距骨骨折手术入路---前外侧入路
4种距骨骨折手术入路（上）
4种距骨骨折手术入路（上）文 | 小凤仙内踝截骨术指征：内踝截骨可以显露距骨体内侧并可保护胫骨后动脉后内侧三角分支（这是距骨体主要血液供应）。
此入路通常显露距骨骨折伴脱位复位困难，距骨体骨折和距骨颈粉碎骨折。
解剖：距骨体血运是复杂的，大部分的血运来自胫后动脉后侧分支，足背动脉和腓动脉供应颈部和外侧1/3，骨折并脱位很容易并发距骨体血液供应障碍并引起距骨坏死。
注意：胫后动脉分支、跗骨分支，距骨体后内侧入路可能破坏血运。
因此，如果不得不显露体部，可以利用内踝截骨。
三角分支是内侧距骨颈和距骨体的重要血供。
足背动脉（胫前动脉）供应距骨头和大部分距骨颈，胫骨后动漫供应大部分距骨体。
腓动脉供应距骨外侧。
皮肤切口：切口起自内踝尖至第1掌骨基底，一般情况这个切口足够，如骨折粉碎严重，可继续向上延伸切口。
深层分离：关节囊应该打开，以明确内踝顶点和胫骨关节平面。
同时确定截骨的平面。
计划截骨：截骨必须避免损伤胫骨关节平面。
关节面仅可在非负重区截骨（低位）。
内踝应预钻孔、攻丝，然后用摆锯在与预钻孔呈90°的位置截骨，不要穿透关节软骨。
劈裂内踝，反转，显露距骨。
这样，术后关节面可以完全回置而不损伤关节面。
截骨：预钻孔和攻丝后，用摆锯不要穿透关节软骨。
前面和后面用尖牵开器牵开，以保护距骨穹窿和胫后肌腱。
当内踝让开后，就可以清楚显示骨折脱位，或距骨体颈骨折。
修复截骨：距骨重建完成后，内踝可以用一枚拉力螺钉固定。
后内侧入路指征此手术入路适用于距骨体后部骨折或距骨后侧突骨折。
此区域不容易显露，内侧或外侧截骨，后内侧入路提供充足的固定骨折和清理碎骨块视野。
后内侧入路通常很少使用，可以显露距骨后突骨折块，但是却无法看见距骨体，距下关节。
距骨体骨折常常要求，特别是后方骨折块，内踝截骨。
解剖：此入路沿屈踇长肌和跟腱之间，血管神经束位于内踝的后内侧必须加以保护。
皮肤切口：把跟腱作为外侧界，血管神经束的后内方，在CB透视下沿距下关节作纵行切口。
关节前外侧入路加踝后闭合穿针空心钉固定治疗距骨颈骨折
路踝后 闭合 空心钉 固定 术
距 骨骨 折 、 脱位仅 占足部骨折的 ３ 一６ ％ ％… ， 但是 由于其 咀液供 应的特殊性 ， 尤其是距骨颈骨折 ， 容易导致 距骨 体的缺
血性坏死 ， 严重影响踝 关节功 能 ， 因此 在治疗距 骨颈骨 折时 ，
ｌ 临床 资料
本组 ｌ ， ９例 ， ４例。年龄最 大 ５ ， ３例 男 女 ６岁 最小 ２ 岁 ， ｌ 平均３ ８岁。车祸伤 ８例 ， 高处坠落伤 ５例 ， 为新鲜闭合性骨 均 折。接 Ｈ ｗ ｉ 分型 ， ａｋｎ ｓ 工型 ３例 ， Ⅱ型 ８例 ， Ⅲ型 ２例 。伤后 至 就医时问 ２ 小时 ３ ， 天 平均 １５天 。 ．
诊手 术治疗 。 但由于患 者求诊时 间不定 ， 加之该 处伤后肿胀迅
速， 影响治疗 ， 因而我们 多数选择 在骨 折后 ６ 时之 内手术 ， 小 超过 ６ 小时或者过 于肿 胀者 ， 以石 膏 固定 ， 高患 肢 ， 予 抬 同时 采用脱水药物消肿 ， 待肿胀 消除后尽早手术 。 ４２ 手术切 口选择 ． 距骨 的手 术入 路有前 内前外 和后侧 切 １三种常用切 口【 。而距 骨颈部 骨折 又以前 内、 外侧切 口 － １ ３ Ｊ 前 常用 。作者手术治疗距 骨颈骨折 时 ， 同时伴有 内踝骨 折或 除 Ⅲ型骨折骨折块向 内后 、 外后 翻转者采用踝前 内侧切 口外 ， 其
４ 讨
论
距 骨骨折属 于足部 的一 种高能 量损
Байду номын сангаас
４１ 手 术时机的选择 ．
伤， 骨折部位通常 以颈部最 为常见 ， 而距骨骨 折 、 脱位及 手术
２ 治疗 方法
距骨骨折手术入路----外侧直切口
Indications 指征The indication for this approach is a simple fracture of the lateral process of the talus, or to debride the subtalar joint.此手术入路适合距骨外侧突简单骨折，或清理距下关节。
This approach utilizes a simple window to approach fractures of the lateral process of the talus (e.g. “snowboarder’s talus”). Limited subtalar visualization with arthroscopy or fusion procedures can also utilize this direct lateral approach.此入路利用简单开窗技术来显露外侧突的骨折块，例如（snowboarder’s talus），使用关节镜或距下关节融合也可用外侧切口入路。
Debridement of subchondral debris after a fracture of the subtalar joint is also an indication for this approach.Case by courtesy of Dr. Steven Steinlauf, Florida, USA.此手术入路也可用于清除距下关节骨折碎片Anatomy 解剖There are few important structures in this area. Note the peroneal tendons posteriorly and laterally, and the extensor tendons more anteriorly and dorsally. Between these two tendons is a fat pad which leads one to the subtalar joint.此区域有些重要组织需要注意。
距骨颈骨折手术，这4种入路你都知道吗？
距骨颈骨折手术，这4种入路你都知道吗？距骨骨折的发生率并不高，占所有骨折中的0.1—2.5%。
但是由于研究的样本量限制，可能这些数据并不是真正的骨折发生率，但是值得注意的是距骨骨折的发生率并不高，但是由于距骨位置处于踝穴之中，其内外侧以及胫距关节面显露十分困难。
而距骨颈骨折在很长一段时间内都被认为是急诊手术的手术指针，因为距骨颈骨折非常容易发生距骨坏死，从而引起远期预后不良。
而如何很好的显露距骨颈，暴露骨折线是做好解剖复位，牢固内固定的前提。
本文将会对距骨颈手术入路做一总结。
01前内侧入路前内侧入路是从胫骨前肌腱内侧切开向远端延伸，如果在术前计划中认为距骨颈骨折复位可能需要内踝截骨或者本身患者有内踝骨折，可以适当往近端延伸。
这个切口有一个弊端就在于无法观察到距骨颈外侧面，这可能会对距骨颈骨折部分的解剖复位造成一定的困难。
02前外侧入路前外侧入路是在胫骨与腓骨之间做一指向第四跖列的纵行切口（恰好位于趾伸肌腱的外侧）。
这个切口是Bohler切口的远端延伸。
作这个切口可以对距骨的外侧面进行直视下的复位，同时，如果有需要对距骨的近端进行暴露，还可以用这个切口进行腓骨截骨。
03后外侧切口切口位置紧贴跟腱的外侧缘，从拇长屈肌腱与腓骨肌之间进行显露，这个切口可以帮助临床医生确定螺钉置入轨迹，从而减少手术时间、出血，提高患者预后水平。
04联合切口以上几个切口都可以联合使用，但值得注意的是同时采用前内侧与前外侧切口暴露距骨颈的内外侧面，可以有效的对骨折进行解剖复位以及内固定。
但是需要注意的是两个切口之间的距离，如果两个切口过于邻近，非常容易出现皮肤坏死，影响患者的预后。
有研究表明，距骨颈下方有着大量的滋养动脉，并且跗骨管动脉是滋养距骨的重要分支。
因此，在对距骨颈暴露的过程中，要注意尽可能保留三角韧带、跗骨窦软组织，这样可以大大减少术后出现距骨坏死的可能。
总结：目前对于距骨颈骨折的手术入路主要是采用前内外侧双入路治疗。
距骨颈骨折
占距 骨骨折的 ５ ％ 。其 发生 机制 多 为踝关 节 过度 背伸 ， ０ 距
骨颈 撞 击 胫 骨 远 端 前 缘 ， 果 背 伸 暴 力 持 续 增 加 ， 产 生 距 如 将 下 关 节 内 翻或 者 外 翻 的脱 位 或 者 半脱 位 ， 至 ＿ 以使 踝 关 节 甚 口 Ｊ 后 关 节 囊 及 三 角韧 带后 束 断 裂 ， 而 导 致 踝 关 节 脱 位 。 单 纯 从 的背 伸 作 用 力 不 足 以导 致 距 骨颈 骨折 ， 数 情 况 下 踝 关 节 在 多 锁 定 的前 提 下 ， 骨 类 似 于 以距 骨 颈 为 支 点 的 杠 杆 ， 背 伸 距 在 暴 力 的作 用 下 发 生 骨 折 。
４ ３ 治疗 方法 ．
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
２ 受伤 机 制
距 骨 颈 骨 折 占所 有 骨 折 的 ０３ ， ．％ 占足 部 骨 折 的 ３ ４ ， ．％
４ ３ １ Ｈ ｗ ｉｓ ．． ａ ｋｎ Ｉ型
对 于无移 位的距骨颈骨折 ， 多数学者
建 议 ６～ ８周 的膝 下 中立 位 石 膏 固定 ， 间 患 肢 禁 止 负重 ， 期 待
３ 分 类
骨折愈合后 （ ８—１ ２周 左 右 ） 始 完 全 负 重 。有 学 者 主 张 对 开 此 类 患 者 采 用 空 心 螺 钉 加 压 固定 ， 以达 到 防止 骨折 再 移 位 及 术 后 早 期 功 能 锻 炼 的 目的 Ｊ 。王 岩 等 采 用 经 皮 交 叉 克 氏
针 或 两 枚 直 径 ４ ０ｍｍ 的 空心 钛 钉 固 定 ， 效 满 意 。 Ｉ型 骨 ． 疗
山东 医药 ２ １ ００年第 ５ ０卷第 ４ ４期
・
创 伤 骨科 专题一 综 述 ・
距骨骨折
距骨骨折1.解剖结构1.1 骨性解剖距骨表面三分之二为关节软骨所覆盖，由前向后可将距骨分为距骨头、距骨颈和距骨体，后侧另外两个重要的解剖结构为距骨外侧突和距骨后突，后突被拇长屈肌腱沟分为内侧及外侧结节，在距骨后突外侧结节后方可发生距后三角骨。
距骨头位于由跟骨前、中关节面，足舟骨和弹簧韧带所组成的关节复合体中。
其内侧为胫前肌腱。
相对于距骨体，距骨颈轴线有15°-20°的内倾，距骨颈部没有关节软骨覆盖，是血供进入的主要部位，同时也是容易发生骨折的部位。
距骨颈底面构成跗骨窦和跗骨管的顶部。
距骨体前宽厚窄，下宽上窄，与踝穴紧密匹配，可分为上表面、内侧面、外侧面和底面。
上表面和胫骨远端构成胫距关节，外侧面和内侧面分别与外踝和内踝相关节，底面则和跟骨后关节面相关节。
距骨外侧突是距骨体外侧关节面的延伸，无关节软骨覆盖，是距跟外侧韧带的起点，距骨外侧突的前方则是距腓前韧带的附着点。
距骨骨质致密，因此距骨骨折大多为高能量损伤。
1.2 距骨血供解剖距骨骨折脱位后可能发生距骨缺血性坏死，早期的文献报道认为是由于距骨的血液供应较差并且脆弱易受损伤。
但是最近的研究表明距骨有丰富的骨外和骨内血液供应。
距骨骨外血管系统包括胫后动脉、足背动脉及腓动脉的分支，这些血管相互交通在距骨周围形成丰富血管网。
足背动脉发出内、外踝前动脉以及跗内、外侧动脉,由这些小动脉发出分支形成颈上支和跗骨窦动脉，前者是距骨颈背侧的重要血供来源。
胫后动脉顺其走向从近端到远端依次发出后结节支、三角支及跗骨管动脉供应距骨。
腓动脉从两个方面向距骨提供血供,包括距骨后结节支和腓动脉穿支，分别和胫后动脉跟骨分支吻合形成距骨后结节血管丛，以及和足背动脉外踝前动脉系统吻合形成跗骨窦动脉。
血管吻合主要有三部分,包括由跗骨管动脉与跗骨窦动脉形成的吻合、由胫后动脉和腓动脉段各发出跟支形成的距骨后突动脉网、由胫上动脉与远端跗骨窦动脉和三角支连接而成的骨膜动脉网。
距骨骨折
Tech orthop:距骨骨折2014-04-03 22:52 来源：丁香园作者：frozenrain字体大小：大量的研究表明，即使是微小的距骨骨折移位，也将破坏腿与足之间的关系。
距骨骨折必须予以正确处理，这一点已经成为共识。
距骨是由头、颈、体相连并且有后和外侧突的不规则的骨骼。
其上、下面分别于胫腓骨和跟骨形成关节，头与足舟状骨形成关节。
与其它足部关节（如楔骨和跖骨底关节）不同的是，距骨的所有关节对足部的活动至关重要，因此任何创伤引起的距骨形态的破坏均应给予纠正。
距骨颈骨折距骨颈骨折最为常见，并且能引起几乎所有的距骨周围关节解剖关系的破坏。
依据Hawkins 分型，颈部骨折分为：1. I型：所有关节面完整没有移位的骨折，这型骨折在X片上难以发现，CT可以明确诊断。
Hawkins I型。
A，正位片；B，侧位片；C，CT片，白色箭头处骨折线。
2. II型：骨折移位并伴有距下关节的脱位或半脱位的骨折，胫距及距舟关节正常。
Hawkins II型。
A，侧位X片；B，CT三维重建；C，大体复位后的侧位X片；D，一年后的侧位X片。
注意骰状骨也同时骨折，并予复位内固定。
3. III型：颈部移位伴体部脱位的骨折，胫距和距下关节被破坏，但距舟关节仍保持完整。
Hawkins III型。
A，损伤时的侧位X片；B，术中侧位透视；C，术后6个月后的侧位X片；D，术后6个月后的踝穴位X片。
4. IV型：颈部移位伴胫距、距下和距舟关节脱位的骨折。
Hawkins IV型。
A，侧位X片；B，CT侧位像；C，CT正位像。
距骨体部骨折通常发生在颈体交界处，距骨外侧及后侧突也可发生骨折。
另外，足舟骨会撞击或剪切距骨头而发生距骨头骨折，可伴有或不伴有距下关节脱位。
还有一种发生在后足涉及距骨的高能损伤，距骨相对完整，但位置发生变化，类似于HawkinsIII型，距骨周围脱位破坏了距骨所有的关节并使距骨脱出，但可以不伤及距骨骨质。
有时整个距骨可脱出体外。
复杂的距骨粉碎性骨折，3个技巧教你又稳又快搞定
复杂的距骨粉碎性骨折，3个技巧教你又稳又快搞定一名29岁男性患者从楼梯上摔下来，导致左侧距骨孤立性骨折。
这是一种移位的、复杂的粉碎性骨折，影响距骨颈和距骨体。
骨折块在胫距关节处半脱位，但在距下或距舟关节处没有。
患者通过双切口可伸展入路接受了距骨切开复位内固定术（ORIF），18个月后功能结果良好。
'概述'距骨是人类足部第二大跗骨，对足部和脚踝的功能至关重要。
它没有肌肉或肌腱附着物，依靠距骨颈的营养动脉和通过囊和韧带交织的周围血管提供血液供应。
距骨颈和身体的损伤如果没有及时和适当的治疗，往往会导致缺血性坏死和早期骨关节炎。
有研究得出结论：决定发生骨坏死概率的是初始损伤的严重程度而不是骨折固定的延迟。
距骨骨折是仅次于跟骨的第二大最常见的跗骨骨折。
距骨骨折分类有多种：表1。
Hawkins-Canale分类距骨颈骨折。
表2。
Sneppen 分类距骨体骨折。
表3。
2011SOO距骨骨折分类。
病例描述了一种复杂的距骨骨折，该骨折不完全符合最流行的分类系统。
骨折涉及距骨颈的粉碎，并向上延伸到距骨体的前部并半脱位，同时在下方离开距下关节完整的后小面的前方。
'病例分析'一名29岁男性，既往无明显病史，在楼梯滑倒后到我们的急诊科就诊。
由于疼痛，患者左脚无法行走，随后被紧急医疗服务送往医院。
经骨科/足科团队评估，患者右下肢神经血管功能完整，脚趾屈伸肌的肌肉力量因疼痛而受限。
足部和踝部出现大量水肿和瘀斑，活动范围受疼痛限制。
X射线（图1)显示距骨体移位的双平面关节内骨折，延伸到颈部，3D重建CT显示通过距骨颈和前体的多平面骨折，延伸到踝关节（图.2 ,图3 )，远端碎片背外侧移位，从胫距关节半脱位。
距骨颈部显示粉碎。
距下关节和距舟关节完好无损。
在急诊科使用夹板固定，并在门诊进行监测，直到软组织水肿和骨折水疱消退，以便进行内固定。
图1 足部侧位X光片显示移位的距骨骨折。
图2 矢状位CT，显示距骨体骨折，前部骨折块向上移位。
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Indications
适应症：
The anterolateral approach is usually employed in combination with the anteromedial approach to gain access to any displaced talar neck fracture.
前外侧切口通常于前内侧切口联合应用以充分显露距骨颈。
However, for certain fractures such as minimally displaced fractures or very simple neck fractures, it can be used as the sole approach.
然而，当骨折明确如无明显移位骨折或简单距骨颈骨折，也可以单独使用前外侧入路。
Anatomy 解剖
Around the ankle and hindfoot, full-thickness incisions without undermining are imperative. To avoid cutting the branches of the superficial peroneal nerve, most of the incisions must be made in a longitudinal direction.
在踝关节和后足，必须用全厚层皮瓣切口。
为避免切断腓浅神经，切口需要设计纵轴方向。
The superficial peroneal nerve lies in the incision or very near and must be avoided and protected.
腓浅神经多位于手术切口附件，必须注意保护。
Incision 切口
Skin incision 皮肤切口
The incisions here are based on the deep talar anatomy which lies underneath the extensor digitorum brevis.
The incision is based on the fourth metatarsal and lines up with this bone.
切口与其下的解剖相关，伸趾短肌位于下方，与第4跖骨平行。
Deep dissection 深层分离
The muscle of extensor digitorum brevis is bulky but once this muscle is split, one gains access to the lateral talus and subtalar joint.
伸趾短肌体积明显，但是，一旦分离此肌肉，距骨外侧和距下关节就看到距骨前外侧和距下关节了
Exposure of the anterolateral talar neck
显露前外侧距骨颈
Once the extensor digitorum brevis is split longitudinally and retracted, one exposes the lateral aspect of the talar neck。
当伸趾短肌被牵开，距骨颈就显露出来了。
Most talar neck fractures result from a medially directed force. Therefore, the lateral side of the neck comes under tension and the medial side under compression. The fractures on the lateral side are simple, and on the medial side multifragmentary. Exposure from the medial side alone runs the risk of shortening the neck and
malreducing the fracture. To ensure an anatomic reduction, fractures of the neck must be exposed from the lateral and medial side.
多数距骨颈骨折是由于内侧直接暴力引起。
因此，距骨颈外侧面承受张力，而内侧面承受压力。
所有，外侧面骨折多是简单骨折，内侧面骨折多粉碎骨折。
单纯显露内侧面有引起距骨颈短缩，和引起骨折复位不良。
为了达到解剖复位，颈部骨折必须暴露外侧和内侧面。
The arrow on the image indicates a simple fracture of the talar neck.下图的箭头显示距骨颈简单骨折
Debridement of subtalar joint 复位距下关节
Debridement of the subtalar joint is imperative to facilitate an excellent reduction.
距下关节必须得到很好的复位。
Using both anterolateral and anteromedial approaches provides
excellent access to the whole talar neck. The importance of this lies in getting a perfect reduction for definitive fixation.
同时使用前外和前内切口可以提供足够距骨颈的显露，并可以在很好的复位和固定。
Our CT image shows comminution of the inferior talus.
CT显示距下关节粉碎骨折
那是心与心的交汇，是相视的莞尔一笑，是一杯饮了半盏的酒，沉香在喉，甜润在心。
我无所谓成功不成功，但我在乎我自己的成长；我无法掌握别人，但我可以掌握自己。
我唯一能把握的，是我会一直尽力走下去，不为了别人，为了给自己一个交代。
这个世界上有太多的事情是我们无法掌握的，你不知道谁明天会离开，你不知道意外和你等的人谁先到来。
最可怕的是因为怕失去而放弃拥有的权利。
我们都会遇到很多人，会告别很多人，会继续往前走，也许还会爱上那么几个人，弄丢那么几个人。
关键在于，谁愿意为你停下脚步？
对于生命中每一个这样的人，一千一万个感激。
有一些人、一些事是不需要理由的：
比如天空的颜色；
比如连你自己都不知道为什么会喜欢上的那个人；
比如昨天擦肩而过的人变成了你今天的知己。
梦想这东西，最美妙的在于你可以制造它，重温它。
看一本书，听一首歌，去一个地方，梦想就能重新发芽，那个在你体内扎根的与生俱来的梦想。
我们唯一能把握的事情是，成为最好的自己，我们可以不成功，但是我们不能不成长，没有什么比背叛自己更可怕。
你唯一能把握的，是变成最好的自己。
也许你最后也没能牵到那个人的手，但是你付出了就不会有遗憾；
也许最后你也只是默默无闻，但你曾经为了将来努力地奋斗了一把；
也许你最后也没能环游世界，可是你在实现梦想的途中找到了自己。
那是能够为了一个目标默默努力的自己，不抱怨，不浮躁，不害怕孤单，沉默却又努力的自己。
说不定你想要苦苦追寻的梦想，已经握在你手中了。