steven Steinlauf, Florida, USA.
此手术入路也可用于清除距下关节骨折碎片
Anatomy 解剖
There are few important structures in this area. Note the peroneal tendons posteriorly and laterally, and the extensor tendons more anteriorly and dorsally. Between these two tendons is a fat pad which leads one to the subtalar joint.
此区域有些重要组织需要注意。
腓骨肌腱位于后外侧，伸肌腱位于前背侧，在这些肌腱间有脂肪垫，它位于距下关节上。
Incision 切口
Skin incision 皮肤切口
This incision is placed with the help of image intensification running somewhat parallel to the tendons.
这个切口应在CT的引导下与腓骨肌腱平行切开。
It is placed closer to the peroneal tendons, centered on the lateral process of the talus and immediately in front of the fibula.
由于此切口与腓骨肌腱距离很近，在距骨外侧突中央，在腓骨下方。
Deep dissection 深层分离
Once through deep fascia, an area of fat is found which is incised revealing the subtalar capsule and the bony lateral process of talus.
当打开深筋膜，显露脂肪垫，其下方距骨窦，距骨外侧突
This provides access for treatment of the lateral process or debridement of the subtalar joint as required.
此入路提供治疗距骨外侧突骨折或距下关节清理需要。
Case by courtesy of Dr. Steven Steinlauf, Florida, USA.。