三级护理查房记录模板
三级查房
浙医二院护理三级查房记录表科室：外一时间（年月日）：2011.8.11主查房人：金炜参加人员及签名：查房内容：一、病史汇报803-1床赵文英，女，54岁。
于2011.8.1因“反复上腹部疼痛1年余，加重10天”入院。
患者一余年前油腻饮食后出现上腹部痛，为持续性锐痛，按之能缓解，伴后背放射性疼痛，10天前无明显诱因下上述症状加重，为求进一步治疗，门诊以“胰尾囊肿”收治入院，患者患病来胃纳差，体重下降约10公斤。
患者有糖尿病3余年，自服“格列齐特”1片/1天，血糖控制可。
20年前有肺结核，后治愈20年前行腹膜炎手术，6年前行子宫肌瘤切除手术。
入院后B超示：慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿。
肝脏，胆囊、脾脏未见明显异常。
X线示：腹部部分肠腔积气。
诊断为：胰尾囊肿，2型糖尿病.于2011.8.9在全麻下行“剖腹探查+胆囊切除+胆总管切开T字管引流术+胰腺囊肿-空肠Y吻合术。
术中冰冻病理报告：（胰尾）纤维组织伴慢性炎性细胞浸润。
二、护理评估：患者术后第二天，神志清，精神偏软，鼻塞吸氧，呼吸平稳，双肺呼吸音略粗，对称，腹部伤口敷料干，包扎妥，2根腹腔引流管引出少量血性液体，T管引出少量胆汁，胃肠减压引出淡绿色液体，无腹部不适，听诊肠鸣音弱0-1次/分，生命体征均正常。
三、病人主诉：口干、腰酸乏力，四、病人健康教育指导病人加强翻身，床上活动室注意保护伤口及各引流管，必要时腹部按摩，以帮助尽早恢复肠蠕动，以防肠粘连发生，患者能理解。
五、分析1、胰腺囊肿的发病原因及病理改变胰腺假性囊肿是外溢的血液和胰液进入胰周组织，或于少见的情况下进入小网膜囊内发生包裹形成的囊肿。
假性囊肿与真性囊肿的差别在于后者发生于胰腺组织，囊肿在胰腺内，囊内层为腺管或腺泡上皮细胞组成；而前者是胰腺周围组织形成囊壁将积液包囊形成的囊肿，囊壁内没有上皮细胞，故名为假性囊肿。
大约75％的假性囊肿病例由急性胰腺炎所致，约20％病例发生在胰腺外伤后，5％病例由胰癌所致。
三级护理查房
B、黑便次数增多,粪质稀薄，颜色转为暗红，伴有肠鸣音亢进;
C、周围循环衰竭的表现经补液、输血俄日未见明显改善,或者虽暂时好转而又恶化，血压波动,中心静脉压不稳定;
Ｄ、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容不断下降，网织红细胞计数持续增高;
E、在补液足量、尿量正常情况下，血尿素氮持续或再次增高；
F、门静脉高压的患者原有脾大,在出血后常暂时缩小,如不见脾恢复肿大也提示出血未止。
（5）原发病观察：肝硬化并发出血的患者，注意观察有无并发感染、腹水、黄疸的加重、肝性脑病等情况发生。并遵医嘱及时清除肠道内积血,以减少氨的产生和吸收。
5、对症护理:呕血时头偏向一侧,防止误吸；迅速建立静脉通道,及时补充血容量，并做好输血准备;随时做好口腔护理。行胃管冲洗时，观察有无新的出血。
（2）入院诊断
中医诊断：血症
西医诊断:消化道溃疡出血期
（3）治疗方案
1、西医治疗：禁食、抑酸、补液等对症
2、中医治疗：凉血止血,收敛生肌
（四)护理诊断
1、体液不足与消化道出血相关。
２、活动无耐力Байду номын сангаас能与周围失血性衰竭相关。
３、皮肤完整性受损与长期卧床有关。
4、营养失调低于机体需要量 与长期禁食
（五)护理目标
三级护理查房
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ﻩ
3月三级护理查房
一、时间:2０15年3月20日16:00
二、地点:急诊科
三、主持人:章莉护士长
四、参加人员：
副主任护师：陶 琼
病历三级医师查房顺序及病程记录范文
病历三级医师查房顺序及病程记录范文1.今天是XX年XX月XX日，我是XX医院的三级医师，今天我来给各位患者查房了。
Today is XX, I am a level three physician at XX hospital, and I am here to do ward rounds for all patients.2.首先我要对所有患者进行全面的身体检查，了解他们的病情和治疗情况。
Firstly, I will conduct a comprehensive physical examination for all patients to understand their conditions and treatment progress.3.张先生，您好，我是负责您治疗的医生，您最近的症状有没有好转？Mr. Zhang, hello, I am the doctor in charge of your treatment, have your symptoms improved recently?4.李小姐，您好，您的体温和血压情况如何？Miss Li, hello, how is your body temperature and blood pressure?5.我对患者的病情进行了详细的记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
I have made detailed records of the patients' conditions, including body temperature, pulse, respiration, blood pressure and other vital signs.6.朱大夫，您好，我来汇报一下您的病历和治疗方案。
Dr. Zhu, hello, I am here to report on your medical records and treatment plan.7.我对每个患者的病情进行了详细的评估，制定了相应的治疗方案。
三级护理查房【范本模板】
3月三级护理查房一、时间：2015年3月20日16:00二、地点：急诊科三、主持人：章莉护士长四、参加人员：副主任护师:陶琼主管护师：万艳芳护师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍护士：吴丹、王群、岳澜、罗芮、张颖、张露露、梅豆、靳艳五、查房内容：消化道溃疡出血期的护理章莉护士长：今天是中医护理查房,查房内容为：消化道溃疡出血期的护理，通过查房提高大家对消化道溃疡认识的同时,对本病的护理有一个整体的了解。
(一）简要病史：患者林杰，男，85岁，因“呕血，黑便1天”于2015年3月2日 10:00入院。
患者入院前一晚无明显诱因出现呕吐暗红色胃内容物1次，伴鲜红色血块,非喷射性，量约500ml，伴头晕、乏力，无心悸、反酸、嗳气,无腹胀、腹痛、排黑便2次，呈糊状，每次量约100ml。
患者于入院当天7am再次出现呕吐鲜红色胃内容物2次，非喷射性，量约1000ml，伴头晕、黑朦、乏力、胸闷、心悸，无神志不清、晕厥、抽搐,无腹胀、腹痛、腹泻、黑便。
于我院急诊查血常规：WBC 8.61*10^9/L，Hb 110g/L,PLT 103*10^9/L，拟“上消化道出血"收入院。
起病以来,患者面色萎黄,无畏寒、寒战、发热、无厌油、身目黄染，无尿频、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃纳和睡眠欠佳,近期没有明显消瘦。
否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史,否认“肝炎、结核”等传染病病史;否认药物食物过敏史；否认外伤史和手术史.无输血史。
患者不嗜烟，饮白酒40余年，每天约100ml。
测T36.3C，P62次/分，R18次/分，BP144/64mmHg专科体查结果：神清，面色萎黄,营养稍差，皮肤未见黄染、皮下出血点和瘀斑，未见蜘蛛痣，肝掌（+）,全身浅表淋巴结未扪及肿大。
腹平软，腹部无压痛,无反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾未及，胆囊未及。
Murphy征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛；双肾区无叩击痛，叩诊肝脾浊音界存在、肝区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。
三级护理查房指导中医内容记录单范文
三级护理查房指导中医内容记录单范文哎呀，这可是个不小的活儿啊！不过，既然咱们是来查房的，那就不能马虎了。
先来简单介绍一下吧，三级护理查房是指在病人住院期间，护士长或主管护士对病人进行的一种定期检查。
这个过程可不是随便看看就好的，得认真负责哦！那么，今天我们要查的是中医方面的内容。
话说中医可是中国的传统医学，有着悠久的历史和丰富的理论体系。
它讲究的是“治未病”，也就是说，要在病人还没生病的时候就采取措施预防疾病的发生。
这跟我们现在提倡的健康生活方式可是异曲同工啊！我们来看看这位病人的舌苔情况。
舌苔是中医观察病情的一个重要指标之一。
通过观察舌苔的颜色、厚度、湿润度等来判断病人的身体状况。
这位病人的舌苔比较厚重，颜色也比较暗淡，说明他可能有些虚寒的症状。
这时候，我们可以给他开一些温补的中药方子，帮助他调理身体。
接下来，我们再来看看这位病人的脉象。
脉象是中医诊断疾病的重要手段之一。
通过触摸病人的脉搏来判断他的脏腑功能是否正常。
这位病人的脉象比较虚弱，说明他的气血不足。
这时候，我们可以给他开一些补气养血的中药方子，帮助他恢复身体健康。
我们再来看看这位病人的饮食情况。
饮食是中医治疗疾病的一个重要方面。
通过合理的饮食搭配来调节病人的身体机能。
这位病人的饮食比较清淡，缺乏营养。
这时候，我们可以给他开一些具有滋补作用的中药方子，并告诉他一些饮食上的注意事项，比如多吃一些粗粮、蔬菜水果等等。
好了，今天的查房就到这里啦！希望大家能够认真听取我们的建议，并且按时按量地服药。
如果有什么问题或者不适症状，一定要及时告诉我们哦！我们会尽力帮助你们恢复健康的！。
三级护士查房记录范文
三级护士查房记录范文一、查房时间。
[具体日期]，上午[X]点。
二、查房人员。
1. 三级护士：张护士长。
2. 二级护士：李护士。
3. 一级护士：小王护士。
三、查房患者。
15床，李大爷，65岁，因肺炎入院治疗。
四、查房内容。
# （一）床边查看。
我们一行人来到李大爷的病床前，张护士长就像个亲切的大家长一样，脸上带着和蔼的笑容。
张护士长（一边轻轻拉起李大爷的手，一边说）：“李大爷，今天感觉咋样啊？”李大爷（声音有点虚弱）：“还是有点喘，咳嗽也没好利索。
”张护士长（仔细地看了看床头的病历卡，又看了看输液瓶）：“大爷，您别着急。
您看啊，这药正输着呢，它在一点点地跟您身体里的病菌打仗呢。
”这时候，李护士凑上前去，检查了一下李大爷的吸氧装置，说道：“大爷，这氧气管戴着还舒服不？要是有啥不舒服的，您可得跟我们说啊。
”李大爷（点了点头）：“嗯，还行，就是有时候感觉鼻子有点干。
”小王护士在旁边认真地记录着，就像个勤奋的小秘书。
# （二）病情讨论。
从床边离开后，我们围在护士站开始讨论李大爷的病情。
张护士长（表情严肃起来）：“李大爷的肺炎啊，这都好几天了，虽然症状有改善，但是这咳嗽和喘息还得重视。
小李，你说说这几天李大爷的体温情况。
”李护士（翻了翻手里的记录单）：“护士长，李大爷的体温这两天倒是降下来了，基本维持在37.5℃左右，不像刚入院的时候一直高烧。
”张护士长（点了点头）：“嗯，这是个好现象。
但是咱们不能放松警惕，这体温还没完全恢复正常呢。
小王，你今天早上给大爷做护理的时候，他的痰液啥样的？”小王护士（想了想）：“护士长，痰液还是有点浓稠，黄色的，不过量比昨天好像少了一点。
”张护士长（双手交叉在胸前）：“这痰液浓稠可不行，说明炎症还没完全消下去呢。
咱们得想办法帮大爷把痰液稀释了，这样他呼吸能顺畅些，也能好得快。
小李，你一会儿去看看能不能调整一下雾化的用药，让痰液稀释效果更好一点。
”张护士长（又看向小王护士）：“小王啊，大爷鼻子干，你一会儿给他拿个湿棉签，让他时不时润润鼻子，这小细节可不能马虎，病人的舒适度也很重要。
三级查房病历模板范文
三级查房病历模板范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
住院号：[具体住院号]二、入院情况。
# （一）现病史。
患者那是在[入院日期]前就开始有点“状况百出”啦。
一开始吧，就感觉[主要症状1]，就像是有个小虫子在身体里捣乱似的。
这还不算完，过了几天，又出现了[主要症状2]，可把他折腾得够呛。
他自己呢，一开始也没太当回事儿，以为就是累着了或者吃坏东西了。
可是啊，这症状不但没减轻，还越来越严重，就像那小火苗变成了大火球一样，没办法，这才来到咱们医院。
# （二）既往史。
患者以前身体也不是铁打的呀。
他有个[慢性病名称]的老毛病，已经有[X]年了。
就像个小尾巴一样，时不时地给他找点麻烦。
而且呢，还对[过敏物质]过敏，那可真是要小心再小心，就像躲着炸弹一样。
# （三）体格检查。
刚入院的时候，医生给患者做了个体格检查。
一瞧，这患者的脸色有点不太好，有点像那没熟透的苹果，有点苍白。
体温呢，量了一下，[具体体温数值]，有点发烧，就像身体里有个小火炉在悄悄燃烧。
心跳也比平常快了些，每分钟[心跳数值]下，就像在敲小鼓，“咚咚咚”的。
再看看肚子，按一按这里那里的，有些地方还会觉得有点疼，患者就像个小虾米一样，身体忍不住缩一缩。
三、初步诊断。
根据患者的症状、既往史和体格检查，初步诊断为[初步诊断疾病名称1]、[初步诊断疾病名称2]。
这就好比在一堆乱麻里找到了几个线头，虽然还不是特别清楚全貌，但也算是有了个方向。
四、主治医师查房（入院第[X]天）# （一）查房情况。
主治医师那可是风风火火地就来了。
先仔细看了看患者的病历，就像在审查一份重要文件一样。
然后呢，又到患者床前，满脸笑容地跟患者打了个招呼，就开始询问患者的情况。
“感觉咋样啊，今天有没有好点啊？”患者就把自己的感受一股脑儿地说了出来，什么还是觉得[症状相关的不适]啦，晚上睡觉也不太安稳啦之类的。
# （二）病情分析。
主治医师听了之后，皱了皱眉头，开始分析病情。
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1. 患者基本信息。
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三级护理查房记录模板
护理查房记录模板
日期：__________
时间：__________
病房号：__________
床号：__________
患者姓名：__________
年龄：__________
性别：__________
入院日期：__________
一、生命体征：
体温：______℃
脉搏：______次/分钟
呼吸：______次/分钟
血压：______/______mmHg
其他：
_____________________________________________________
二、意识状态：
清醒、嗜睡、昏迷、其他：______________________________
三、皮肤情况：
1. 皮肤颜色：正常/苍白/发绀/黄染/其他：
________________________
2. 是否有压疮：有/无，部位：_____________________________
3. 是否有疱疹：有/无，部位：_____________________________
4. 是否有皮肤破损：有/无，部位：
_____________________________
四、呼吸系统：
1. 咳嗽：有/无，性质：_______________________________
2. 咳痰：有/无，性状：_______________________________
3. 呼吸音：清晰/减弱/湿性啰音/哮鸣音/其他：
__________________
4. 气管插管/气管切开：有/无，情况：
________________________
五、循环系统：
1. 心率：______次/分钟
2. 心律：齐/不齐/绝对不齐/短阵性心律失常/其他：
____________________
3. 心音：正常/异常，情况：_______________________________
4. 静脉输液：有/无，药物/液体种类：
____________________________
六、消化系统：
1. 饮食摄入情况：正常/减少/限制，原因：
________________________
2. 嗳气/呕吐：有/无，性质：_______________________________
3. 排便情况：正常/便秘/腹泻/其他：
__________________________
七、泌尿系统：
1. 排尿情况：正常/尿潴留/尿失禁/其他：
________________________
2. 尿量：______毫升
3. 尿液性状：清亮/浑浊/血尿/其他：
__________________________
八、神经系统：
1. 瞳孔大小：正常/散大/散小/大小不等/其他：
____________________
2. 瞳孔反应：正常/迟钝/消失/其他：
___________________________
3. 肢体活动：正常/乏力/无力/截瘫/其他：
________________________
4. 感觉：正常/减退/消失/其他：
_____________________________
九、其他特殊情况：
__________________________________________________________ 护士签名：__________
医生签名：__________。