医疗文件管理制度
医疗证明文件管理制度
医疗证明文件管理制度医疗证明文件管理制度是一种组织协调医疗证明文件工作的管理制度，旨在规范医疗证明文件的收集、整理、存档和使用等各个环节，提高医疗证明文件的管理效率和服务质量。
下面是一个关于医疗证明文件管理制度的详细介绍。
一、制度目的二、制度适用范围该制度适用于医疗机构内所有涉及医疗证明文件的部门和人员，包括医院、诊所、卫生院等各级医疗机构。
三、制度内容1.医疗证明文件的确定医疗机构应确定医疗证明文件的种类和格式，并按照国家和地方有关规定执行。
同时，医疗机构应制定文件编号和文件用途的规定，以便于管理和使用。
2.医疗证明文件的收集医疗机构应制定相关流程，确保医疗证明文件的全面收集。
对于需要提供医疗证明文件的患者，医疗机构应在接诊时详细了解其需求，并根据需要收集相应的医疗证明文件。
3.医疗证明文件的整理和归档医疗机构应设立专门的文件整理和归档部门，负责医疗证明文件的整理和归档工作。
医疗证明文件应按照一定的分类标准进行整理和归档，确保文件的易查、易用。
4.医疗证明文件的保密医疗机构应加强对医疗证明文件的保密工作，禁止未经授权的人员查阅和使用医疗证明文件。
医疗机构应建立健全的文件保密制度，明确保密责任和惩戒措施。
5.医疗证明文件的使用医疗机构应遵循有关法律法规和伦理准则，严格控制医疗证明文件的使用范围和方式。
医疗机构可以根据患者的需要提供医疗证明文件，并记录使用的详细情况，以便追踪和监督使用情况。
6.医疗证明文件的销毁医疗机构应按照国家和地方有关规定制定医疗证明文件的销毁办法，确保医疗证明文件的安全销毁。
销毁过程应记录详细信息，包括销毁时间、方式和责任人等。
四、制度执行1.相关人员的职责医疗机构应明确文件管理部门、归档人员、保密人员等的职责，并建立相应的激励和考评机制，以确保制度的有效执行。
2.监督与检查医疗机构应定期进行制度执行情况的监督与检查，发现问题及时纠正，并加强制度宣传培训，提高相关人员的管理水平和认识。
医院医疗文件管理制度
医院医疗文件管理制度一、文件管理概述医院作为一个大型医疗机构，具备大量的医疗文件。
为了保证医院的日常运转，保护患者的隐私，以及提供正确的医疗服务，建立一个有效的医疗文件管理制度至关重要。
本文将介绍医院医疗文件管理制度的相关内容。
二、文件的定义与分类1. 文件的定义在医院内，文件指患者的病历、治疗方案、检查结果、药物清单等与医疗行为相关的纸质或电子材料。
2. 文件的分类根据文件的不同特点和用途，可以将医疗文件分为以下几类：（1）患者基本信息文件：包括患者的个人信息、病历号、联系方式等；（2）医疗过程文件：包括病历、检查报告、检验结果、手术记录等；（3）质量管理文件：包括医疗质量监控报告、意外事件报告等；（4）行政管理文件：包括工作计划、制度文件、管理报告等。
三、文件管理的原则与要求1. 真实性和完整性所有医疗文件均应真实记录，不能隐瞒或篡改患者的医疗信息。
同时，医疗文件必须完整，包含患者的基本信息、病情、诊断、治疗方案、治疗过程、疗效评估和预后等。
2. 保密性医疗文件属于患者的隐私信息，医院必须确保对患者的医疗文件进行保密，严禁未经授权的人员查阅或披露相关文件。
3. 可追溯性医院应建立完善的文件管理体系，确保病历和医疗文件的查找、归档、检索等工作可以追溯到具体的操作人员和时间。
四、文件管理流程为了规范医院的文件管理，确保文件的安全性和可用性，医院应该建立以下文件管理流程：1. 文档起草医院内部的文件应经过相关部门负责人编写和审批，确保内容的准确性和规范性。
2. 文档传输和归档医疗文件应根据分类进行标记，并送交指定的部门进行归档。
同时，医院应建立相应的电子归档系统，确保文件的安全存储和便捷查找。
3. 文档检索医院应建立完善的文档检索机制，确保医生和其他工作人员能够方便地查找和获取相关文件，满足临床和管理需求。
4. 文档的保存和销毁医院应制定文件保管期限，并按照规定的时间对医疗文件进行备份和存储。
对于过期的文件，医院应制定销毁计划，确保文档的安全销毁和废弃。
医疗文书规范管理制度
医疗文书规范管理制度第一章总则第一条为提高医疗文书质量，规范医疗记录管理，保障医疗安全和医患双方的合法权益，订立本规范管理制度。
第二条医疗文书是医务人员记录诊疗过程和医疗结果、反映医疗活动质量的法律文件，必需规范、准确、完整，并符合相关法律和规定的要求。
第三条本制度适用于本医院的全部医务人员，在医疗过程中的文书记录和管理工作。
第二章文书记录原则第四条医疗文书的记录应当遵从真实、准确、完整及时的原则。
第五条医疗文书应当记录患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、身份证号码等。
第六条医疗文书应当依照时间次序记录医疗活动的发生、变动情况，不得随便窜改、删除和增补。
第七条医疗文书应当体现医务人员的专业素养和责任意识，确保文书记录的规范性和可读性。
第八条医疗文书的书写必需使用规范的医学术语和专业缩写，不得使用与医学术语相混淆的普通词汇。
第三章文书管理要求第九条医疗文书的管理应当建立健全文书管理制度，明确责任和流程，而且进行定期检查和评估。
第十条每个科室应当设立特地的文书管理科室，负责管理和监督本科室的文书记录工作。
第十一条文书管理科室应当订立认真的文书管理工作流程，包含文书的登记、存档、借阅、销毁等。
第十二条文书管理科室应当定期对医务人员进行文书管理培训，提高医务人员的文书管理意识和技能。
第十三条医疗文书的存档必需依照规定的周期和程序进行，确保文书的安全性和可检索性。
第十四条医务人员对于医疗文书的修改、增补和注销必需符合相关规定，并及时向文书管理科室报告。
第十五条医务人员在离职或调离岗位前，必需如实交接所负责的文书工作，并进行交接登记。
第十六条医务人员违反文书管理制度的，将受到相应的纪律处分并承当相应的法律责任。
第四章法律责任第十七条医务人员在文书记录中有意或者重点过失造成损害患者利益的，将承当相应的法律责任。
第十八条医务人员有串同、伪造或窜改医疗记录的行为，将受到行政和刑事惩罚，并承当相应的民事赔偿责任。
三甲医院医疗证明文件管理制度
三甲医院医疗证明文件管理制度一、医疗证明文件包括疾病证明、病假证明、死亡证明和转院证明等。
二、开具医疗证明文件的具体要求：1、人员要求：本院注册的执业医师。
2、医师必须亲自诊查患者并获得诊断依据后方可出具医疗证明。
不得单凭患者简单主诉或因人情关系，利用职权开具医疗证明；不得伪造医疗证明；不得出具超出自己执业范围或者与执业类别不相符的医疗证明。
三、疾病证明及病假证明1、本院疾病证明书包括只有疾病证明书一种，住院疾病和门诊疾病均可使用。
2、住院患者应用“疾病证明书”，由主管医师在患者出院时出具并签字后随出院证一同送出入院处，由出入院处盖章后生效；门(急)诊患者由接诊医生出具疾病证明书并签字后由医务科盖章后生效。
开具疾病证明书的医师应对所作出的诊断负责。
3、病假证明填写于疾病证明书中，应按所诊断疾病的性质来确定假期时间的长短：（1）普通疾病一般每次≤半个月，半个月以上的病假证明需由专科副/正主任医师或科主任开具；（2）严重、慢性疾病1个月以内，需由副主任医师及以上级别医师方能开具；（3）严重影响日常生活或生活不能自理的疾病，如大手术、晚期癌症、严重脑外伤、伴并发症的脑血管病等可酌情延长至2～3个月；需有专科科主任或科副主任审核签字（产假和伤情鉴定专家组鉴定的休假期限除外）；（4）急诊患者或不能明确诊断者1-3天；4、劳动能力鉴定等鉴定书中需要医疗机构填写诊疗意见的，需由相关专科副主任及以上医师出具并签名，医务科审核后盖章生效。
5、疾病证明书盖章管理（1）“住院患者疾病证明书”由出入院处于出院结帐手续办结后盖章并交患者或家属；（2）急诊患者的疾病证明书由急诊科盖章；门诊患者的疾病证明书由门诊部盖章。
盖章人员需对疾病证明书的内容与病历记录内容进行核实。
四、死亡证明：患者死亡后由患者的经治医生负责填写《居民死亡医学证明书》，各项内容必须如实按要求填写完整，盖科室公章。
《居民死亡医学证明书》共四联，第一联贴病历中，第二联送预防保健科上报，第三、第四联交家属办理注销户口及殡葬火化。
病房医疗文件管理制度范本
病房医疗文件管理制度范本一、总则为了加强病房医疗文件的管理，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。
二、医疗文件的分类与要求1. 医疗文件分为病历、医嘱、检查报告、治疗记录、护理记录等。
2. 医疗文件应当真实、完整、准确、清晰，不得伪造、篡改、销毁。
3. 医疗文件应当使用规范的医疗术语，字迹清楚，不得使用模糊、难以辨认的字迹。
4. 医疗文件应当及时填写，不得提前或者延后。
三、医疗文件的保管与使用1. 医疗文件应当由专人负责保管，确保文件的安全、完整和有序。
2. 医疗文件应当按照规定的期限保存，保存期限不少于3年。
3. 医疗文件的使用应当按照规定进行，不得泄露患者隐私。
4. 医疗文件应当定期进行审查，确保医疗文件的准确性和完整性。
四、医疗文件的归档与销毁1. 医疗文件归档应当按照规定进行，确保文件的完整性和连续性。
2. 医疗文件销毁应当经过医疗机构负责人批准，并应当有专人监销，确保文件被彻底销毁。
五、医疗文件的补办与更正1. 医疗文件遗失或者损毁的，应当按照规定进行补办，确保医疗文件的完整性。
2. 医疗文件记载错误的，应当及时更正，并在更正处加盖公章或者签名。
六、违反本制度的处理1. 违反本制度，造成医疗文件不真实、不完整、不准确的，由医疗机构依法给予处分。
2. 违反本制度，泄露患者隐私的，由医疗机构依法给予处分，并承担相应的法律责任。
3. 违反本制度，造成医疗文件遗失或者损毁的，由医疗机构依法给予处分。
七、附则本制度自发布之日起施行。
原有医疗文件管理制度与本制度不一致的，以本制度为准。
本制度的解释权归医疗机构。
以上就是病房医疗文件管理制度范本，希望对您有所帮助。
第二医院医疗文件管理制度
第二医院医疗文件管理制度一、前言为加强第二医院医疗文件管理，确保病历资料的完整性、真实性和可追溯性，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循“一人一档、分类存放、便于查阅”的原则，确保病历的安全、保密和完整。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应存放于专门的病历柜中，电子病历应存储在指定的服务器上。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。
保存期满后，经审批可进行销毁。
4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得涂改、撕毁、损坏或遗失。
（2）病历应按照患者就诊时间顺序进行排列，便于查阅。
（3）病历柜应配备锁具，钥匙由专人保管，确保病历安全。
（4）电子病历应定期进行备份，防止数据丢失。
5. 病历保存环境：病历存放区域应保持干燥、通风、避光、防虫、防潮、防高温，确保病历质量。
6. 病历保存监督：医务部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存工作落到实处。
7. 病历保存人员：指定专人负责病历的保存、归档、查阅等工作，确保病历管理规范、高效。
三、病历书写1. 病历书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用铅笔、圆珠笔。
（2）病历内容应真实、准确、完整、及时，不得有遗漏、虚构、篡改等情况。
（3）病历书写应遵循医学专业知识和术语，避免使用非专业词汇。
（4）病历书写应体现医疗活动的连续性、动态性，记录患者病情变化、诊疗过程及治疗效果。
2. 病历书写要求：（1）门急诊病历应包括就诊记录、检查检验结果、诊断、治疗及转归等内容。
（2）住院病历应包括住院志、病程记录、手术记录、护理记录、检查检验结果、医嘱、出院记录等。
（3）病历书写应按照时间顺序进行，确保记录的连续性和完整性。
四、病历归档管理1. 病历归档原则：（1）遵循“一人一档、分类归档、便于查阅”的原则。
护理文件书写与医疗文件管理制度
护理文件书写与医疗文件管理制度
（一）护理文件严格按照中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发《病历书写基本规范》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》等规定执行。
（二）护理文件的书写必须由具备独立执业资格的护士完成，护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
（三）护理部及科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
（四）体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、患者护理记录单归入病历保存。
（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时由办公室护士或值班护士负责管理。
各班人员均须按照管理要求严格执行。
（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。
白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。
（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改和伪造，保持完整真实。
（八）患者及家属不能私自翻阅病历及携带病历出科室。
外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
（九）患者出院或死亡后，按规定排列整理好病历交病案室保管，办公室护士做好审查和登记，护士长审核后在病历封面签名。
（十）患者及家属要求复印病历资料，需经医务科批准，按规定程序办理。
（十一）患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。
医院文件管理制度范文模板
医院文件管理制度第一章总则第一条为了加强医院文件管理，确保文件的安全、完整和及时提供，根据《中华人民共和国档案法》和《医疗机构管理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院各科室、部门及工作人员在日常工作中产生的文件管理。
第三条医院文件管理应遵循统一领导、分级负责、分类管理、及时归档、安全保密的原则。
第四条医院设立档案管理部门，负责对全院文件进行统一管理。
档案管理部门应配备具有专业知识的工作人员，负责文件的收集、整理、归档、保管、利用和销毁等工作。
第二章文件收集与整理第五条医院各科室、部门应在日常工作中注意收集与工作相关的文件，包括纸质文件、电子文件和其他介质文件。
第六条文件收集应遵循完整性、真实性和有效性的原则，确保文件内容的准确性、完整性和可追溯性。
第七条文件整理应按照档案管理部门的要求，对文件进行分类、编号、装订等处理，以便于归档和检索。
第八条电子文件应采用专业的电子档案管理系统进行存储和管理，确保文件的安全、完整和可追溯性。
第三章文件归档与保管第九条医院各科室、部门应在文件形成后，按照档案管理部门的要求及时归档。
第十条归档文件应按照档案管理部门的规定进行封装、标识，确保文件的安全和可追溯性。
第十一条档案管理部门应建立健全文件保管制度，确保文件的安全、完整和可用。
第十二条档案管理部门应对归档文件进行定期检查，发现问题及时处理，确保文件的完整性和安全性。
第四章文件利用与销毁第十三条档案管理部门应建立健全文件利用制度，为医院各项工作提供及时、准确的文件资料。
第十四条文件利用应遵循保密、合法的原则，严格按照档案管理部门的规定进行。
第十五条医院工作人员在利用文件时，应遵守相关法律法规，不得泄露国家秘密、商业秘密和个人隐私。
第十六条文件销毁应按照档案管理部门的规定进行，确保文件内容无法恢复。
第五章罚则第十七条违反本制度的，由档案管理部门提出整改要求，责任单位或个人应及时整改。
第十八条违反本制度，造成严重后果的，由医院依法依规对责任单位或个人进行处理。
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一、由病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室(值班)护士负责管理，各班均需按管理要求执行.
二、住院期间的医疗文件要求存放有序,病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁，涂改或者丢失，病历用后必须归还原处。
三、病人不得擅自携带病历出科室,外出会诊或者转院时应携带病历摘要。
四、病人出院或者死亡后,病历次序按规定罗列，一周内送病案室保管。
五、病房交接班记录,必须按要求书写,并妥善保管一年, 以备查阅。
六、病房医嘱本的保存期限为一年。
七、护士长必须定期检查体温单，护理记录单等书写质量。
建立良好的门诊环境,配备高素质的精良队伍，装备优良的医疗技术设备，落实严格的门诊管理制度是门诊工作高质量、高水平、高效率的重要条件。
其中管理是决定要素，制度又是实现有效管理的重要保证，因此必须高度重视门诊管理制度的建立和落实，以此强化门诊的岗位责任制。
门诊工作的管理制度主要有以下方面：
门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。
为了有利于医疗科研、观察病情,凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或者专病的门诊病历保管制度。
门诊病历要求用钢笔书写,力求通顺、完整、简炼、准确,字迹清晰、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。
门诊病历普通项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或者家庭地址等内容在挂号时就应填
写清晰.医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要
的阴性体征、诊断或者印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上.每次诊察都要填写日期，病情急重者还要填写时间。
若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或者转诊者也要
填写住院原因或者转诊摘要。
为了方便病人就医，简化就诊手续，便于门诊医师继续或者连续观察病情,可采用签发预约券法，注明下次复诊时间。
凡门诊医师
因故不能到位时应指定专人接替。
出院病人需随访观察者由专科门
诊医师或者病区医师预约门诊。
上述预约门诊是一种计划医疗制度，是医院行为的预约制度。
此外，病人为了合理安排时间,不管是否
初复诊也可到医院或者电话联系指定专科医师或者提出专科医师资
格要求的事先确定门诊时间的预约制度。
现在在欧美国家的门诊病
人中已有三分之二摆布属预约门诊。
随着医院改革的深化和人们观
念的转变，医院要高度重视预约诊疗制度的建立和健全。
门诊部要抓好开诊前的一切准备工作 ,包括医护人员准时到岗 , 护理人员提前作好各种物质准备 (有的科室还要准备好消毒器械设备) ,各种单据的规范存放,诊室的清洁卫生工作等,保证按时开诊。
国外医院普遍重视检诊工作,并设有中心预诊处，由助理医师或者经验丰富的老护士负责此项工作.我国也应高度重视这样工作，
对初诊病人进行预诊分诊，较准确地进入相应专科避免挂错号要转
科转诊的麻烦和矛盾；可及时发现危重病人作出相应处理；可及时
发现传染病人,实行早期消毒隔离。
为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检和必要的辅助检查所见、初步诊断和会诊目的要求等。
对此类会诊病人同样实行首诊负责制，
必要时可陪同病人前往，或者邀请会诊医师来科会诊.接受会诊的科
原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细
记载在病历上,转回原科.若诊治结果认为确是本科专业范围,也可
不转回原科，负责处理到底.凡院内难以解决需转往院外治疗者,门
诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。
若属病情较重者应事
先与转往医院联系妥当,防止意外事件发生。
凡门诊 2 次得不到确诊的病人应提请上级医师诊治,3 次以上得
不到确诊者要提请本科主任或者副主任医师会诊,以求提高三次门诊
确诊率。
每月应安排 1~2 次门诊疑难病例讨论制度。
门诊病人流量大、病情杂，在诊疗和候诊过程中很易相互接触，
因此凡发现传染病人必须即将作出处理,就地隔离消毒并根据病情转
送传染病房或者隔离病室，或者转送传染病医院。
在传染病流行期间
要设立暂时检疫岗，对可疑者进行重点处理。
门诊应专设肠道传染
病人的专用厕所。
此外还要注意对门诊诊室、治疗室等空气、地面、墙壁、座椅、推车、轮椅、担架等的定期消毒处理.确诊或者疑诊
为法定传染病时必须及时填写传染病报告卡，防止漏报、错报。
同
时要按卫生行政部门规定,做好性病、职业病、肿瘤等疾病的登记报告。
严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清晰，
剂量准确无误。
要用钢笔或者圆珠笔(麻醉药品、毒药、精神药物、
放射性药物必须用钢笔)书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在
涂改处签字；急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或者专用急
诊处方；处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、日，单位或者住址等;处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方；处方药品数量一律用阿拉伯字码书写、药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位(iu)，片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；药名、
剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或者英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写
应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准；处方剂量普通以
3 日量为宜， 7 日量为限,对某些慢性病或者特殊情况可酌情延长；麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或者简写，其用量必须按有关
规定使用，即麻醉药品每张处方,注射剂不得超过 2 日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过 3 日常用量,连续使用不得超过 7 天；第一类精神药物处方每次不得超过 3 日常用量，第二类精神药物处
方每次不超过7 日常用量。
门诊处方普通为保存一年。
要严格防止滥用药物，提倡合理用药。
药房配药发药后，配方人、检查发药人都
应签名。
门诊收费处要建立严格的岗位责任制和交接班制。
收费员必须细
心负责，态度温和热情,准确掌握各种收费标准，收取病人现款要实
行唱收唱付，当面点清，开出收据,留有存根复核备查，对公费、劳
保记帐要严格按照国家有关规定,防止错收、多收、少收和漏收。
要认真做好门诊各科工作日志的登记、采集、整理、核对和分析工作，保存原始登记报表,保证内容准确性。
定期分析门诊各科就诊
情况，分析门诊病人就诊规律，提出有效措施和建议。
门诊登记范围应包括各科每日工作量、新病例登记、初复诊比例、疾病分类、转诊转院或者入院人数,做到日报表、月报表按时上报。